第九章直腸脫垂

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上直 腸 脫 垂一、概念直腸脫垂(prolapse of roctum)，是指肛管、直腸粘膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫垂于肛門外的一種疾病。只有粘膜脫出稱不完全脫垂；直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內(nèi)稱為脫垂或內(nèi)套疊；脫出肛門外稱外脫垂。本病亦多見于婦女，女性的發(fā)病率是男性的610倍，6070歲是發(fā)病的高峰。在祖國醫(yī)學中，屬于盤腸痔、重疊痔、脫肛、脫肛痔、截腸等范疇。二、病因現(xiàn)代醫(yī)學認為直腸脫垂的病因與解剖、慢性消耗疾病、手術(shù)損傷等因素有關(guān)，病理過程一般是由以下因素導致盆底組織失去對直腸的支持固定作用，以致直腸粘膜層松弛，容易與肌層分離，進而形成直

2、腸滑動疝及腸套疊，最終直腸全層脫垂而發(fā)病。滑動疝學說：1912年Moschcowitz提出直腸脫垂是直腸與子宮(男性為膀胱)之間盆腔陷凹腹膜的滑動性疝。在腹腔內(nèi)臟的壓迫下（腹內(nèi)壓增加），而直腸前壁不能承受這一壓力，盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)，形成套疊，這種脫出主要是直腸前壁，能形成嚴重的直腸脫垂。腸套疊學說腸套疊學說：1968年Broden及Snellman認為直腸脫垂非滑動性疝，而是乙狀結(jié)腸、直腸套疊。他們證實直腸套疊開始于乙狀結(jié)腸、盲腸交界處，套疊后，乙狀結(jié)腸、直腸的附著點(固定點)將下拉，由于反復(fù)向下拉，直腸逐漸拉向遠端，當腸套疊向下進行到達兩側(cè)

3、神經(jīng)血管柄部位時(直腸側(cè)韌帶處)，此處因有較強的筋膜附著，套疊通過較為困難，需要一定時間，而反復(fù)的腹內(nèi)壓增加，以及排便時用力，直腸和乙狀結(jié)腸交界處的固定點受到損傷而造成側(cè)韌帶變?nèi)?，套疊即可通過此處，直到脫出肛門外，形成直腸前壁和后壁長度相等，腸腔位于中央的直腸脫垂。直腸周圍起支持、固定、上提直腸作用的肌群，如提肛肌、直腸縱肌、聯(lián)合縱肌，及直腸側(cè)韌帶、盆底筋膜等發(fā)育不良或衰退，失去支持固定作用，而致直腸脫垂。腰骶神經(jīng)損傷，肛門肌肉運動共濟失調(diào)，肛門括約肌松弛無力，肛管直腸環(huán)斷裂，組織缺損，神經(jīng)營養(yǎng)障礙，使肛門神經(jīng)失調(diào)，肛門括約肌松弛，無力支持而脫出。盆腔組織和肛管松弛無力學說：由于骨盆底肌群和肛

4、管松弛，失去支持固定直腸作用，當脂壓增加時易發(fā)生移位而脫出肛外。小兒骶尾彎曲度較正常淺，直腸呈垂直狀，當腹內(nèi)壓增高時直腸失去骶骨的支持，易于脫垂。某些成年人直腸前陷凹處腹膜較正常低，當腹內(nèi)壓增高時，腸襻直接壓在直腸前壁將其向下推，易導致直腸脫垂。因長期便秘、腹瀉、前列腺肥大、排尿困難、慢性咳嗽等，使腹壓持續(xù)升高，使肛尾縫過度伸展而松弛，導致提肛肌板下垂，裂隙韌帶拉長，直腸頸拉開而發(fā)生直腸脫垂。年老體弱以及婦女多次分娩，肌肉張力減遲，骨盆肌松弛無力，而致直腸周圍組織失去支持，不能固定直腸于正常位置發(fā)生直腸脫垂。原本患有三期內(nèi)痔、直腸息肉、腫痛等長期脫出等疾病，牽拉直腸粘膜向下移位或直腸粘膜下層組

