慢阻肺急性加重診斷和治療新進(jìn)展-蔡柏薔

1、慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重診斷和治療新進(jìn)展診斷和治療新進(jìn)展北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科蔡柏薔蔡柏薔 慢性阻塞性肺疾病急性加重（慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPDAECOPD） 診治中國專家共識（診治中國專家共識（20142014年修訂版）年修訂版） 慢性阻塞性肺疾病急性加重（慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPDAECOPD）診治專家組）診治專家組 2014年 34 卷 第 1 期 1 頁診療方案診療方案International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease刊登“共識”英文版慢性阻塞性肺疾病急性加重中華人民

2、共和國專家共識慢性阻塞性肺疾病急性加重中華人民共和國專家共識2014年年4月月25日日一、一、AECOPD 概述概述 AECOPD 定義定義 COPD急性加重是指一種急性起病的急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。改變藥物治療。2014 GOLD COPD 全球策略全球策略如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為診斷為社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎。 -2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南

3、COPD Exacerbation: Definition An exacerbation of COPD is a clinical diagnosis of exclusion, made when a patient with COPD experiences an acute worsening in respiratory symptoms (typically cough, sputum quantity and purulence, and/or dypnoea), and in whom no alternative specific cause for that deteri

4、oration has been identified by clinical examination and/or corroborative testing. The worsening in respiratory symptoms may or may not warrant a change in underlying therapy and the symptoms will typically resolve over a period of days to weeks.2014年歐洲呼吸學(xué)會： ERS/ATS draft Position paper.72014 年ERS AE

5、COPD 指南推出新定義AECOPDAECOPD是一種臨床除外診斷。是一種臨床除外診斷。COPDCOPD患者呼吸患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和難、咳嗽、痰量增多和/ /或痰液呈膿性）?；蛱狄撼誓撔裕?。臨床和臨床和/ /或?qū)嶒炇覚z查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解或?qū)嶒炇覚z查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異病因。釋的特異病因。通過以下治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善通過以下治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解。幾周內(nèi)緩解。 1. AECOPD AECOPD 的病

6、毒感染的病毒感染Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.鼻病毒鼻病毒冠狀病毒冠狀病毒流感病毒流感病毒腺病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（呼吸道合胞體病毒（RSV)RSV)副流感病毒副流感病毒AECOPD病毒感染率以鼻病病毒感染率以鼻病毒和毒和RSV 最為常見最為常見9接種鼻病毒后氣道微生物群的改變接種鼻病毒后氣道微生物群的改變Molyneaux

7、et al. Am J Respir Crit Care Med 188, 1224-1231.與基線水平相比，與基線水平相比，COPD組在接種鼻病毒后組在接種鼻病毒后第第15天天細(xì)菌群細(xì)菌群落差異度顯著增加；對照組無明顯變化。落差異度顯著增加；對照組無明顯變化。* P 0.001無相同類群無相同類群類群完全相同類群完全相同10 感染鼻病毒后，感染鼻病毒后，COPDCOPD組氣道細(xì)菌載量明顯增組氣道細(xì)菌載量明顯增加，伴隨機(jī)會性致病菌加，伴隨機(jī)會性致病菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌的顯著的顯著繁殖，對照組無此現(xiàn)象。繁殖，對照組無此現(xiàn)象。 預(yù)示鼻病毒感染預(yù)示鼻病毒感染COPDCOPD患者，可改變呼吸道

8、微患者，可改變呼吸道微生態(tài)，并可能促成二次細(xì)菌感染。生態(tài)，并可能促成二次細(xì)菌感染。 細(xì)菌來自已經(jīng)存在的基礎(chǔ)菌群，而不是獲得細(xì)菌來自已經(jīng)存在的基礎(chǔ)菌群，而不是獲得新的細(xì)菌菌屬。新的細(xì)菌菌屬。 研究結(jié)論研究結(jié)論Molyneaux et al. Am J Respir Crit Med 188,1224-1231.2. 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 和和AECOPD1. 40%60% 的的AECOPD患者從痰液中可分離出細(xì)患者從痰液中可分離出細(xì)菌，最常見三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫菌，最常見三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性

