肺磨玻璃陰影影像診斷及臨床處理原則

1、肺磨玻璃陰影 病例一 38歲女性 體檢發(fā)現(xiàn) 27mm大小 病例二 55歲女性 體檢發(fā)現(xiàn)10mm大小 病例一 黏液性細(xì)支氣管肺泡癌病例二 黏液性細(xì)支氣管肺泡癌 GGO （ground-glass opacity）磨玻璃密度影 病變基礎(chǔ)為肺泡含氣量減少，肺泡未被完全填充，均可表現(xiàn)為GGO。GGO是一種非特異性影像表現(xiàn)，炎癥、出血、局灶性纖維化、不典型腺瘤樣增生和早期浸潤性肺癌等。在肺窗上呈局限性云霧狀密度影，病灶內(nèi)血管和支氣管影仍依稀可辨。GGN （ground-glass nodule）磨玻璃結(jié)節(jié) GGN=GGO+Nodule(結(jié)節(jié)) 按GGN的密度可分為 純GGN，局限性密度增高灶，不掩蓋肺正

2、常結(jié)構(gòu)，血管顯示清晰；部分實(shí)性結(jié)節(jié)（混合GGN），同時包含實(shí)性成分和磨玻璃密度成分 實(shí)性結(jié)節(jié)，局灶性密度增高灶，完全掩蓋肺正常結(jié)構(gòu)，血管不能顯示； 良性GGO其病因包括急性炎癥、出血、結(jié)核及間質(zhì)性病變、過敏性病變、閉塞性細(xì)支氣管炎等。CT多見于單純磨玻璃結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，以后者多見，邊緣模糊，密度均勻，可見細(xì)支氣管充氣征，一般無毛刺、分葉及胸膜凹陷征。增強(qiáng)CT掃描強(qiáng)化不明顯，CT值增幅多小于15Hu。 惡性GGO多見于腺癌，病理特點(diǎn)：癌細(xì)胞沿肺泡間隔生長，腫瘤與正常肺實(shí)質(zhì)分界不清，可殘存大量氣腔，鏡下可見少量淋巴濾泡影和萎陷肺泡，CT表現(xiàn)多為含實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)，一般實(shí)性成分占比例越高，惡性

3、的幾率越大?？梢娍张菡骷把芗?、分葉及胸膜凹陷征，增強(qiáng)CT掃描可見明顯強(qiáng)化或不均質(zhì)強(qiáng)化?；诓≡畹男螤?、邊緣形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)?；诓≡畹男螤?、邊緣形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。 1、病灶邊緣清晰（其中混合磨玻璃惡性程度更高）、病灶邊緣清晰（其中混合磨玻璃惡性程度更高） 2、毛刺征象、毛刺征象 3、分葉征象、分葉征象 4、胸膜凹陷征象、胸膜凹陷征象 5、支氣管充氣征象、支氣管充氣征象 6、含氣腔隙等、含氣腔隙等提示腫瘤性病變。提示腫瘤性病變。 GGO的肺癌都是早期病變，其倍增時間也相對較長，手術(shù)切除后100%存活5年以上，所以正確判斷發(fā)現(xiàn)的GGO對肺癌的早期診斷至關(guān)重要。 分葉狀邊緣：由于腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增

4、生所致 毛刺征：表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀、無分支、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗。病理上可見瘤組織沿血管支氣管向外蟹足樣浸潤生長，同時見炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生，毛刺是腫瘤收縮牽拉周圍的小葉間隔所致 胸膜凹陷征 病理：肺腫瘤對胸膜的侵犯；結(jié)節(jié)的一種促結(jié)締組織反應(yīng)而形成的結(jié)締組織帶牽扯胸膜向內(nèi)；炎癥纖維化 支氣管充氣征 惡性結(jié)節(jié)：發(fā)生率不同，28.7%65%，腺癌為主 良性結(jié)節(jié)：局限性機(jī)化性肺炎常見 空泡征是指病灶內(nèi)12 mm 的透亮區(qū)，形狀可以不規(guī)則。其病理學(xué)基礎(chǔ)為未被腫瘤組織充填的正常含氣肺組織；未完全閉合或擴(kuò)張的小支氣管；被腫瘤組織溶解、破壞與擴(kuò)大的肺泡腔，以腺癌為多。偶可見于

5、良性結(jié)節(jié)中。 血管集束征 與結(jié)節(jié)相伴行的一條或幾條小血管，受病變的牽拉或侵犯而向結(jié)節(jié)方向集中；腫瘤多見；三維重建時可更好顯示 不典型腺瘤樣增生（AAH） 在CT影像上表現(xiàn)為局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣光滑完整，直徑5毫米，在病理上是指肺末梢組織的局灶性增生，以不典型的立方形或柱狀上皮細(xì)胞代替正常的肺上皮細(xì)胞，并沿著肺泡壁或呼吸末細(xì)支氣管呈伏壁式生長。AAH被認(rèn)為是一種癌前病變。AAH隨訪多年可穩(wěn)定不變，可有一段相當(dāng)長的時間才會發(fā)展至肺原位腺癌（AIS） 原位腺癌（AIS） 通常為非粘液性或極少粘液性。非粘液性表現(xiàn)為典型的純磨玻璃結(jié)節(jié)；粘液性罕見，表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶冇?。直?厘米，在云霧狀密度影中還