5、織疏松，粘膜層與肌層失去粘連固定作用，形成粘膜下移而脫出。三、解剖特征和病理改變 直腸脫垂典型的解剖特征和病理改變應(yīng)包括:(1)直腸自身套疊;(2)深Douglas溝或深陷凹;(3)直腸與骶骨岬不固定;(4)直腸和乙狀結(jié)腸冗長;(5)盆底和肛門括約肌薄弱，直腸周圍支持組織松弛，提肛肌分離等;(6)可能存在的直腸膨出和其他異常。理想的手術(shù)方法應(yīng)盡可能改正這些異常。中醫(yī)學認為，脫肛多因小兒氣血未旺，老年氣血兩虧，或由勞倦、房室過度，久病體弱，以致氣血不足，中氣下陷，不能收攝而形成；也有因氣熱、血熱，或因氣血兩虛兼濕熱而脫出。氣血虧損，濕熱下注不能收攝；氣虛下陷，中氣不足，失固而脫，不能升提，肺腎兩

6、虛，寒熱洞泄，不能固攝，為本病根本原因。直腸脫垂的分類與診斷標準直腸脫垂的分類方法頗多，迄今尚未統(tǒng)一。國內(nèi)外對直腸脫垂有多種分類，有分為不完全性和完全性直腸脫垂，顯性和隱性直腸脫垂，直腸粘膜和直腸全層脫垂。國家中醫(yī)藥管理局在1994年制定了全國統(tǒng)一的直腸脫垂診斷標準。分不完全性脫垂，完全性脫垂，重度脫垂3種：不完全直腸脫垂：也稱為度直腸脫垂，多見于排便或努掙時，直腸粘膜脫出，色淡紅，長度小于35cm，質(zhì)軟，不出血，便后能自行回納，肛門功能良好者；完全性直腸脫垂：也稱為度直腸脫垂，排便或腹壓增加時，直腸全層脫出，色紅，長度在510cm，圓錐形，質(zhì)軟，表面為環(huán)狀有層次的粘膜皺襞，便后需手法復(fù)位，肛

7、門括約功能可下降。重度直腸脫垂：也稱為度直腸脫垂，排便或腹壓增加時，直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出，長度大于10cm，圓柱形，表面有較淺的環(huán)狀皺襞，觸之很厚，需手法復(fù)位，肛門松馳，括約肌功能明顯下降。四、臨床表現(xiàn)本病的臨床癥狀及特點非常明顯，但脫垂需至一定程度患者自身才會查覺。主要的癥狀為腫物自肛門脫出。初發(fā)時腫物較小，排便時脫出，便后自行復(fù)位。以后腫物脫出漸頻，體積增大，便后需用手托回肛門內(nèi)，伴有排便不盡和下墜感。最后在咳嗽、用力甚至站立時亦可脫出。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，常有粘液流出，致使肛周皮膚濕疹、痛癢。因直腸排空困難，常出現(xiàn)便秘，大便次數(shù)增多，呈羊糞樣。粘膜糜爛、破潰后有血

8、液流出。檢查時可以發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛無力，蹲位努掙或排便時可見腫物脫出。肛門鏡下可見直腸內(nèi)黏膜折疊。五、鑒別診斷內(nèi)痔：便時內(nèi)痔脫出肛門外，便后痔團自行回納者為期內(nèi)痔；便后痔團不能回納，需用手法復(fù)位者為期內(nèi)痔。內(nèi)痔脫出物為結(jié)節(jié)狀隆起，呈梅花狀或環(huán)狀，顏色紫紅或鮮紅色，可見充血肥大的痔塊，粘膜菲薄易出血，痔核之間有縱溝。外痔：常因糞便干結(jié)，排糞用力后肛緣外突發(fā)生腫物、疼痛明顯，局部為圓形腫物，觸痛明顯，皮下有紫藍色結(jié)節(jié)，多為血栓性外痔；肛門皮膚反復(fù)輕微損傷和感染，可使皮膚紅、腫、熱、痛、皮膚皺褶腫大形成炎性外痔；炎癥消退后，遺留成皮贅，為結(jié)締組織性外痔，僅有便后肛門部不適，不易清潔或瘙癢等癥狀。肛

