高血壓腦出血教學(xué)查房

1、2010/09/高血壓腦出血高血壓腦出血鹽城市第三人民醫(yī)院鹽城市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 宋宋 維維 根根2010/09/概述概述.誘因誘因病理生理病理生理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷.治療治療病情簡介病情簡介護理診斷護理診斷措施措施.評價評價康復(fù)治療康復(fù)治療2010/09/ 概述概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的

2、并發(fā)癥之一，多見于多見于歲的病人，男性發(fā)病率稍高于歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)2010/09/ 誘因誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導(dǎo)致高血壓患者是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素腦出血的一個重要危險因素疲勞疲勞如工作時間過長、如工作時間過長、睡眠不足睡眠不足、不規(guī)律、不規(guī)律 ,情緒情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等 ,都都可使其血壓升高可使其血壓升高 ,尤其是患者尤其

3、是患者情緒過于激動情緒過于激動時時 ,可可使血壓在使血壓在短時間內(nèi)驟然上升短時間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于由于咳嗽、用力咳嗽、用力 ,可可致使腦壓一過性增高致使腦壓一過性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血也可能誘發(fā)腦出血換季換季2010/09/ 病理生理病理生理一方面，高血壓既是一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化的原因之一，的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂脆弱，易于破裂另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增

4、高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小微小動脈瘤動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血2010/09/發(fā)病機制發(fā)病機制高血壓高血壓腦內(nèi)腦內(nèi)A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血壓高血壓血管痙攣血管痙攣 壞死、破裂壞死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧2010/09/病理變化病理變化病理變化病理變化7070腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)生于基底

5、節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血出血血腫血腫顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積 腦疝腦疝腦干腦干死亡。死亡。腦組織水腫腦組織水腫顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓壓迫壓迫2010/09/ 出血部位出血部位出血的部位以出血的部位以殼核殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最為典型，約區(qū)最常見，表現(xiàn)最為典型，約占高血壓腦出血的占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由于以上，其出血是由于豆紋豆紋動脈動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成；分為尤其是外側(cè)枝破裂造成；分為外囊出血外囊出血和和內(nèi)內(nèi)囊出血囊出血兩類；兩類；高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等葉出血，腦干出血，小腦出血，腦

6、室出血等等。2010/09/臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多見于多見于50歲歲以上有高血壓病史者；以上有高血壓病史者；發(fā)病時血壓明顯高于發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓平時血壓體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙多伴有不同程度的意識障礙，出現(xiàn)不同程度的偏癱出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語、甚至失語、大小便失禁大小便失禁；出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強直等癥狀慢、腦強直等癥狀上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)

7、發(fā)展至高峰2010/09/基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量殼核出血量 30ml）時也時也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)?？煽紤]血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)。級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮少考慮級患者最適宜手術(shù)治療級患者最適宜手術(shù)治療級級 級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)， 但但級如級如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定再定級如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，級如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)估計預(yù)后不佳者，

8、也可考慮手術(shù)2010/09/ 手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥出血后病情進(jìn)展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的出血后病情進(jìn)展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，發(fā)病后血壓過高，200/120mmHg、眼底出血、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者腦干出血者2010/09/ 手術(shù)方法手術(shù)方法開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù)穿刺吸除血腫穿刺吸除血腫鎖孔微創(chuàng)技術(shù)鎖孔微創(chuàng)技術(shù)顯微外科顯微外科2010/09/ 病情簡介病情簡介患者，徐佩銘，男，患者，徐佩銘，男，67歲，系歲，系“高血壓腦出血術(shù)高血壓腦出血術(shù)后后2天天”入院

9、，患者兩天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭入院，患者兩天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛半嘔吐，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診行頭顱痛半嘔吐，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診行頭顱CT示：示：左側(cè)左側(cè)顳頂枕出血伴腦內(nèi)血腫顳頂枕出血伴腦內(nèi)血腫”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給于腦內(nèi)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給于腦內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后氣管切開等處理；血腫清除術(shù)，術(shù)后氣管切開等處理；患者術(shù)后第二日，呼吸不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我院患者術(shù)后第二日，呼吸不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我院ICU行行對癥支持治療，對癥支持治療，查體：神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑查體：神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)頭部引流管一根，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)頭部引流管一根，氣管切開，氣管切開，左側(cè)肢體自主活動，右側(cè)

