李圓皮瓣移植術(shù)后血管危象預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展

1、開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科 李圓李圓 皮瓣概述皮瓣概述 血管危象發(fā)生的原因血管危象發(fā)生的原因 動(dòng)靜脈危象的鑒別動(dòng)靜脈危象的鑒別 血管危象的預(yù)防護(hù)理血管危象的預(yù)防護(hù)理單擊此處添加段落文字內(nèi)容 皮瓣移植護(hù)理進(jìn)展皮瓣移植護(hù)理進(jìn)展 思考題思考題二二一一 內(nèi)容內(nèi)容 皮瓣皮瓣Skin flapSkin flap帶有自身血液供應(yīng)帶有自身血液供應(yīng)包含皮下組織包含皮下組織 組織塊組織塊活的活的 皮瓣在形成過(guò)程中必須有一部分與本體相皮瓣在形成過(guò)程中必須有一部分與本體相連連，此相連的部分稱(chēng)為，此相連的部分稱(chēng)為蒂部蒂部。蒂部是皮。蒂部是皮瓣瓣轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移后的血供來(lái)源。后的血供來(lái)源。 皮瓣的血液供應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)在早期完

2、全依賴(lài)蒂部。皮瓣的血液供應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)在早期完全依賴(lài)蒂部。皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)，與受區(qū)創(chuàng)面重新建立血液循皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)，與受區(qū)創(chuàng)面重新建立血液循環(huán)后，才完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過(guò)程。環(huán)后，才完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過(guò)程。新的分類(lèi)方法以新的分類(lèi)方法以血液供應(yīng)血液供應(yīng)類(lèi)型為主導(dǎo)類(lèi)型為主導(dǎo)（一）任意型皮瓣（一）任意型皮瓣 1 1、局部皮瓣：推進(jìn)皮瓣、局部皮瓣：推進(jìn)皮瓣 2 2、鄰接皮瓣、鄰接皮瓣 3 3、遠(yuǎn)位皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣 4 4、管型皮瓣、管型皮瓣 5 5、筋膜皮瓣、筋膜皮瓣 ( (二二) )軸型皮瓣軸型皮瓣 1 1、島狀皮瓣、島狀皮瓣 2 2、肌皮瓣、肌皮瓣 3 3、游離皮瓣、游離皮瓣2至阻斷至阻斷3030分鐘皮瓣顏色無(wú)任

3、分鐘皮瓣顏色無(wú)任何改變時(shí)，可拆蒂。何改變時(shí)，可拆蒂。1斷蒂前作斷蒂實(shí)驗(yàn)，以斷蒂鉗夾斷蒂前作斷蒂實(shí)驗(yàn)，以斷蒂鉗夾住蒂部，阻斷皮瓣血供住蒂部，阻斷皮瓣血供每次數(shù)分鐘，每次數(shù)分鐘，2次次/日日 1 1、有骨、關(guān)節(jié)、肌肉、大血管、神經(jīng)干、有骨、關(guān)節(jié)、肌肉、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的創(chuàng)面，無(wú)法利用周?chē)つw直等組織裸露的創(chuàng)面，無(wú)法利用周?chē)つw直接縫合覆蓋時(shí)。接縫合覆蓋時(shí)。 2、慢性潰瘍慢性潰瘍特別是放射性潰瘍特別是放射性潰瘍?nèi)殳徎蚱渌植繝I(yíng)養(yǎng)貧乏褥瘡或其他局部營(yíng)養(yǎng)貧乏很難愈合的傷口。很難愈合的傷口。病例病例1 1： 病例病例2 2： 病例3：p隨著顯微外科技術(shù)的迅速發(fā)展，各種皮瓣及復(fù)合隨著顯微外科技術(shù)的迅