9、乳頭肥大： 除小的三角狀、米粒狀肥大的肛乳頭外，較大的肛乳頭可隨排便脫出肛門外，部分能自行回納，有的需用手托回復(fù)位，臨床僅有肛門不適、無壓痛，很少出血，可以是一個，也可以是數(shù)個。直腸息肉：直腸下端息肉可隨排便脫出肛門外，能自行回納，息肉表面為粘膜，粘膜發(fā)炎時呈草莓狀，脫出息肉有蒂呈葡萄形，常易出血，成人少見，多見兒童。腫瘤：直腸腺瘤、絨毛狀或乳頭狀腺瘤、黑色素瘤、低位直腸癌等可隨排糞脫出肛門外，伴有便血和膿血便。肛管癌可疼痛和出血，腫物呈菜花樣，常在肛門外肛管直腸癌的晚期，也可出現(xiàn)腫物脫出于肛門外，有明顯惡臭，形如菜花，堅硬不平，排便困難，便條變細，便帶粘液膿血。六、治療依發(fā)病年齡、病情嚴重程

10、度不同而采取不同手段。一般而言，兒童期直腸脫垂應(yīng)先采用非手術(shù)治療和硬化劑注射治療;對于全身情況較好的成人完全性直腸脫垂患者可選擇經(jīng)腹手術(shù)方式:而全身情況差者或老年病人或急性嵌頓脫垂病人應(yīng)考慮經(jīng)會陰手術(shù)。（一）非手術(shù)治療 主要用于治療輕癥者，包括教育病人養(yǎng)成正常排便規(guī)律、加強會陰部鍛煉、中醫(yī)藥針灸治療以及生物電刺激、硬化劑注射等治療方法。1.中醫(yī)的辨證治療瘍科心得集:治脫肛之癥，不越乎升舉固攝益氣。主要可分內(nèi)、外藥物治療、針灸。內(nèi)、外藥物及針灸治療可以增強盆腔內(nèi)張力，增強對直腸支持固定作用。對度直腸脫垂，尤其對于兒童可收到較好療效。但對于、度直腸脫垂較難徹底治愈。 (1)內(nèi)治脾虛氣陷證：便時肛內(nèi)

11、腫物脫出，輕重不一，色淡紅，伴有肛門墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，甚則頭昏耳鳴，腰膝酸軟。舌淡、苔薄白，脈細弱。治以補氣升提，收斂固澀。方用補中益氣湯加減。脫垂較重，不能自行還納者，宜重用升麻、柴胡、黨參、黃芪；腰酸耳鳴者，加山萸肉、覆盆子、訶子。濕熱下注證：肛內(nèi)腫物脫出，色紫黯或深紅，甚則表面潰破、糜爛，肛門墜痛，肛內(nèi)指檢有灼熱感。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治以清熱利濕。方用萆薢滲濕湯加減。出血多者，加地榆、槐花、側(cè)柏炭。（2）外治熏洗：以苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子，煎水熏洗，每天2次。外敷：五倍子散或馬勃散外敷。（3）針灸體針及電針：取穴長強、百會、足三里、承山、八髎、提肛穴。梅花針：

12、在肛門周圍外括約肌部位點刺。（4）硬化劑注射療法目前硬化劑注射療法臨床開展比較廣泛，技術(shù)相對比較成熟。該療法是將硬化劑注入直腸黏膜下、骨盆直腸間隙與直腸后間隙，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使直腸黏膜與肌層、直腸與周圍組織粘連固定。該法是目前治療度直腸脫垂的一種重要手段尤以治療度直腸脫垂的效果最佳，主要應(yīng)用于兒童病人，對不能承受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的病人仍能給予治療，缺點是對注射藥物與操作技術(shù)要求較高。高位點狀粘膜下注射法(簡稱高點注射)分為脫出直接暴露下注射和肛門鏡下注射法。脫出暴露下高位注射要點：使腸管全層脫出(相當于術(shù)前脫出長度)，碘伏消毒粘膜表面，再用溫鹽水沖洗，溫鹽水紗布溫敷暴露的腸粘膜，術(shù)者手

13、托進行操作。注射先從脫出腸腔最遠端開始，向末脫出顯露的腔內(nèi)粘膜下注射，分3點逐步向近端疊狀塔形注射，環(huán)繞一周漸漸向上方推進；粘膜下層注入1:1消痔靈注射液，每點2ml，用5號細長針頭注射，注射總量依脫垂程度不同而定，一般控制在30ml-90ml之間，每點、區(qū)之間相隔lcm；對齒狀線部位的注射同痔(內(nèi)痔和靜脈曲張型)的消痔靈注射方法；最后將脫出腸管還納復(fù)位。再消毒肛周皮膚，進行經(jīng)直腸周圍注射法。肛門鏡下注射方法：肛門鏡進入位置較高，有利于在粘膜松弛上方注射藥物，效果好。注射從鏡內(nèi)口前方最高點進針，粘膜下方注藥，每點約2ml，平均注射量40ml，注射后多形成柱狀，分布于腸腔內(nèi)。要求盡量一次性進針，