9、菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等。性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等。2. 近來國內(nèi)一項大型多中心研究顯示，近來國內(nèi)一項大型多中心研究顯示，884 例例AECOPD患者中患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株(37.4%)。78.8為革蘭氏陰性菌，最常見為革蘭氏陰性菌，最常見: 銅綠假單胞菌和肺銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬，其次流感嗜血桿菌；炎克雷伯菌屬，其次流感嗜血桿菌；15為革蘭為革蘭陽性球菌，包括：肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌陽性球菌，包括：肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。 YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum an

10、d antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chinese Medical Journal 2013, 126 (12): 2207-2214 研究方法研究方法病例入組病例入組序號地區(qū)城市參與單位1北部北京北京協(xié)和醫(yī)院2東部上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院3東北部沈陽中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院4西部成都四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院

11、5南部廣州廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 研究對象：2006年10月至2008年4月期間，收集以下代表中國5個地區(qū)的5家綜合性三甲醫(yī)院的AECOPD患者884例Chinese Medical Journal 2013;126 (12) 研究結(jié)果研究結(jié)果病原學(xué)分布病原學(xué)分布 884例例AECOPD 患者中患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株(37.4%) 78.8%為革蘭陰性菌為革蘭陰性菌,15%為革蘭陽性球菌為革蘭陽性球菌百分比（%）痰培養(yǎng)中各菌株所占百分比銅綠假單胞菌Chinese Medical Journal 2013;126 (12) 中國穩(wěn)定期慢阻肺患者近2/3屬于

12、C/D級陳亞紅等陳亞紅等,慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753注：注：FEV150%FEV150%的患者屬于的患者屬于GOLD & GOLD & 范疇，也屬于范疇，也屬于C/DC/D級范疇。級范疇。慢阻肺嚴(yán)重程度分級（慢阻肺嚴(yán)重程度分級（%）C/D級微生物學(xué)微生物學(xué)患者患者 (%)FEV1 50%FEV1 3555%)，貧血或貧血或WBC增多增多 痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)：初始抗生素治療無效，需進(jìn)行痰培養(yǎng)：初始抗生素治療無效，需進(jìn)行痰培養(yǎng) 生化檢查：有助于

13、發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高生化檢查：有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高急性加重期間不推薦行肺功能檢查急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法因患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確AECOPDAECOPD的診斷和鑒別診斷的診斷和鑒別診斷 肺炎肺炎 肺栓塞肺栓塞 氣胸氣胸 胸腔積液胸腔積液 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心律失常心律失常Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013診斷診斷： 唯一依靠患者

14、急性起病和癥狀唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多加重的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些變化超出正常的日間變異。痰），這些變化超出正常的日間變異。鑒別診斷：鑒別診斷：AECOPD versus CAP AECOPD CAP + COPDAECOPD is not CAPAECOPD AECOPD 不是不是 CAP CAP CAPAECOPD考慮考慮CAP合并COPD的流行病學(xué)多達(dá)多達(dá)2020CAP CAP 患者合并患者合并COPDCOPD發(fā)生發(fā)生CAP CAP 后常常導(dǎo)致后常常導(dǎo)致COPD COPD 診斷診斷CAP CAP 和和COPD COPD 患者患者 常有吸

15、煙史常有吸煙史 年齡較大年齡較大 男性居多男性居多 常有合并癥常有合并癥( (糖尿病，心衰等糖尿病，心衰等) )Pifarre et al, Respir Med 2007, Pifarre et al, Respir Med 2007, doi:10,1016/j,med.2007.05.011doi:10,1016/j,med.2007.05.011COPD 合并 CAP CAP CAP 和和 COPDCOPD有相當(dāng)有相當(dāng)?shù)南嚓P(guān)性的相關(guān)性 主要原因：主要原因：COPDCOPD患患者肺部防御機(jī)制的者肺部防御機(jī)制的改變改變 病原體：主要是肺病原體：主要是肺炎鏈球菌和流感嗜炎鏈球菌和流感嗜血桿菌