4、速發(fā)展，各種皮瓣及復(fù)合組織瓣的移植手術(shù)已廣泛應(yīng)用于軟組織缺損的修復(fù)。組織瓣的移植手術(shù)已廣泛應(yīng)用于軟組織缺損的修復(fù)。 血管危象是皮瓣移植術(shù)后由于各種原因引起血管危象是皮瓣移植術(shù)后由于各種原因引起 的移植或再植的動(dòng)脈、靜脈、微循環(huán)組織的的移植或再植的動(dòng)脈、靜脈、微循環(huán)組織的 痙攣或栓塞而導(dǎo)致的供血障礙。痙攣或栓塞而導(dǎo)致的供血障礙。 發(fā)生多在術(shù)后72h 手術(shù)技術(shù)與手術(shù)技術(shù)與 護(hù)理管理同等重要護(hù)理管理同等重要 醫(yī)生手術(shù)后可以看護(hù)醫(yī)生手術(shù)后可以看護(hù)2424小時(shí)？小時(shí)？4848小時(shí)小時(shí)? 72? 72小時(shí)？小時(shí)？ 護(hù)士第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化，護(hù)士連續(xù)全護(hù)士第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化，護(hù)士連續(xù)全程的病情觀察與護(hù)理，

5、護(hù)士執(zhí)行部分診療程的病情觀察與護(hù)理，護(hù)士執(zhí)行部分診療操作（術(shù)后斷蒂試驗(yàn)、小切口放血等）。操作（術(shù)后斷蒂試驗(yàn)、小切口放血等）。 醫(yī)師無(wú)奈時(shí)，忙碌時(shí)醫(yī)師無(wú)奈時(shí)，忙碌時(shí) 例：組織液化、傷口滲血敷料更換例：組織液化、傷口滲血敷料更換 關(guān)注血管危象的發(fā)生時(shí)間，護(hù)理常規(guī)交接班至術(shù)后10天。時(shí)間與時(shí)間與危象危象的關(guān)系的關(guān)系時(shí)間與時(shí)間與危象危象的關(guān)系的關(guān)系神經(jīng)因素神經(jīng)因素夜間迷走神經(jīng)張力增高，使小血管處于收縮狀態(tài)，夜間迷走神經(jīng)張力增高，使小血管處于收縮狀態(tài)，易發(fā)生痙攣。故應(yīng)高度重視和加強(qiáng)夜間護(hù)理。易發(fā)生痙攣。故應(yīng)高度重視和加強(qiáng)夜間護(hù)理。血液濃度血液濃度變化變化血液黏稠度升高，血小板濃度及粘附性增高，更血液黏稠

6、度升高，血小板濃度及粘附性增高，更易形成血栓。充分補(bǔ)液，降低血液濃度，夜間亦易形成血栓。充分補(bǔ)液，降低血液濃度，夜間亦堅(jiān)持補(bǔ)液。堅(jiān)持補(bǔ)液。對(duì)夜間發(fā)生血管危象的研究對(duì)夜間發(fā)生血管危象的研究激素因素激素因素對(duì)夜間發(fā)生血管危象的研究對(duì)夜間發(fā)生血管危象的研究溫度變化溫度變化夜間室溫降低；患肢常移離烤燈或脫離衣被覆蓋。夜間室溫降低；患肢常移離烤燈或脫離衣被覆蓋。大大部分激素的分泌水平均表現(xiàn)為夜間尤其是凌晨時(shí)分分泌部分激素的分泌水平均表現(xiàn)為夜間尤其是凌晨時(shí)分分泌減少，從而抑制藥物的有效吸收減少，從而抑制藥物的有效吸收, , 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥物給藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥物給藥時(shí)時(shí)間間。對(duì)夜間發(fā)生血管危象的研究對(duì)夜間發(fā)生血

7、管危象的研究精神因素精神因素夜間缺少交流和陪伴，易情緒緊張，交感神經(jīng)興奮，夜間缺少交流和陪伴，易情緒緊張，交感神經(jīng)興奮，注意力集中，疼痛刺激使小血管痙攣。注意力集中，疼痛刺激使小血管痙攣。傷口護(hù)理傷口護(hù)理滲血多，而夜間常不能及時(shí)更換浸透的敷料，導(dǎo)致皮滲血多，而夜間常不能及時(shí)更換浸透的敷料，導(dǎo)致皮瓣溫度降低，相對(duì)腫脹。瓣溫度降低，相對(duì)腫脹。應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，如發(fā)現(xiàn)敷料浸濕，應(yīng)及時(shí)更換。應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，如發(fā)現(xiàn)敷料浸濕，應(yīng)及時(shí)更換。鑒別鑒別動(dòng)脈動(dòng)脈危象危象 靜脈靜脈危象危象 顏色顏色 皮膚蒼白、皮膚蒼白、灰暗灰暗 皮膚皮膚紫暗紫暗皮膚溫度皮膚溫度 下降，比正常指低下降，比正常指低3-3-5 5度度下降