14、從上至下，由近端至遠端(齒線上)一次完成注射。直腸周圍扇形三點注射法：繼粘膜下注射后，再次消毒肛周皮膚，分別于截石位3、6、9點，肛緣外1.5cm-2cm以內(nèi)定位。選用腰穿針，20ml針管，并更換手套，嚴防感染發(fā)生。藥物選用1:1或1:2濃度的消痔靈注射夜藥量15-45ml，每點區(qū)域內(nèi)5-l5ml。進針3cm后，術(shù)者用食指進入肛內(nèi)，于齒線上方粘膜區(qū)與腰穿針方向一致，摸清針尖端位置未穿破直腸壁，針尖與手指尖相距1cm之間為宜。進針深度為8cm，邊推藥邊退針，緩慢退至3cm處，約在肛提肌部位上方將藥推注7ml，然后由本點向外退針至皮下，再分別向上、下兩個方向進針，構(gòu)成扇形，分別注藥4ml，每點區(qū)域

15、共15ml。（二）手術(shù)治療 依發(fā)病年齡、病情嚴重程度不同而采取不同的治療手段，國內(nèi)外報道的治療直腸脫垂的方法多達200種以上，常用的術(shù)式也有數(shù)十種，采用何種手術(shù)方法一直存在爭議。無論施行何種手術(shù)，只有在解除解剖異常的同時認真解決功能異常，才能取得較好結(jié)果1.手術(shù)的基本原則 有癥狀的或嚴重的直腸脫垂多需外科手術(shù)予以修復(fù)、糾正。在遵循個人習慣的基礎(chǔ)上提倡個體化治療。目前傾向根據(jù)脫垂的嚴重程度、病人對治療的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病選用不同的方法。治療原則上是盡量同時糾正直腸脫垂的各種解剖異常。手術(shù)的目的在于:(1)修復(fù)直腸壁本身的薄弱點及松弛的括約肌:(2)修復(fù)或糾正盆底組織薄弱區(qū);(

16、3)提高或閉合直腸膀胱(子宮)陷凹:(4)糾正直腸直線化并使其固定;(5)處理冗長的腸管及腸系膜:(6)處理滑動疝等。2.手術(shù)方式 分經(jīng)腹部手術(shù)、經(jīng)會陰部手術(shù)、經(jīng)骶尾部手術(shù)及經(jīng)腹腔鏡手術(shù)四種途徑。經(jīng)腹部手術(shù)可達到解剖修復(fù)和同時治療其他盆底疾病，但可發(fā)生吻合口狹窄和吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染和腸粘連等危險。老年病人還可增加心血管、深靜脈栓塞和肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險。經(jīng)會陰部手術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點，適用于因嚴重內(nèi)科疾病不允許復(fù)雜腹部手術(shù)的老年人，或拒絕全身麻醉和腹部大手術(shù)的病人，部分可取得與腹部手術(shù)相同的效果。但也可出現(xiàn)切口感染和裂開的危險，且不如經(jīng)腹部手術(shù)改善便失禁明顯。經(jīng)骶尾部手術(shù)術(shù)后病人痛苦

17、較多，目前多不主張采用。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)己被應(yīng)用于直腸脫垂的治療，且迅速顯現(xiàn)出其優(yōu)越性。其優(yōu)點是操作方便、微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小、美觀、住院時間短以及并發(fā)癥少。缺點主要是手術(shù)時間長，手術(shù)效果受術(shù)者技術(shù)水平影響較大，目前國內(nèi)尚未廣泛開展。【經(jīng)腹部手術(shù)】（1）乙狀結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)切除過長的乙狀結(jié)腸和直腸上段，骶前放置引流促進纖維化和瘢痕形成，從而固定直腸，可改善便秘癥狀。從降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸結(jié)合部，游離乙狀結(jié)腸和直腸，向下達到直腸骶骨韌帶，保留兩側(cè)直腸鞘的完整。切除乙狀結(jié)腸并完成直腸結(jié)腸吻合，使直腸附著在骶骨前。（2）直腸固定、乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Frykman術(shù))1955