10、上下肢偏癱，左側(cè)肢體自主活動，右側(cè)上下肢偏癱，肌張力偏低，留置導(dǎo)尿。肌張力偏低，留置導(dǎo)尿。2010/09/ 護理診斷護理診斷2010/09/清理清理呼吸道低效呼吸道低效有顱內(nèi)壓增高有顱內(nèi)壓增高的危險的危險軀體活動障礙軀體活動障礙體溫過高體溫過高血糖不穩(wěn)定血糖不穩(wěn)定有再出血有再出血的可能的可能有感染有感染的危險的危險有深靜脈血栓有深靜脈血栓形成的危險形成的危險營養(yǎng)低于營養(yǎng)低于機體需要量機體需要量有壓瘡有壓瘡的危險的危險2010/09/護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P:I:2010.09.20O:2010.09.24 患者患者 09.20物理降溫后復(fù)測體溫物理降溫后復(fù)測體溫37.8oc,

11、未再出現(xiàn)體溫升高。未再出現(xiàn)體溫升高。 l嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化， 如有異常并及時通知醫(yī)生；如有異常并及時通知醫(yī)生；l遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時予藥物降溫；遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時予藥物降溫；l嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理；嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理；l出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；l做好口腔護理、氣切護理等各項基礎(chǔ)護理；做好口腔護理、氣切護理等各項基礎(chǔ)護理；l囑家屬多喂水，以滿足機體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理囑家屬多喂水，以滿足機體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理 補液；補液；l調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，

12、定期消毒，減少陪客探視調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。體溫過高體溫過高與留置引流管、尿管、氣管切開有關(guān)與留置引流管、尿管、氣管切開有關(guān)2010.09.202010/09/護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P:I:2010.09.20O:2010.09.26患者呼吸道通暢，血氧正常，患者呼吸道通暢，血氧正常， l密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音；密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音；l及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；l定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時給予定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時給予

13、霧化吸入；霧化吸入；l按時翻身拍背，抬高床頭按時翻身拍背，抬高床頭30o,病情允許可以適當(dāng)振動病情允許可以適當(dāng)振動 排痰，保持適宜的病室溫濕度；排痰，保持適宜的病室溫濕度；l給予氧氣給予氧氣3L/min吸入吸入.做好氣切護理；做好氣切護理；l意識好轉(zhuǎn)后加強溝通，鼓勵深呼吸，自主排痰。意識好轉(zhuǎn)后加強溝通，鼓勵深呼吸，自主排痰。清理呼吸道低效清理呼吸道低效與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)與意識障礙不能自主咳痰有關(guān) 2010.09.202010/09/護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P:I:2010.09.20O:2010.09.26患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 l密切

14、觀察意識、瞳孔、生命體征變化，密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，24h監(jiān)護，監(jiān)護， 發(fā)現(xiàn)意識加深等顱內(nèi)壓升高及時通知醫(yī)生處理；發(fā)現(xiàn)意識加深等顱內(nèi)壓升高及時通知醫(yī)生處理；l按時遵醫(yī)囑使用脫水利尿及降顱壓藥，并注意觀察按時遵醫(yī)囑使用脫水利尿及降顱壓藥，并注意觀察 藥物療效及副作用，藥物療效及副作用，l控制液體入量和輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量；控制液體入量和輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量；l囑絕對臥床休息，搬動病人時動作要輕，床頭抬高囑絕對臥床休息，搬動病人時動作要輕，床頭抬高30ol保持病室安靜，減少陪客。保持病室安靜，減少陪客。有顱內(nèi)壓增高危險有顱內(nèi)壓增高危險與原發(fā)病高血壓腦出血有關(guān)與原發(fā)病高血壓腦出血

15、有關(guān) 2010.09.202010/09/護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P:I:2010.09.20O:2010.09.26患者肌張力無明顯改善，患者肌張力無明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護理家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護理l按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄， 防止墜床；防止墜床；l盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，測血壓等；盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，測血壓等；l定時按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢定時按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢 體被動活動促進(jìn)患肢血運；體被動活動促進(jìn)患肢血運；l保