16、血桿菌流行病學(xué)流行病學(xué)臨床特征臨床特征Boersma WG, Clin Pulm Med 2005;12:291-296, Boersma WG, Clin Pulm Med 2005;12:291-296, Marrie TJ, Rev Infect Dis 1989;2:586-599, Marrie TJ, Rev Infect Dis 1989;2:586-599, Jansen et al AJRCCM 1995;151:2073-2080Jansen et al AJRCCM 1995;151:2073-2080Pifarre et al, Respir Med 2007, Pif

17、arre et al, Respir Med 2007, doi:10,1016/j,med.2007.05.011doi:10,1016/j,med.2007.05.011三、三、AECOPD的治療基本原則的治療基本原則AECOPDAECOPD：住院治療治療措施：住院治療治療措施控制性氧氣治療控制性氧氣治療支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑(BDs): (BDs): 短效支氣管擴(kuò)張劑短效支氣管擴(kuò)張劑 - -激動劑激動劑 抗膽堿藥物抗膽堿藥物 甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤機(jī)械通氣機(jī)械通氣: : 無創(chuàng)無創(chuàng) 有創(chuàng)有創(chuàng)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療: :口服口服, , 靜脈滴注靜脈滴注, , 或吸入或吸入抗生素抗生素G

18、OLD Revision 2014AECOPD的分級治療的分級治療 級級: 門診治療門診治療 級級: 住院治療住院治療 級級: 入入ICU 治療治療2004 2004 年年ATSATSERS ERS 推出慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)時，推出慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)時，AECOPD AECOPD 嚴(yán)重度分為嚴(yán)重度分為 3 3 級：級：級，門診治療；級，門診治療；級，普通病房住院治療；級，普通病房住院治療；級，入級，入ICU ICU 治療（急性呼吸衰竭）。治療（急性呼吸衰竭）。門診AECOPD患者的處理 患者教育 檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲霧罐裝置 支氣管擴(kuò)張劑 短效2受體激動劑和/或應(yīng)用儲霧罐或濕化器定量吸入

19、異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素（實際應(yīng)用劑量可能有所不同） 潑尼松 40 mg, 推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素 抗菌藥物 按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療 應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗菌藥物普通病房AECOPD的處理 氧療和系列測定動脈血氣 支氣管擴(kuò)張劑 增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù) 聯(lián)合應(yīng)用短效2受體激動劑和抗膽堿藥物 應(yīng)用儲霧罐或氣動霧化裝置 加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素, 推薦療程 5 天 當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥物 考慮無創(chuàng)通氣 隨時注意： 監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng) 考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊） 密切

20、監(jiān)護(hù)患者ICU AECOPD的處理氧療或機(jī)械通氣支持支氣管擴(kuò)張劑 應(yīng)用氣動霧化裝置霧化吸入短效2受體激動劑、異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨；如果患者已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量霧化吸入糖皮質(zhì)激素 如患者耐受，口服潑尼松40 mg/日，推薦療程 5 天 如患者不耐受口服，則可以應(yīng)用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，推薦療程5天 考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物） 阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星） 如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療 可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類, 同時可加用氨基

21、糖苷類抗菌藥物隨時注意： 監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng) 考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊） 密切監(jiān)護(hù)患者四、四、 AECOPD 的治療的治療1.支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑單一吸入短效單一吸入短效2-激動劑，或短效激動劑，或短效2-激動劑和激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，急性加重為優(yōu)先短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，急性加重為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。選擇的支氣管擴(kuò)張劑。 這些藥物改善癥狀和這些藥物改善癥狀和FEV1，使用使用MDI和霧化和霧化吸入沒有區(qū)別，但后者更適合于較重的患者。吸入沒有區(qū)別，但后者更適合于較重的患者。 長效支氣管擴(kuò)張劑：合并長效支氣管擴(kuò)張劑：合并/不合并

22、吸入糖皮質(zhì)不合并吸入糖皮質(zhì)激素的效果不確定。激素的效果不確定。 茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，副作用較常見。者，副作用較常見。GOLD 更新版更新版 2014Global Strategy for Diagnosis,Management,and Prevention of COPD. Updated 2014. . 2.2.糖皮質(zhì)激素改善糖皮質(zhì)激素改善AECOPDAECOPD癥狀及預(yù)后癥狀及預(yù)后 改善肺功能改善肺功能(FEV(FEV1 1) )和低氧血癥，縮短治療時間和低氧血癥，縮短治療時間 劑