18、年Frykman首先報道。方法是將直腸游離，在S2-5水平將拉直的直腸側(cè)鞘縫合固定到骶骨上，并將肛提肌折疊縫合。如切除冗長的乙狀結(jié)腸，可顯著降低術(shù)后便秘發(fā)生率。Frykman認為該術(shù)糾正了所有導致直腸脫垂或與其有關(guān)的解剖異常，并可同時修復(fù)伴隨的盆底疾病。少數(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)便失禁，可考慮行括約肌成形或Parks術(shù)。（3）經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù)(Ripstein術(shù)) 經(jīng)腹切開直腸兩側(cè)腹膜，將直腸后壁游離到尾骨尖，提高直腸。用寬5cm Teflon網(wǎng)懸?guī)@上部直腸，并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，將懸?guī)н吘壙p于直腸前壁及其側(cè)壁，不修補盆底。最后縫合直腸兩側(cè)腹膜切口及腹壁各層。該手術(shù)要點是提高盆

19、腔陷凹，手術(shù)簡單，不需切除腸管，復(fù)發(fā)率及死亡率均較低，目前美、澳等國多使用此手術(shù)。但仍有一定的并發(fā)癥，如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸?guī)Щ摰炔l(fā)癥。（4）經(jīng)腹直腸后懸吊固定術(shù)(Wells術(shù)) 手術(shù)經(jīng)腹游離直腸至肛門直腸環(huán)的后壁，有時切斷直腸側(cè)韌帶上半，用不吸收縫線將半圓形Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內(nèi)，將直腸向上拉，并放于Ivalon薄片前面，或僅與游離的直腸縫合包繞，不與骶骨縫合，避免骶前出血。將Ivalon海綿與直腸側(cè)壁縫合，直腸前壁保持開放約23cm寬間隙，避免腸腔狹窄。最后以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。本法優(yōu)點在于直腸與骶骨的固定，直腸變硬，防止腸套疊形成，死

20、亡率及復(fù)發(fā)率均較低，目前英國多采用此法治療成人性完全直腸脫垂。本術(shù)式最主要的并發(fā)癥是由植入海綿薄片引起的盆腔化膿。(5) Orr手術(shù) 方法類似于Wells術(shù)。Orr主張用2條闊筋膜帶將直腸懸吊固定于骶骨岬。一般為脫垂兩倍（折疊以不超過5層為宜）。腸壁折疊的凹陷必須是向下，縫針不得向上，每條寬約2cm，長約10cm。直腸適當游離后，將闊筋膜帶的一端縫于抬高后的直腸前外側(cè)壁，另一端縫合固定骶骨岬上，達到懸吊目的。近年來多主張用尼龍帶或絲綢帶代替闊筋膜。(6)經(jīng)腹直腸后固定術(shù)打開腹膜返折，游離直腸后間隙。在直腸側(cè)鞘兩邊各與骶前筋膜縫合4針。當粘連形成后，直腸與骶骨可永久附著。手術(shù)簡便易行并避免了腸切

21、除吻合.也可采用腹腔鏡完成，術(shù)后恢復(fù)較快。并發(fā)癥與其他手術(shù)相同。一些病人在術(shù)后出現(xiàn)嚴重的便秘。(7)經(jīng)腹直腸前位固定術(shù)(Nigro手術(shù))Nigro認為，由于恥骨直腸肌失去收縮作用，不能將直腸拉向前方，則盆底缺損處加大，“肛直角”消失，直腸呈垂直位，以致直腸脫出，因此他主張重建直腸吊帶。Nigro用Teflon帶與下端直腸之后方及側(cè)位固定，并將直腸拉向前方，最后將Teflon帶縫合于恥骨上，建立“肛直角”。手術(shù)后直腸指診可觸及此吊帶，但此吊帶無收縮作用。此手術(shù)勝于骶骨固定之優(yōu)點是盆腔固定較好，由于間接支持了膀胱，尚可改善膀胱功能。（8）擴大的經(jīng)腹直腸后固定術(shù) 1988年Mann和Haffman報