8、，比正常低下降，比正常低組織張力組織張力 皮膚皺紋加深，張力皮膚皺紋加深，張力下降，下降，癟陷癟陷皮膚皺紋變淺，張力皮膚皺紋變淺，張力增加、增加、膨脹膨脹毛細(xì)血管毛細(xì)血管充盈時(shí)間充盈時(shí)間 延長(zhǎng)或消失延長(zhǎng)或消失縮短縮短 血管危象發(fā)生的原因l環(huán)境因素環(huán)境因素l（寒冷（寒冷 、溫差大、溫差大 、煙塵及尼古?。?、煙塵及尼古丁）l體位不當(dāng)體位不當(dāng)l術(shù)后血容量不足術(shù)后血容量不足 l疼痛因素疼痛因素l精神因素精神因素l飲食與便秘飲食與便秘l傷口感染傷口感染Page 23四、血管危象的預(yù)防護(hù)理四、血管危象的預(yù)防護(hù)理u術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后一般護(hù)理病室的設(shè)置病室的設(shè)置 體位體位局部保暖局部保暖 疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理心理護(hù)

9、理心理護(hù)理飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)預(yù)防感染的護(hù)理預(yù)防感染的護(hù)理u皮瓣的血運(yùn)觀察皮瓣的血運(yùn)觀察四、一般護(hù)理四、一般護(hù)理病室的設(shè)置病室的設(shè)置 室溫：室溫：25-2825-28 無(wú)煙無(wú)煙安靜，舒適，清潔安靜，舒適，清潔 體位體位絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床2 2周周平臥位健側(cè)平臥位健側(cè) （禁（禁患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓或牽拉）或牽拉）患肢高于心臟患肢高于心臟15cm 15cm 、制動(dòng)、制動(dòng)局部保暖局部保暖移植皮瓣均用紗布包裹移植皮瓣均用紗布包裹夏天避免冷氣直吹夏天避免冷氣直吹持續(xù)持續(xù)60W60W鵝頸燈烤照射，距離鵝頸燈烤照射，距離3040cm3040cm心理護(hù)理心理護(hù)理 多巡視，加強(qiáng)溝通多巡視，加強(qiáng)

10、溝通 耐心講解耐心講解 穩(wěn)定情緒穩(wěn)定情緒飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)高蛋白、高維生素高蛋白、高維生素粗纖維粗纖維 、易消化、易消化飲水飲水2000- 2500ml2000- 2500ml避免進(jìn)辛辣、刺激性食物避免進(jìn)辛辣、刺激性食物（ 絕絕對(duì)禁煙、咖啡、茶）對(duì)禁煙、咖啡、茶）保持大小便通暢保持大小便通暢 疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理做好預(yù)防性合理鎮(zhèn)痛做好預(yù)防性合理鎮(zhèn)痛預(yù)防感染的護(hù)理預(yù)防感染的護(hù)理觀察傷口滲液情況觀察傷口滲液情況合理使用抗生素合理使用抗生素預(yù)防臥床并發(fā)癥預(yù)防臥床并發(fā)癥四四、皮瓣的皮瓣的血運(yùn)血運(yùn)觀察觀察皮瓣的血運(yùn)觀察：皮瓣的血運(yùn)觀察： 一看、二摸、三試驗(yàn)的方法一看、二摸、三試驗(yàn)的方法（一看顏色、二摸張力與溫

11、度、三試驗(yàn)毛細(xì)（一看顏色、二摸張力與溫度、三試驗(yàn)毛細(xì)血管反應(yīng)）血管反應(yīng)）四、皮瓣的血運(yùn)觀察 術(shù)后術(shù)后1-3天每天每1h觀察血運(yùn)情況。觀察血運(yùn)情況。 術(shù)后術(shù)后4-10天每天每2h觀察血運(yùn)情觀察血運(yùn)情況況。四、 皮瓣按摩 按摩人員需清潔雙手，避免污染縫合邊緣部位，按摩人員需清潔雙手，避免污染縫合邊緣部位，指根部手法按摩指根部手法按摩以中央環(huán)繞周邊方式進(jìn)行。按以中央環(huán)繞周邊方式進(jìn)行。按摩力度以不引起擴(kuò)張皮膚為原則。摩力度以不引起擴(kuò)張皮膚為原則。四、血管危象的預(yù)防護(hù)理一旦發(fā)生血管危象，立即處理：一旦發(fā)生血管危象，立即處理： 解除壓迫解除壓迫 解痙解痙 手術(shù)探查手術(shù)探查 動(dòng)脈血管危象動(dòng)脈血管危象處理：處

