工傷康復定點醫(yī)療機構(gòu)申請表 - 亳州市人力資源和社會保障網(wǎng)

1、各市人力資源和社會保障局：根據(jù)安徽省工傷康復管理暫行辦法規(guī)定，省廳擬組織專家對已提出申請從事工傷康復服務的醫(yī)療機構(gòu)進行評估，請你們做好相關準備工作。對尚未提出申請、但愿意從事工傷康復服務的醫(yī)療機構(gòu)，應及時提出申請，經(jīng)過你們初審合格后，由申請單位將初審及自評材料于6月30日前報廳工傷保險處。聯(lián) 系 人：程文江聯(lián)系電話：05512673981 二一一年六月十五日工傷康復定點醫(yī)療機構(gòu)申請表機構(gòu)名稱：執(zhí)業(yè)許可證號：執(zhí)業(yè)地址： 郵 編：法人： 聯(lián)系人： 電話：電子信箱：申請康復范圍： 全科 ?？疲?）申請服務范圍： 全省 本統(tǒng)籌地區(qū) 按附表自評總分：統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門意見：填表說明：1、

2、單位名稱上請加蓋單位印鑒。2、申請康復范圍請在相應項目前打勾，申請?？瓶祻偷恼埦唧w填寫。3、請按附表標準對本單位進行客觀打分。4、申請康復范圍和服務范圍的說明材料及相關證明。附表1工傷康復機構(gòu)評分匯總表康復醫(yī)學科配置康復醫(yī)學專業(yè)人員結(jié)構(gòu) 科室名稱: 康復科； 理療科 康復病床數(shù):科室面積: 病房 治療區(qū) 科室總?cè)藬?shù): 醫(yī)生人數(shù): ；護士人數(shù): ； 治療師人數(shù): ；工程技術(shù)人數(shù): ； 職稱結(jié)構(gòu)：高級 人；中級 人；初級 人碩士 0 人；博士 0 人 ?？浦委熢O置(已有者打): 基本康復業(yè)務情況：功能評定室； 理 療 室； 運動治療室； 作業(yè)治療室； 語言治療室； 心理治療室； 康復支具室； 針炙

3、治療室； 推拿治療室； 工娛治療室； 音樂治療室； 其他 月門診人次: 人月治療人次: 人年住院人次: 人人均月住院費： 元已開展治療項目(已有者打)主要康復病種(已有者打):理療 ;運動 ;作業(yè) ;語言 ;心理 ;工程 ;針炙 ;推拿 ;娛療 ;音療 ;其他 神經(jīng)康復 ;骨科康復 ;燒傷康復 ;兒童康復 ；老年康復 ;心肺康復 ;其他： 評審得分：科室設置 分；人員配備 分；診療場地 分；器材與設備 分；診療項目 分；業(yè)務管理 分；診療質(zhì)量 分；評審總分 分.需要說明的問題與建議： 年 月 附表2工傷康復機構(gòu)評估綜合評分表達標標準分值記分辦法得分一、科室設置（20分）20 1.病床設置10達

4、到50張記10分；每超過10張加1分，最多加2分。 2.康復評定室 2單獨設立記2分。 3.理療室2單獨設立記2分。 4.運動治療室2單獨設立記2分。 5.作業(yè)治療室2單獨設立記2分。6.語言治療室（單設或共用） 0.5設有記0.5分，未設記0分。7.心理治療室（單設或共用） 0.5設有記0.5分，未設記0分。8.中醫(yī)康復室（單設或共用） 0.5設有記0.5分，未設記0分。9.康復支具室（單設或共用） 0.5設有記0.5分，未設記0分。二、人員配備（20分）20 1.治療師10達到10名記10分；每超過1名加0.5分，最多加2分；治療師與病床數(shù)比小于1比3，扣2分。 2.康復醫(yī)師8達到5名記8

5、分；每超過1名加1分，最多加2分；康復醫(yī)師與病床數(shù)比小于1比6，扣2分。3.康復工程技師2有專職康復工程技師記2分，無則計0分 。4.學歷附加分碩士學歷每人加0.25分，最多加1分；博士學歷每人加0.5分，最多加1分。三、治療場地（10分）10 1.康復治療業(yè)務用房面積要求8005達到800記5分；每超過100加1分，最多加2分。2.康復科要求設在易于功能障礙患者方便抵離的院內(nèi)處所，住院、門診部距離500m者要分設。2完全達到要求記2分；部分達到要求記1分；達不到要求記0分。3.康復科建筑設計符合下列要求3全部達標記3分；每缺一項扣1分；扣分3分記0分。 體現(xiàn)無障礙設計: 門道能過輪椅 有安全