22、道英國St. Marks醫(yī)院、倫敦醫(yī)院采用擴大的直腸固定術(shù)治療直腸脫垂，這是一個兼顧直腸套疊和滑動性病兩個發(fā)病機制的手術(shù)，手術(shù)原則是盡可能糾正直腸脫垂的各種解剖學異常。手術(shù)充分游離直腸后用Ivalon縫合在后側(cè)直腸壁，使直腸不易套疊。將直腸側(cè)韌帶緊貼盆壁離斷，提拉直腸并固定縫合在骶骨岬上，再將側(cè)韌帶固定于兩側(cè)盆壁上，防止直腸壁內(nèi)套疊;將直腸上中部固定于骶骨岬;重建并抬高Douglas陷凹:加強直腸陰道隔，提高直腸子宮陷凹;懸吊子宮，并與直腸前壁一起提起;將腹膜最低處固定在骨盆口水平。除肛提肌間隙及肛門括約肌松弛外，其他解剖學異常均已糾正。這一手術(shù)包括他們報道了59例，86%獲得隨訪，75%2年

23、以上未見復(fù)發(fā)。該術(shù)式可致陽瘓。年輕病人不宜選用。（9）經(jīng)腹直腸前壁折疊術(shù)(沈克非術(shù))1953年沈克非根據(jù)完全性直腸脫垂的發(fā)病特征提出了此術(shù)式。經(jīng)腹游離提高直腸。將乙狀結(jié)腸下段向上提起，在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或自下而上做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用絲線間斷縫合56針。每折疊一層可縮短直腸前壁23cm，每兩層折疊相隔2cm，腸壁折疊長度一透過腸腔，只能穿過漿肌層。由于折疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬，并與骶部固定（有時將直腸側(cè)壁縫合固定于骶前筋膜），既解決了直腸本身病變，也加固了乙、直腸交界處的固定點，符合治療腸套疊的觀點?！窘?jīng)會陰部手術(shù)】（1）肛門緊縮術(shù)(Theirsch環(huán)扎術(shù)) The

24、irsch最初用銀線進行肛門環(huán)扎，近年已被其他非吸收縫線和網(wǎng)取代。肛門右前和左后方作皮膚切口，在坐骨直腸窩側(cè)方外括約肌平面用大彎鉗分離，從一個切口到達另一個切口，以肛管可通過一指收緊線并打結(jié)。該術(shù)僅將外脫垂變?yōu)閮?nèi)脫垂，術(shù)后可出現(xiàn)嚴重便秘甚至梗阻，感染可經(jīng)肛管或會陰皮膚穿出，失敗率高達80%。主要適用于老人和小孩，成人單獨使用該術(shù)時，療效較差，與直腸內(nèi)注射術(shù)相結(jié)合效果較好。常僅限于老年人或生命較短病人應(yīng)用。國內(nèi)普遍采用病人自身肛門括約肌或櫛膜帶緊縮術(shù)進行治療，避免了植入異物后引起感染、皮膚潰爛等并發(fā)癥。（2）經(jīng)會陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)(Delorme術(shù)) 1900年Delorme報道此術(shù)，到7

25、0年代末得到廣泛使用。Delorme認為，縮短黏膜長度、使折疊的直腸纖維化，可控制直腸脫垂。用雙葉窺鏡顯露肛管直腸，將脫垂直腸拉出肛外。齒線上1-1. 5cm環(huán)形切開直腸黏膜，沿黏膜下向上分離，直至黏膜無法進一步拉出，常可分離出10-15cm的黏膜，從分離項到肛管黏膜切緣，在四個象限垂直折疊直腸肌內(nèi)并縫合。當縫線收緊時，直腸被折疊。切除過多的黏膜，遠近端黏膜作間斷縫合。該術(shù)式改善失禁作用較好，無形成便秘的危險，適用于直腸外脫垂或低位內(nèi)脫垂。優(yōu)點是創(chuàng)傷小，不經(jīng)腹腔，直視下手術(shù)，全身干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，87%的病人效果良好。但遠期復(fù)發(fā)率較高，常有排便困難發(fā)生，適用于脫垂腸段短于3 -4cm的臥床或