6、可見到其周邊有微細(xì)血管進(jìn)入內(nèi)部，即腫瘤外帶有豐富的微血管分支結(jié)構(gòu)可被強(qiáng)化形成非常特殊的腫瘤微血管CT成像征，這是它與AAH最為關(guān)鍵的區(qū)別。AIS一般均5毫米，這也是與AAH（AAH5毫米）相鑒別的又一要點(diǎn)。在病理上AIS的癌細(xì)胞密集排列，所有的腫瘤細(xì)胞單純地沿肺泡壁呈伏壁式生長，既無肺泡塌陷，也無基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲。AIS也被認(rèn)為是一種癌前病變。 微浸潤腺癌（MIAMIA） 被定義為孤立性、以鱗屑樣生長方式為主直徑3厘米且浸潤灶5毫米的小腺癌，對于這種混合密度結(jié)節(jié)，磨玻璃密度中的實(shí)變影在病理上屬于浸潤性生長。在最大徑3厘米的AIS中，若病變內(nèi)出現(xiàn)實(shí)變灶，且實(shí)變的最大直徑5毫米時，則證明AI

7、S已移行演變?yōu)镸IA。AIS和MIA通常表現(xiàn)為非黏液型或極罕見的黏液型亞型，這兩類患者若接受根治性手術(shù)，其疾病特異性生存率分別為100%或接近100%，手術(shù)后也無須進(jìn)行化療或放療的后續(xù)治療。 浸潤性腺癌（IAIA） 分為以鱗屑樣（浸潤灶5毫米）、腺泡樣、乳頭狀、微乳頭狀、實(shí)性生長方式為主的亞型 結(jié)節(jié)大小大于20mm 6482%惡性510mm 628%惡性小于5mm 小于1%可能惡性 結(jié)節(jié)測量1.MIP重建2.VR重建 由于GGN生長緩慢，僅僅通過人眼識別和二維徑線的測量難以發(fā)現(xiàn)其細(xì)微變化，特別是對于形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)。例如5mm 的結(jié)節(jié)，體積增大一倍時，直徑僅為6.3mm，人眼和手動測量都很難識

8、別，而計算機(jī)輔助自動三維體積測量優(yōu)勢明顯，但其準(zhǔn)確性和可靠性在極大程度上依賴于所使用的軟件和掃描技術(shù)。 5mm以下的結(jié)節(jié)可以半年復(fù)查，510mm的結(jié)節(jié)可以3個月復(fù)查，10mm以上的結(jié)節(jié)最好1月復(fù)查一次，并希望能夠進(jìn)一步確定診斷；根據(jù)密度則單純性GGO半年隨訪，混雜性GGO 3個月隨訪，實(shí)性結(jié)節(jié)1個月隨訪。CT發(fā)現(xiàn)的每一個未定性或不確定的非鈣化結(jié)節(jié)都需要至少兩年的CT隨訪。一般結(jié)節(jié)越大隨訪時間應(yīng)當(dāng)越短，結(jié)節(jié)中軟組織密度成分越多隨訪時間應(yīng)越短。 術(shù)后5個月，純GGO結(jié)節(jié)（11.3mm）1年后2年后2年7個月3年右上肺葉切除史（鱗狀細(xì)胞癌）左肺術(shù)前 有時候病灶縮小，并不代表向好的方向發(fā)展，注意隨訪；

9、懷疑惡性，及時活檢或楔形切除 基于隨訪的鑒別基于隨訪的鑒別 定期隨訪可以提高診斷的準(zhǔn)確性，隨訪中GGO直徑增大，出現(xiàn)實(shí)性成分，或原有實(shí)性成分增大，均需高度警惕惡性病變。 急性炎癥及出血造成的GGO，通常在隨訪的最初3個月內(nèi)消失；病變在3-6個月增大或密度增加，需進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，常常提示惡性可能大。 自20世紀(jì)90年代起，隨著胸部低劑量CT（low-dose computedtomography，LDCT）技術(shù)的發(fā)展，肺癌篩查研究進(jìn)入LDCT時代，并成為近20余年來肺癌篩查研究的熱點(diǎn)。LDCT肺癌篩查方案 （一）篩查人群及危險因素的評估 我們推薦在國內(nèi)肺癌高危人群中進(jìn)行LDCT肺癌篩查。建議

10、將高危人群定義為： （1）年齡5075 歲； （2）至少合并以下一項危險因素： 吸煙20 包/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間不足15 年者； 被動吸煙者； 有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）； 有惡性腫瘤病史或肺癌家族史； 有COPD 或彌漫性肺纖維化病史。CT掃描方案 建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能使用16 層或以上多層螺旋CT 進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；颊哐雠P，雙手上舉，采取吸氣末單次屏氣掃描；螺旋掃描模式，建議螺距設(shè)定1，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時間1.0 s，掃描矩陣設(shè)定不低于512512（具體技術(shù)參數(shù)依不同機(jī)型而定），并采用大視野（FOV=L）； 沒有迭代重建技術(shù)的可使用120 kVp、3050 mAs 的掃描參數(shù)，有新一代迭代重建技術(shù)的可使用100120 kVp、低于30 mAs 作為掃描參數(shù)；若重建層厚0.625 mm可以無間隔重建，若重建層厚介于0.6251.250 mm之