PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染

1、PICCPICC導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染四川大學(xué)華西第二醫(yī)院四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童血液腫瘤科兒童血液腫瘤科 主要內(nèi)容主要內(nèi)容據(jù)統(tǒng)計(jì)：據(jù)統(tǒng)計(jì)： 幾乎幾乎90%90%以上的住院病人以上的住院病人會(huì)接受不同會(huì)接受不同形式的輸液治療形式的輸液治療 腫瘤病人、早產(chǎn)兒等在輸液治療時(shí)常腫瘤病人、早產(chǎn)兒等在輸液治療時(shí)常規(guī)選擇規(guī)選擇PICCPICC什么是什么是PICCPICC？由外周靜脈（貴要由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插、頭靜脈）穿刺插管，尖端定位于上管，尖端定位于上腔靜脈中下腔靜脈中下1/31/3的導(dǎo)的導(dǎo)管管 PiccPicc的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥piccpicc胃腸外胃腸

2、外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)刺激性刺激性藥物藥物缺乏外缺乏外周靜脈周靜脈通路通路長(zhǎng)期靜長(zhǎng)期靜脈輸液脈輸液化療化療早產(chǎn)早產(chǎn) 兒兒家庭病家庭病床病人床病人留置留置PICCPICC希望達(dá)到的目的希望達(dá)到的目的保護(hù)患者血管，保證輸液治療保護(hù)患者血管，保證輸液治療長(zhǎng)期安全留置，不發(fā)生并發(fā)癥長(zhǎng)期安全留置，不發(fā)生并發(fā)癥留置留置PICCPICC后我們擔(dān)心什么？后我們擔(dān)心什么？ PICCPICC導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管斷裂 靜脈炎靜脈炎 血栓血栓 在在PICCPICC置管期間，在置管的局部發(fā)置管期間，在置管的局部發(fā)生的感染、全身感染，潛在感染，以生的感染、全身感染，潛在感染，以及有臨床癥狀的感染都屬于及有

3、臨床癥狀的感染都屬于PICCPICC導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)感染。相關(guān)感染。一、一、PICCPICC導(dǎo)管相關(guān)性感染定義導(dǎo)管相關(guān)性感染定義PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染PICCPICC置管后局部感染（穿刺部位感染）置管后局部感染（穿刺部位感染）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（1 1）靜脈炎）靜脈炎( (因免疫反應(yīng)能力尚不完善因免疫反應(yīng)能力尚不完善, ,靜脈炎發(fā)生在靜脈炎發(fā)生在 新生兒和嬰兒并不常見(jiàn)新生兒和嬰兒并不常見(jiàn)) )（2 2）導(dǎo)管細(xì)菌定植）導(dǎo)管細(xì)菌定植（3 3）導(dǎo)管相關(guān)血流感染）導(dǎo)管相關(guān)血流感染 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義靜脈炎：靜脈炎：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或

4、紅斑、發(fā)熱、疼痛或觸痛導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑、發(fā)熱、疼痛或觸痛導(dǎo)管細(xì)菌定植：導(dǎo)管細(xì)菌定植：導(dǎo)管頭端、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮坏亩炕驅(qū)Ч茴^端、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮坏亩炕?半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，有微生物顯著生長(zhǎng)。半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，有微生物顯著生長(zhǎng)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染：置血管內(nèi)裝置患者的菌血癥或真菌血癥導(dǎo)管相關(guān)血流感染：置血管內(nèi)裝置患者的菌血癥或真菌血癥 ，至少外周血標(biāo)本有，至少外周血標(biāo)本有1次陽(yáng)性結(jié)果，有感次陽(yáng)性結(jié)果，有感 染的臨床表現(xiàn)及無(wú)明顯的其他感染源，還染的臨床表現(xiàn)及無(wú)明顯的其他感染源，還 必須包括必須包括1次半定量或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性次半定量或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性 ，從導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出，從

5、導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出 相相 同的微生物。同的微生物。二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制皮膚細(xì)菌移行皮膚細(xì)菌移行 皮膚表面的細(xì)菌在穿皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管內(nèi)段至刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染?；蛉砀腥?。經(jīng)血行污染經(jīng)血行污染 另一感染灶的微生物通另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上粘附定過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上粘附定植，引起植，引起CRBSICRBSI。導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔污染 微生物污染導(dǎo)微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染