23、量和療程劑量和療程: : 潑尼松潑尼松40mg/d40mg/d，推薦，推薦 5 5 天天 應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上, , 加用糖皮質(zhì)激素口服或加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療靜脈治療 AECOPDAECOPD治療時選用霧化吸入布地奈德可替代口服糖治療時選用霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 單用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需單用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入入35352014GOLD AECOPD 關(guān)于糖皮質(zhì)激素的推薦 推薦潑尼松3040mg/d，1014天改為，推薦潑尼松40mg/d，連續(xù)5天

24、， 激素治療AECOPD 的最佳療程，尚無確切的結(jié)論。1. GOLD 2014.2. Groenewegen KH, et al. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest, 2003, 124(2):459-467.長期使用全身激素是COPD患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素23636REDUCE 研究： 短期 vs. 傳統(tǒng)激素治療多中心，雙盲，隨機(jī)AECOPD患者(N = 314)Day1 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍40mg ivDay25 潑尼松潑尼

25、松40mg/dDay1 甲強(qiáng)龍40mg ivDay214 潑尼松 ( 40mg/d)結(jié)果：結(jié)果： 達(dá)到主要終點的，達(dá)到主要終點的，5天組和天組和14天組分別各有天組分別各有56例和例和57例，例，5天治療組療效與天治療組療效與14天組相似天組相似主要終點：下次急性加重的時間，隨訪半年Leuppi JD， et al . JAMA, 2013,309(21)：2223-31.37Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Short-term vs Conventional

26、 Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The REDUCE Randomized Clinical Trial JAMA. 2013; Obstructive Pulmonary Disease: The REDUCE Randomized Clinical Trial JAMA. 2013; 309(21):2223-2231. 309(21):2223-2231. 3. AECOPD 抗菌藥物應(yīng)用病毒所致的病毒所致的呼吸道感染呼吸道感染AECOPD肺炎

27、肺炎 抗菌藥物治療的益處抗菌藥物治療的益處 AECOPDAECOPD病原體可為病毒或細(xì)病原體可為病毒或細(xì)菌，抗菌藥物在菌，抗菌藥物在AECOPDAECOPD應(yīng)用應(yīng)用仍存在爭議。因病毒感染所仍存在爭議。因病毒感染所致致AECOPDAECOPD對抗菌治療無效對抗菌治療無效 Boersma WG. Antibiotics in acute exacerbations of COPD: the good, the bad and the ugly. Eur Respir J 2012, 40: 13肺炎肺炎 (1) AECOPD 抗菌藥物原則I類患者類患者同時具有三個標(biāo)準(zhǔn)同時具有三個標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素

28、推薦使用抗生素II類患者類患者具有兩項標(biāo)準(zhǔn)具有兩項標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰推薦使用抗生素有膿性痰推薦使用抗生素?zé)o膿性痰不推薦使用抗生素?zé)o膿性痰不推薦使用抗生素III類患者類患者僅具有一項標(biāo)準(zhǔn)僅具有一項標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 1)氣促加重氣促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)膿性痰膿性痰病情危重需要機(jī)械通氣時病情危重需要機(jī)械通氣時: 使用抗生素。使用抗生素?？咕幬镱愋涂咕幬镱愋停焊鶕?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程推薦治療療程: 510天。天。GOLD Update 2014 AECOPD AECOPD分組分組 -20112011年歐洲成人下呼

29、吸道感染診治指南年歐洲成人下呼吸道感染診治指南A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。如出現(xiàn)組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。如出現(xiàn)以下幾項中的一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染以下幾項中的一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：可能：近期住院史。近期住院史。經(jīng)常（經(jīng)常（44次次/ /年）或近期（近年）或近期（近3 3個月內(nèi)）抗個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。菌藥物應(yīng)用史。病情嚴(yán)重（病情嚴(yán)重（FEVFEV1 1 30%10 mg/d10 mg/d）。）。 Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for