16、暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度；保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度；l做好生活護理。做好生活護理。軀體活動障礙軀體活動障礙與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān)與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān) 2010.09.202010/09/護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P:I:2010.09.21O:2010.09.26患者的血糖在胰島素的控制下保持在比較平穩(wěn)的范圍患者的血糖在胰島素的控制下保持在比較平穩(wěn)的范圍l定時監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整胰島素泵的定時監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整胰島素泵的 速度；速度；l遵醫(yī)囑正確使用胰島素，并隨時觀察胰島素的作用和遵醫(yī)囑正確使用胰島素，并隨時觀察胰島素的作用和

17、 低血糖反應(yīng)，并警惕高滲性昏迷的發(fā)生；低血糖反應(yīng)，并警惕高滲性昏迷的發(fā)生；l嚴(yán)格無菌操作，保護好測血糖處的皮膚；嚴(yán)格無菌操作，保護好測血糖處的皮膚；l遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染，并做好各管道的護理；遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染，并做好各管道的護理；l給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、 低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽。低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽。血糖不穩(wěn)定血糖不穩(wěn)定與血糖代謝異常有關(guān)與血糖代謝異常有關(guān) 2010.09.212010/09/護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P:I:2010.09.21O:2010.09.

18、26患者目前營養(yǎng)狀況較好患者目前營養(yǎng)狀況較好 l向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重 要性，以及合理的飲食，達(dá)到給予病人合理的營養(yǎng)；要性，以及合理的飲食，達(dá)到給予病人合理的營養(yǎng)；l給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、 低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽；低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽；l正確進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意適當(dāng)?shù)臒o菌操作；正確進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意適當(dāng)?shù)臒o菌操作；l定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對鼻飼飲食作出定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對鼻飼飲食作出 調(diào)整，必要時給予能全

19、力等全營養(yǎng)素，或腸外營養(yǎng)；調(diào)整，必要時給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸外營養(yǎng)；l監(jiān)測體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。監(jiān)測體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。營養(yǎng)低于機體需要量營養(yǎng)低于機體需要量與意識障礙不能進(jìn)食有關(guān)與意識障礙不能進(jìn)食有關(guān) 2010.09.212010/09/護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P:I:2010.09.21O:2010.09.26患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血l密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn) 血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏

20、 和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理；和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理；l密切觀察引流管內(nèi)有無新鮮血液引出，應(yīng)考慮有再出密切觀察引流管內(nèi)有無新鮮血液引出，應(yīng)考慮有再出 血，及時通知醫(yī)生，必要時做好開顱止血準(zhǔn)備；血，及時通知醫(yī)生，必要時做好開顱止血準(zhǔn)備；l遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效；遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效；l遵醫(yī)囑及時行遵醫(yī)囑及時行CT檢查；檢查；l保持病室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良保持病室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良 刺激。刺激。有再出血的可能有再出血的可能與原發(fā)病和外界刺激有關(guān)與原發(fā)病和外界刺激有關(guān) 2010.09.212010

21、/09/護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P:I:2010.09.21O:2010.09.26患者入我科后未發(fā)生繼發(fā)感染患者入我科后未發(fā)生繼發(fā)感染l嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理，如嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理，如picc等；等；l監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫；監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫；l按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效；按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效；l定時翻身、拍背，振動排痰，促進(jìn)痰液排出；定時翻身、拍背，振動排痰，促進(jìn)痰液排出；l加強基礎(chǔ)護理，如氣切護理、口腔護理會陰擦洗等；加強基礎(chǔ)護理，如氣切護理、口腔護理會陰擦洗等；l定時遵醫(yī)囑進(jìn)

22、行血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)；定時遵醫(yī)囑進(jìn)行血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)；l室內(nèi)通風(fēng)、保暖，嚴(yán)防感冒；室內(nèi)通風(fēng)、保暖，嚴(yán)防感冒；有感染的危險有感染的危險與留置尿管、氣管切開、長期臥床等有關(guān)與留置尿管、氣管切開、長期臥床等有關(guān)2010.09.212010/09/護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P:I:2010.09.21O:2010.09.26患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓l注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng) 引起重視，并及時告知醫(yī)生進(jìn)行處理；引起重視，并及時告知醫(yī)生進(jìn)行處理；l協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促 進(jìn)血運并抬高下肢進(jìn)血運并抬高下肢10-15度度l建議穿彈力襪，并教會家屬彈力襪的作用和使用方法；建議穿彈力襪，并教會家屬彈力襪的作用和使用方法；l定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及 末梢血運情況，并及時作出相應(yīng)的處理；末梢血運情況，并及時作出相應(yīng)的處