6、。引起感染。三、流行病學(xué)病原菌病原菌銅假單胞銅假單胞菌、鮑曼菌、鮑曼不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌白色念珠白色念珠菌菌表皮葡萄球表皮葡萄球菌、凝固酶菌、凝固酶陰性葡萄球陰性葡萄球菌、金黃色菌、金黃色葡萄球菌、葡萄球菌、腸球菌腸球菌 四、危險(xiǎn)因素四、危險(xiǎn)因素五、感染的危害五、感染的危害六、怎樣預(yù)防（一）PICC規(guī)范化管理一、實(shí)行專科準(zhǔn)入，持證上崗一、實(shí)行?？茰?zhǔn)入，持證上崗 護(hù)士的專業(yè)化是?？谱o(hù)理發(fā)展的必然護(hù)士的專業(yè)化是?？谱o(hù)理發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效措施，趨勢(shì)，也是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效措施，PICCPICC的?？谱o(hù)士的的?？谱o(hù)士的培訓(xùn)和認(rèn)證培訓(xùn)和認(rèn)證是是PICCPICC規(guī)范規(guī)范管理的管理的

7、重要內(nèi)容重要內(nèi)容。（一）PICC規(guī)范化管理二、規(guī)范護(hù)理文書(shū)，進(jìn)行安全管理二、規(guī)范護(hù)理文書(shū)，進(jìn)行安全管理 置管檔案、維護(hù)記錄、健康宣教等進(jìn)行統(tǒng)一置管檔案、維護(hù)記錄、健康宣教等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，為護(hù)士提供記錄所需的各種工具及表格是規(guī)范，為護(hù)士提供記錄所需的各種工具及表格是護(hù)理管理的工作重點(diǎn)之一。護(hù)理管理的工作重點(diǎn)之一。相關(guān)護(hù)理文書(shū)相關(guān)護(hù)理文書(shū)置管前、后置管前、后置置管管中、維護(hù)中、維護(hù)知情同意書(shū)知情同意書(shū)置管檔案置管檔案出院健康教育出院健康教育維護(hù)記錄維護(hù)記錄拔管記錄拔管記錄 （二）手衛(wèi)生遵守正確的洗手程遵守正確的洗手程序序(七步洗手法七步洗手法)。有水洗手指征有水洗手指征無(wú)水水洗手指征無(wú)水水洗手指征

8、 （三）無(wú)菌技術(shù)最大化無(wú)菌隔離最大化無(wú)菌隔離規(guī)范操作流程規(guī)范操作流程如遇污染及時(shí)更換如遇污染及時(shí)更換 （四）消毒劑的選擇 皮膚消毒皮膚消毒 在導(dǎo)管穿刺和更在導(dǎo)管穿刺和更換敷料前進(jìn)行皮膚消毒，換敷料前進(jìn)行皮膚消毒，2%2%的洗必泰是首選的，碘酊、的洗必泰是首選的，碘酊、碘伏、碘伏、75%75%酒精也可使用。酒精也可使用。洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于2個(gè)月的嬰兒個(gè)月的嬰兒酒精用于脫脂，禁止接觸導(dǎo)管酒精用于脫脂，禁止接觸導(dǎo)管 （五）穿刺部位選擇首選貴要靜脈，穿刺點(diǎn)位于肘上。首選貴要靜脈，穿刺點(diǎn)位于肘上。有研究報(bào)道貴要靜脈穿刺成功率有研究報(bào)道貴要靜脈穿刺成功率達(dá)到達(dá)到96%，從而減少反復(fù)穿刺增

9、，從而減少反復(fù)穿刺增加的并發(fā)癥。加的并發(fā)癥。保證導(dǎo)管尖端落于上腔靜脈中下保證導(dǎo)管尖端落于上腔靜脈中下1/3，靠近右心房位置。，靠近右心房位置。(六)選擇合適的導(dǎo)管和裝置盡量選擇單管腔盡量選擇單管腔PICCPICC導(dǎo)管，導(dǎo)管，確實(shí)需要多管腔時(shí)，必須確實(shí)需要多管腔時(shí)，必須將該類病人列入感染高危將該類病人列入感染高危人群，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和護(hù)理。人群，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和護(hù)理。首選經(jīng)試驗(yàn)證明的可靠輸首選經(jīng)試驗(yàn)證明的可靠輸液裝置和輸液接頭。液裝置和輸液接頭。同時(shí)去除不必要的連接裝同時(shí)去除不必要的連接裝置可有效減少血流感染發(fā)置可有效減少血流感染發(fā)生。生。（七）導(dǎo)管的日常監(jiān)護(hù)每日評(píng)估每日評(píng)估, ,觀察穿刺點(diǎn)部位有無(wú)紅腫、皮