26、衰弱病人。（3）經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)(Altmeier術(shù)) Mikuliez于1889年首先報道此術(shù)。但直到1971年Altmeier報道他的結(jié)果前并未得到推廣。因此在美國該手術(shù)被稱作Altmeier手術(shù)。適用于全層外脫垂。將脫垂的直腸盡力下拉，距齒線1. 5cm環(huán)形切斷脫垂直腸的外層。分離直腸和乙狀結(jié)腸系膜，仔細結(jié)扎以防血管回縮盆底并出血。通常可切除長達15-30cm腸管?？p合修復(fù)提肛肌用2-0可吸收線間斷縫合完成吻合。該術(shù)的優(yōu)點是不需剖腹。術(shù)后便秘發(fā)生率低。缺點是有吻合口瘺和狹窄的危險。因減少了直腸容積、損傷了原已病變的括約肌，失禁可加重。對無法接受經(jīng)腹手術(shù)的全層外脫垂，可采用本法

27、。（4）直腸黏膜折疊術(shù) 適用于直腸脫垂伴直腸膨出者。雙葉窺鏡顯露直腸肛管，可行三或四個象限的折疊。從前壁開始，修補直腸膨出。用腰穿針在黏膜下注射稀釋腎上腺素溶液，在分離的頂端縫一長的標志線。切除一橢圓形黏膜，盡可能向上，但不能超過直乙狀結(jié)腸交界處。用可吸收單絲線行直腸肌肉壁垂直折疊縫合，縫合黏膜覆蓋折疊肌肉。（5）Gant術(shù) 通常用于黏膜脫垂的病人。方法是對脫垂的黏膜用橡皮帶結(jié)扎，使脫垂的粘膜短縮。手術(shù)刺激組織炎癥反應(yīng)，導致直腸壁增厚和瘢痕增生。特別適于直腸全層脫垂術(shù)后又發(fā)生黏膜脫垂的病人?？稍趨^(qū)域麻醉下進行，并發(fā)癥低，經(jīng)少數(shù)病人應(yīng)用，尚未見復(fù)發(fā)者。（6）痔上直腸黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))適用于不

28、完全性直腸脫垂。操作要點:通過肛管擴張器，將肛管縫扎器置入，在齒狀線上5-6cm處或最大游離緣處用7號絲線通過縫扎器做兩圈黏膜下荷包縫合，縫合線自3, 9點位引出，將張開到最大限度的吻合器頭端伸入到環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結(jié)，用持線器將縫線從吻合器側(cè)孔拉出，適當牽引，旋緊吻合器并擊發(fā)，取出吻合器，徹底止血。（7）肛門成形術(shù) 適用于伴有肛門失禁的直腸脫垂或先天性直腸脫垂患者。切除脫出部分的腸管后，黏膜肛管和皮膚進行縫合。為了減少肛門周圍皮膚的張力，可切開減張，并且向肛管內(nèi)移動皮瓣，如有瘢痕和過度狹窄可行全圍切除，于兩側(cè)切開移動S狀皮瓣與切除的直腸黏膜，進行縫合?！窘?jīng)骶尾直腸固定術(shù)】 病人取俯臥位

29、，由肛門后1cm處向骶尾關(guān)節(jié)縱行切開，暴露外括約肌及恥骨直腸肌、提肛肌。尾骨可暫時移于一側(cè)，充分暴露直腸后壁，由直腸后壁自上而下至直腸環(huán)或由直腸環(huán)向上連續(xù)或間斷縫合，形成縱形皺襞，固定于骶前骨膜。提肛肌左右要充分重疊縫合，同時縫合括約肌形成縱形皺襞，將尾骨恢復(fù)到原來的位置，與之縫合固定。這種方法病人術(shù)后疼痛較劇，目前多不主張采用?！窘?jīng)腹腔鏡手術(shù)】 隨著近年來腹腔鏡手術(shù)在外科臨床的廣泛開展，國外腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂開展較多，有直腸前切除術(shù)、直腸懸吊固定術(shù)等多種方法。傳統(tǒng)的直腸脫垂手術(shù)技術(shù)也可以用經(jīng)腹腔鏡途徑來完成。 腹腔鏡治療直腸脫垂的手術(shù)方式應(yīng)以臨床癥狀為基礎(chǔ)進行選擇。對既往有便秘癥狀或排便習慣正常，無便失禁者施行腹腔鏡切除直腸固定術(shù)(LRR)，而有腹瀉或肛門失禁