6、防護設計: 地面防滑，過道、廁所有扶手 地、墻、天頂設計便于管線安裝、維修及設備固定 通風良好，有溫度、濕度調(diào)節(jié)裝置 室內(nèi)色彩、裝飾符合患者心理四、設備與器材（10分）101.運動治療3全部達標記3分；1-6項每缺一項扣1分， 7-10項每缺一項扣0.5分；扣分3分記0分。 功能牽引網(wǎng)架 功率自行車 多功能關節(jié)被動訓練器 電動站立床 訓練用扶梯 運動平板儀 減重訓練系統(tǒng) 平衡檢測訓練系統(tǒng) 等速訓練系統(tǒng) 步態(tài)分析系統(tǒng)2.理療2全部達標得2分；每缺一項扣1分；扣分2分記0分。 超聲波治療機 電熱按摩治療機 紫外線治療機 蠟療設備 制冰設備3.作業(yè)治療2全部達標得2分；5項每缺一項扣1分，67項每缺

7、一項扣0.5分；扣分2分記0分。 磨沙訓練臺 拼板、積木、橡皮泥 編織用具 木工、金工用具 ADL訓練成套設施 電腦輔助認知訓練系統(tǒng) 電腦上肢評定訓練系統(tǒng)4.功能測評1全部達標記1分；每缺一項扣0.5分。 心肺功能及代謝功能測評設備 電生理檢查設備5.言語治療1全部達標記1分；1-3項每缺一項扣0.5分，45項每缺一項扣0.25分；扣分1分記0分。 言語治療機 語言測評和治療成套用具 非語言交流板 吞咽訓練儀 電腦語言檢測訓練系統(tǒng) 6.心理治療0.5全部達標記0.5分，部分達標記0.25分。常用的心理測驗量表及用具7.康復工程0.5全部達標記0.5分，部分達標記0.25分。制作臨床常用的矯形器

8、的設備、器材、材料五、診療項目（20分）20 1.功能評價3全部達標記3分；14項每缺一項扣1分，56項每缺一項扣0.5分；扣分3分記0分。 電生理診斷 感覺功能測評 偏癱綜合功能評價 脊髓損傷綜合評價 規(guī)范化心理測驗 心肺功能測評 語言功能評測 2.運動治療4全部達標記4分；每缺一項扣1分；扣分4分記0分。 醫(yī)療體操 神經(jīng)發(fā)育療法 關節(jié)松動術(shù) 肌力訓練 步態(tài)訓練 牽伸技術(shù) 平衡訓練 CPM 3.理療3全部達標記3分，每缺一項扣1分；缺3項以上不得分。 低中頻電療法 高頻電療法 光療法 磁療法 傳導熱療法 聲療法 4.作業(yè)治療4全部達標記4分；1-3項每缺一項扣1分，4-6項每缺一項扣0.5分

9、；扣分4分記0分。 ADL能力訓練 手功能訓練 工藝療法 矯形治療 認知功能訓練 輔助器具使用訓練 5.言語治療2全部達標記2分，缺第1項扣1分；2-3項每缺一項扣0.5分。 常見失語癥治療 構(gòu)音障礙治療 吞咽障礙治療 6.心理治療2規(guī)范開展記2分，部分開展記1分 開展心理疏導、行為治療，認知治療等 7.康復工程2全部達標記2分，每缺1項扣1分。 常用矯形器制作 常用假肢制作六、業(yè)務管理（10分）10全部達標記10分；1-3項每缺一項扣3分，4-6項每缺一項扣2分；扣分10分記0分。 1.建立由業(yè)務院長分管的工傷康復管理小組 2.制定并實施工傷康復管理制度 3.制定并實施康復業(yè)務規(guī)范和質(zhì)量控制

10、標準 4.制定科室中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃 5.業(yè)務、信息資料規(guī)范管理，保存完整 6.建立繼續(xù)教育制度，全科技術(shù)人員均接受康復培訓七、診療質(zhì)量（10分）10 1. 需要門診康復診療的患者能及時得到康復服務5全部達標記5分；每缺一項扣1分。 2.與相關臨床科室建立康復協(xié)作關系，康復科技術(shù)人員能深入臨床參與早期康復治療 3.為當?shù)厣鐓^(qū)提供康復轉(zhuǎn)診、培訓、技術(shù)指導服務 4.深入患者家庭開展上門康復診療服務 5.康復設備、器材維護良好，完好率90 6.康復診療水平達到以下指標5全部達標記5分；每有一項未達標扣1分；扣分5分記0分。 康復有效率90 患者滿意率90 康復處方合格率98 康復病歷及診療記錄書寫合格率90 年技術(shù)差錯率1 年二級以上醫(yī)療事故率為0標準分值100總分合計注：1、該綜合評分表基礎分100