10、疹、滲觀察穿刺點(diǎn)部位有無(wú)紅腫、皮疹、滲液，如有壓痛、發(fā)熱、滲液、滲血等感染癥狀液，如有壓痛、發(fā)熱、滲液、滲血等感染癥狀時(shí)就應(yīng)去除敷料徹底檢查。時(shí)就應(yīng)去除敷料徹底檢查。健康宣教：鼓勵(lì)患者將置入點(diǎn)的任何變化或不健康宣教：鼓勵(lì)患者將置入點(diǎn)的任何變化或不適告訴醫(yī)務(wù)人員。適告訴醫(yī)務(wù)人員。用標(biāo)準(zhǔn)的形式記錄導(dǎo)管置入的操作者、置入和用標(biāo)準(zhǔn)的形式記錄導(dǎo)管置入的操作者、置入和拔出的日期、時(shí)間、敷料更換情況。拔出的日期、時(shí)間、敷料更換情況。導(dǎo)管的日常維護(hù)涵蓋 沖管治療間歇期每七天一次；靜脈治療前后；治療間歇期每七天一次；靜脈治療前后；在輸血或血液制品、營(yíng)養(yǎng)液等高濃度液體后，用在輸血或血液制品、營(yíng)養(yǎng)液等高濃度液體后，

11、用20ml20ml進(jìn)行脈沖式?jīng)_管；進(jìn)行脈沖式?jīng)_管；在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每1212小時(shí)沖洗一次；小時(shí)沖洗一次；在輸液速度較慢或時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，在使用中用沖管，在輸液速度較慢或時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，在使用中用沖管，以防止堵管以防止堵管。警警 告告使用使用10ml以上以上注射器注射器建議使用20ml以上注射器 正確的沖管正確的沖管 推一下停一下推一下停一下, ,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦, ,加加強(qiáng)沖管效果，避免藥物刺激局部血管。強(qiáng)沖管效果，避免藥物刺激局部血管。次數(shù)次數(shù)更換敷料初次跟換應(yīng)在穿刺后的第一個(gè)24小時(shí)必須換藥。 無(wú)菌紗布應(yīng)每48小時(shí)更換。無(wú)菌透明敷料為每96小時(shí)更換。如

12、果敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)，隨時(shí)更換。如穿刺部位有紅腫、皮疹、滲出、過(guò)敏等異常情況，可縮短更換敷料時(shí)間，并要連續(xù)觀察局部變化情況。導(dǎo)管露出體外部分導(dǎo)管露出體外部分S S形固定可形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)有效防止導(dǎo)管移動(dòng)貼膜粘貼圓柄的翼形部，將貼膜粘貼圓柄的翼形部，將圓柄上端所有體外部分導(dǎo)管圓柄上端所有體外部分導(dǎo)管置于貼膜保護(hù)下。置于貼膜保護(hù)下。連接器和肝素帽處用蝶形交連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善叉的方式，以脫敏膠布妥善固定固定有用的技巧：有用的技巧： 更更 換換 敷敷 料料 導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定更換肝素帽或正壓接頭更換肝素帽或正壓接頭正壓接頭每七天一次，肝正壓接頭每七天一次

13、，肝素冒四天一次。素冒四天一次?？赡馨l(fā)生損壞時(shí)?？赡馨l(fā)生損壞時(shí)。不管什么原因取下后。不管什么原因取下后。 拔管拔管指針及流程：拔管指針及流程： 1 1）PICCPICC疑有污染。疑有污染。 2 2）出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥。）出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥。 3 3）治療結(jié)束時(shí)。）治療結(jié)束時(shí)。去除敷料，嚴(yán)格消毒。去除敷料，嚴(yán)格消毒。沿皮膚平行反向慢慢拔出導(dǎo)管，并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。沿皮膚平行反向慢慢拔出導(dǎo)管，并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。穿刺點(diǎn)護(hù)理：紗布加壓按壓穿刺點(diǎn)護(hù)理：紗布加壓按壓3030分鐘，并妥善固定留分鐘，并妥善固定留置置2424小時(shí)。小時(shí)。1.1.評(píng)估導(dǎo)管完整性，將該信息記錄在護(hù)理。評(píng)估導(dǎo)管完整性，將該信息記錄