30、the management of adult lower respiratory tract infections Summary. Clin Microbiol Infect 2011, 17 (Suppl. 6): 124（2）感染性 AECOPD 抗菌藥物方案 A.無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重?zé)o銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退?，耐受性，價格的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退?，耐受性，價格及順應(yīng)性。首選：復(fù)方阿莫西林克拉維酸，次選及順應(yīng)性。首選：復(fù)方阿莫西林克拉維酸，次選：左氧氟沙星和莫西沙星。：左氧氟沙星和莫西沙星。 B.有銅綠假單胞菌感染危

31、險因素，有銅綠假單胞菌感染危險因素， 口服口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。 靜脈靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的染的-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。內(nèi)酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。 C.選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度。及嚴(yán)重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物 3 日后，可轉(zhuǎn)換日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。為口服治療。Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011;

32、17 (Suppl. 6): 1242011年ERS/ESCMID指南建議致病菌致病菌推薦藥物推薦藥物非銅綠假單胞菌非銅綠假單胞菌感染感染阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸或者左氧氟沙星或者左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌感染感染口服：環(huán)丙沙星口服：環(huán)丙沙星/左氧氟沙星左氧氟沙星（750mg/d 或或500mg/bid）靜脈：環(huán)丙沙星或抗假單胞菌靜脈：環(huán)丙沙星或抗假單胞菌內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類 + 氨基糖苷類氨基糖苷類43用于AECOPD的抗生素: 危險分層 輕度以下以下3個主要癥狀只包含個主要癥狀只包含1項項:l 呼吸困難加重呼吸困難加重l痰量增加痰量增加l濃痰加重濃痰加重 中

33、或重度以下以下3個主要癥狀至少個主要癥狀至少2項項:l呼吸困難加重呼吸困難加重l痰量增加痰量增加l膿痰加重膿痰加重l無抗生素?zé)o抗生素l增加支氣管擴(kuò)張劑增加支氣管擴(kuò)張劑l對癥治療對癥治療l癥狀監(jiān)控癥狀監(jiān)控 單純 COPD無危險因素?zé)o危險因素: 年齡年齡 65 歲歲FEV1 50%預(yù)計值預(yù)計值急性加重急性加重2次次/年年無心臟疾病心臟疾病復(fù)雜COPD1個或多個危險因素個或多個危險因素: 年齡年齡 65 歲歲FEV1 50% 預(yù)計預(yù)計值值急性加重急性加重 2次次/年年心臟疾病心臟疾病l新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素、克拉霉素）克拉霉素）l頭孢菌素類頭孢菌素類(頭孢

34、呋辛頭孢呋辛, 頭孢泊肟頭孢泊肟, 頭孢頭孢地尼地尼)l強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素l復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明l如果近期如果近期 (3個月個月)使用過抗生素使用過抗生素, 選選擇其他替代類擇其他替代類l氟喹諾酮類氟喹諾酮類 ( 莫西沙星莫西沙星, 吉米沙吉米沙星星, 左氧氟沙星左氧氟沙星)l阿莫西林阿莫西林-克拉維酸克拉維酸l如有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險如有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險, 考考慮使用環(huán)丙沙星并留取痰培養(yǎng)慮使用環(huán)丙沙星并留取痰培養(yǎng)l如果近期如果近期 (3個月個月)使用過抗生使用過抗生素素, 選擇其他替代類選擇其他替代類臨床狀態(tài)加重或72小時反應(yīng)不佳重新評估考慮痰培養(yǎng)Modified from Sethi S

35、,Murphy TF. NEJM 2008;359:2355-65AECOPD病原學(xué)病原學(xué)抗菌藥物藥敏試驗（抗菌藥物藥敏試驗（1）序號類別藥品1氟喹諾酮左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、2青霉素類青霉素、阿莫西林/ 克拉維酸、哌拉西林/ 他唑巴坦3頭孢菌素類頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、4碳青霉烯類亞胺培南、帕尼培南5大環(huán)類脂類阿奇霉素、克拉霉素6磺胺類復(fù)方新諾明（甲氧芐啶/ 磺胺甲基異惡唑）7氨基糖苷類阿米卡星受試抗菌藥物：Chinese Medical Journal 2013;126 (12) AECOPD病原學(xué)病原學(xué)抗菌藥物的敏感性（抗菌藥物的敏感性（2）環(huán)丙沙星哌拉西林/他唑