12、理：首先檢查敷料包扎是否過(guò)緊？首先檢查敷料包扎是否過(guò)緊？（ 有無(wú)干固血痂壓迫傷口？張力是否過(guò)大？有無(wú)干固血痂壓迫傷口？張力是否過(guò)大？（ 有無(wú)血腫或腫脹？有無(wú)血腫或腫脹？（ 適當(dāng)升高室溫適當(dāng)升高室溫 按摩、靜滴罌粟堿按摩、靜滴罌粟堿3 30mg0mg并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察1 1小時(shí)小時(shí), ,如如有改善則繼續(xù)上述治療，如無(wú)明顯改善則必須立即有改善則繼續(xù)上述治療，如無(wú)明顯改善則必須立即行手術(shù)探查。行手術(shù)探查。 多見(jiàn)于靜脈栓塞多見(jiàn)于靜脈栓塞 早期可行手術(shù)探查。早期可行手術(shù)探查。若因靜脈回流不足痙攣導(dǎo)致的靜脈危象：可全身若因靜脈回流不足痙攣導(dǎo)致的靜脈危象：可全身應(yīng)用肝素，指切小切口或甲床放血局部滴

13、注小劑應(yīng)用肝素，指切小切口或甲床放血局部滴注小劑量肝素，多數(shù)效果良好。量肝素，多數(shù)效果良好。因小劑量肝素不但抗凝因小劑量肝素不但抗凝、解痙，同時(shí)促進(jìn)血管內(nèi)解痙，同時(shí)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制血小板凝集。皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制血小板凝集。靜脈靜脈血管危象血管危象處理：處理：五、皮瓣移植護(hù)理進(jìn)展以往：皮瓣血運(yùn)觀察以往：皮瓣血運(yùn)觀察 靠護(hù)士靠護(hù)士主觀主觀判斷判斷現(xiàn)在：皮瓣血運(yùn)觀察現(xiàn)在：皮瓣血運(yùn)觀察 靠護(hù)士靠護(hù)士客觀客觀判斷判斷血管多普勒儀器血管多普勒儀器五、皮瓣移植護(hù)理進(jìn)展p措施：措施：1 1、成立血運(yùn)觀察小組、成立血運(yùn)觀察小組2 2、皮瓣對(duì)比卡、皮瓣對(duì)比卡3 3、特殊病例醫(yī)護(hù)一體化查房、特殊病例醫(yī)護(hù)一體

14、化查房4 4、多元化健康教育模式：、多元化健康教育模式：PPTPPT等等五、皮瓣移植護(hù)理進(jìn)展不同不同層級(jí)護(hù)士組成，層級(jí)護(hù)士組成，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)制定臨床護(hù)理路徑表制定臨床護(hù)理路徑表按照按照護(hù)理路徑表，護(hù)理路徑表，術(shù)后全程預(yù)防護(hù)理術(shù)后全程預(yù)防護(hù)理 組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查路徑組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查路徑執(zhí)行情況執(zhí)行情況結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展 ，及時(shí)修改和完善，及時(shí)修改和完善皮瓣移植術(shù)血管危象預(yù)防護(hù)理路徑。皮瓣移植術(shù)血管危象預(yù)防護(hù)理路徑。 1 1、成立血運(yùn)觀察小組成立血運(yùn)觀察小組五、皮瓣移植護(hù)理進(jìn)展 紅潤(rùn)蒼白略紫略蒼白淡紅紫暗紫暗紫黑黑張力（- -）張力（+ +）張力（+）張力（+）2 2、設(shè)計(jì)皮瓣對(duì)比卡、設(shè)計(jì)皮瓣對(duì)比卡 3 3、特殊病例醫(yī)護(hù)一體化查房、特殊病例醫(yī)護(hù)一體化查房五、皮瓣移植護(hù)理進(jìn)展五、皮瓣移植護(hù)理進(jìn)展4 4、多元化健康教育：、多元化健康教育：PPTPPT六、思考題六、思考題病例病例：李某、