14、在護(hù)理。病人教育保持穿刺部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼保持穿刺部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、潮濕、松動(dòng)的請(qǐng)護(hù)士幫忙換下。膜有卷曲、潮濕、松動(dòng)的請(qǐng)護(hù)士幫忙換下。置管當(dāng)天，置管手臂盡量不要做彎曲、伸直等活動(dòng)，置管當(dāng)天，置管手臂盡量不要做彎曲、伸直等活動(dòng)，抬高帶管側(cè)手臂。為適應(yīng)導(dǎo)管的存在，促進(jìn)靜脈回抬高帶管側(cè)手臂。為適應(yīng)導(dǎo)管的存在，促進(jìn)靜脈回流可做轉(zhuǎn)手腕活動(dòng)，不要使用肌力過(guò)高活動(dòng)，穿刺流可做轉(zhuǎn)手腕活動(dòng)，不要使用肌力過(guò)高活動(dòng)，穿刺當(dāng)天可見(jiàn)少量滲血是正常現(xiàn)象，無(wú)需緊張。當(dāng)天可見(jiàn)少量滲血是正?，F(xiàn)象，無(wú)需緊張。置完導(dǎo)管的頭三天，可在沿導(dǎo)管走向的皮膚上觀察置完導(dǎo)管的頭三天，可在沿導(dǎo)管走向

15、的皮膚上觀察有無(wú)腫脹，如有腫脹感報(bào)告護(hù)士。有無(wú)腫脹，如有腫脹感報(bào)告護(hù)士。病人教育注意觀察穿刺附近有無(wú)發(fā)紅、疼癢、腫脹、滲血、注意觀察穿刺附近有無(wú)發(fā)紅、疼癢、腫脹、滲血、滲液異常及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生護(hù)士。滲液異常及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生護(hù)士。帶帶PICCPICC導(dǎo)管患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜導(dǎo)管患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜反復(fù)纏繞反復(fù)纏繞PICCPICC，上下端用膠布貼緊，淋浴后檢查，上下端用膠布貼緊，淋浴后檢查有無(wú)浸水，如有浸水及時(shí)更換。有無(wú)浸水，如有浸水及時(shí)更換。日?；顒?dòng)中避免過(guò)度使用帶管手臂。日常活動(dòng)中避免過(guò)度使用帶管手臂。需要做造影檢查，請(qǐng)?zhí)嵝厌t(yī)生不要通過(guò)該導(dǎo)管用需要做造影檢查，請(qǐng)?zhí)嵝厌t(yī)生不要通過(guò)

16、該導(dǎo)管用高壓注射推注造影劑。高壓注射推注造影劑。如果出院，請(qǐng)到正規(guī)醫(yī)院指定專業(yè)護(hù)士為你維護(hù)如果出院，請(qǐng)到正規(guī)醫(yī)院指定專業(yè)護(hù)士為你維護(hù)。 七、怎么處理導(dǎo)管感染七、怎么處理導(dǎo)管感染1 1、局部感染局部感染 ：穿刺點(diǎn)局部出現(xiàn)紅、：穿刺點(diǎn)局部出現(xiàn)紅、 腫、硬結(jié)、紅斑腫、硬結(jié)、紅斑 、疼痛、有滲液或膿性分泌物，對(duì)分泌、疼痛、有滲液或膿性分泌物，對(duì)分泌 物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染。物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染。2 2、隧道感染：局部紅腫、局部觸痛、隧道式導(dǎo)管周圍、隧道感染：局部紅腫、局部觸痛、隧道式導(dǎo)管周圍 2cm 2cm組織硬結(jié)。組織硬結(jié)。3 3、全身感染（血行感染、全身感染（血行感染-CRBSI-CRBSI）：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管）：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者撥出血管內(nèi)導(dǎo)管或者撥出血管內(nèi)導(dǎo)管4848小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（血癥，并伴有發(fā)熱（3838度）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染的表度）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染的表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確感染源。現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確感染源。七、