36、巴坦 頭孢曲松 敏感率（%）Chinese Medical Journal 2013;126 (12) AECOPD病原學(xué)病原學(xué)抗菌藥物的敏感性（抗菌藥物的敏感性（3）敏感率（%）可樂必妥（左氧氟沙星） Chinese Medical Journal 2013;126 (12) AECOPD病原學(xué)病原學(xué)抗菌藥物的敏感性（抗菌藥物的敏感性（4）敏感率（%）Chinese Medical Journal 2013;126 (12) AECOPD病原學(xué)病原學(xué)抗菌藥物的敏感性（抗菌藥物的敏感性（5）敏感率（%）可樂必妥（左氧氟沙星） Chinese Medical Journal 2013;126 (

37、12) 4. AECOPD抗病毒治療問題（1） 病毒感染是病毒感染是AECOPDAECOPD的主要原因。實驗研究為病毒和的主要原因。實驗研究為病毒和AECOPDAECOPD的因果關(guān)系提供有力證據(jù)。的因果關(guān)系提供有力證據(jù)。 病毒感染增加氣道炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)。病毒感染增加氣道炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)。 慢阻肺患者中，病毒感染后繼發(fā)細(xì)菌感染相當(dāng)常見。慢阻肺患者中，病毒感染后繼發(fā)細(xì)菌感染相當(dāng)常見。 對于病毒誘發(fā)的對于病毒誘發(fā)的AECOPDAECOPD，需開發(fā)新型的診斷技術(shù)和藥，需開發(fā)新型的診斷技術(shù)和藥物，使抗病毒治療可能成為一項現(xiàn)實的建議。物，使抗病毒治療可能成為一項現(xiàn)實的建議。 抗病毒治療可為抗病毒治療

38、可為AECOPDAECOPD提供一項新型治療方法，也許提供一項新型治療方法，也許能降低繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生。能降低繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生。 許多抗呼吸道病毒的治療在研發(fā)中。許多抗呼吸道病毒的治療在研發(fā)中。普來可那立普來可那立 （PleconarilPleconaril）減少鼻病毒感冒的嚴(yán)重程度和病程，）減少鼻病毒感冒的嚴(yán)重程度和病程，但由于對于肝酶的副作用等，沒有被但由于對于肝酶的副作用等，沒有被FDAFDA批準(zhǔn)，也從批準(zhǔn)，也從未用于未用于AECOPDAECOPD的臨床試驗。的臨床試驗。 AECOPD抗病毒治療問題（2）抗病毒藥物治療抗病毒藥物治療AECOPDAECOPD的研究：的研究：病毒（鼻病毒

39、屬）病毒（鼻病毒屬）: AECOPD發(fā)病起重要作用發(fā)病起重要作用;已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染。已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染。包括包括: 靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制和病毒蛋白合成復(fù)制和病毒蛋白合成等類的藥物。等類的藥物。除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，治療流感外，其他抗病毒制劑均無治療效應(yīng)其他抗病毒制劑均無治療效應(yīng)，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性。且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性。目前沒有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染目前沒有任何抗病

40、毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD。 Mackay AJ. COPD Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809 AECOPD抗病毒治療問題（3） 2011年歐洲呼吸學(xué)會（年歐洲呼吸學(xué)會（ERS）發(fā)布的下呼吸道）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：感染處理指南特別指出：* * AECOPD AECOPD 通常不推薦經(jīng)驗性抗病毒治療。通常不推薦經(jīng)驗性抗病毒治療。* * 流感流行

41、季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感癥狀季節(jié)時，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病狀），且起病 2 天內(nèi)，考慮抗病毒治療。天內(nèi)，考慮抗病毒治療。 Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Summary. Clin Microbiol Infect 2011, 17 (S

42、uppl. 6): 124Therapeutic implications Until recently the contribution of viruses to COPD exacerbations was of academic interest only due to Lack of rapid diagnostic tests Antiviral treatments There are now a number of commercially available platforms using Multiplex RT-PCR amplification and microarray analysis Can detect multiple respiratory viruses in a single clinical sample Results within the same working dayKim Y et al. Evaluation of three automated nucleic acid extraction systems for identification of respirato