創(chuàng)傷應(yīng)激與外科疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

1、關(guān)于創(chuàng)傷應(yīng)激與外科疾病的營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共53頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共53頁(yè)概述概述現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共53頁(yè)神經(jīng)內(nèi)分泌改變與代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌改變與代謝變化現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共53頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共53頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共53頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共53頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共53頁(yè)創(chuàng)傷時(shí)內(nèi)分泌改變對(duì)代謝的作用創(chuàng)傷時(shí)內(nèi)分泌改變對(duì)代謝的作用l參與分解代謝的激素（如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血參與分解代謝的激素（如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素）分泌增加，同時(shí)伴有胰島素抵抗糖素）分泌增加，同時(shí)伴有胰島素抵抗l分解代謝激素水平增高和胰島素作用降低引起物質(zhì)代謝分解代謝激素水平增高

2、和胰島素作用降低引起物質(zhì)代謝平衡的改變平衡的改變肝臟糖原分解和糖異生為創(chuàng)傷處和需要葡萄糖的組織提供大肝臟糖原分解和糖異生為創(chuàng)傷處和需要葡萄糖的組織提供大量葡萄糖，胰島素抵抗也保證葡萄糖的持續(xù)產(chǎn)生、肌肉氧化量葡萄糖，胰島素抵抗也保證葡萄糖的持續(xù)產(chǎn)生、肌肉氧化減少和糖原儲(chǔ)存減少。減少和糖原儲(chǔ)存減少。脂肪分解加強(qiáng)可提供產(chǎn)能所需游離脂肪酸和糖異生所需甘脂肪分解加強(qiáng)可提供產(chǎn)能所需游離脂肪酸和糖異生所需甘油，同時(shí)伴有肌肉蛋白合成減少、內(nèi)臟蛋白合成增加油，同時(shí)伴有肌肉蛋白合成減少、內(nèi)臟蛋白合成增加肌肉蛋白分解以提供糖異生的底物和傷口愈合、急性期反肌肉蛋白分解以提供糖異生的底物和傷口愈合、急性期反應(yīng)和免疫系統(tǒng)

3、所需的必需氨基酸。應(yīng)和免疫系統(tǒng)所需的必需氨基酸?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共53頁(yè)神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)葡萄糖異生葡萄糖異生體內(nèi)物質(zhì)動(dòng)員，體內(nèi)物質(zhì)動(dòng)員，葡萄糖葡萄糖/ /谷氨酰胺谷氨酰胺/ /脂肪酸脂肪酸胰島素和胰島素和GHGH抵抗抵抗周?chē)M織蛋白周?chē)M織蛋白水解，負(fù)氮平衡水解，負(fù)氮平衡REEREE增加增加液體潴留液體潴留現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共53頁(yè)創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)的治療創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)的治療l創(chuàng)傷應(yīng)激期，神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的作用使?fàn)I養(yǎng)創(chuàng)傷應(yīng)激期，神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的作用使?fàn)I養(yǎng)補(bǔ)充無(wú)法逆轉(zhuǎn)能量和蛋白質(zhì)平衡（去除分解代謝的補(bǔ)充無(wú)法逆轉(zhuǎn)能量和蛋白質(zhì)平衡（去除分解代謝的影響），造成體重和瘦體

4、組織的丟失影響），造成體重和瘦體組織的丟失l不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療使機(jī)體損失更多，恢復(fù)期延長(zhǎng)不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療使機(jī)體損失更多，恢復(fù)期延長(zhǎng)l神經(jīng)內(nèi)分泌作用減弱后，營(yíng)養(yǎng)治療使組織修復(fù)能力和神經(jīng)內(nèi)分泌作用減弱后，營(yíng)養(yǎng)治療使組織修復(fù)能力和水鈉排出能力恢復(fù)水鈉排出能力恢復(fù)l使用胰島素可減少蛋白分解、控制血糖以及改善預(yù)使用胰島素可減少蛋白分解、控制血糖以及改善預(yù)后后l其它相關(guān)藥物治療手段仍需進(jìn)一步研究其它相關(guān)藥物治療手段仍需進(jìn)一步研究現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共53頁(yè)減少分解代謝減少分解代謝改善預(yù)后改善預(yù)后動(dòng)動(dòng) 員員避免非必要的避免非必要的禁食階段禁食階段降低應(yīng)激，合降低應(yīng)激，合理的疼痛治療理的疼痛治療營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)食物食物腸

5、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療感染治療感染改善葡萄糖控改善葡萄糖控制制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共53頁(yè)創(chuàng)傷和敗血癥時(shí)創(chuàng)傷和敗血癥時(shí)主要細(xì)胞因子及其作用主要細(xì)胞因子及其作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共53頁(yè)l機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活的反應(yīng)主要分為先天性免疫機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活的反應(yīng)主要分為先天性免疫反應(yīng)和特異性免疫反應(yīng)反應(yīng)和特異性免疫反應(yīng)l特異性反應(yīng)又包括細(xì)胞調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)的反應(yīng)特異性反應(yīng)又包括細(xì)胞調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)的反應(yīng)l在免疫過(guò)程中，多種淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌細(xì)在免疫過(guò)程中，多種淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，可以改變免疫系統(tǒng)的多種生理活動(dòng)（如胞因子，可以改變免疫系統(tǒng)的多種生理活動(dòng)（如細(xì)胞增殖、抗體種類(lèi)轉(zhuǎn)

6、化等）細(xì)胞增殖、抗體種類(lèi)轉(zhuǎn)化等）lIL-1IL-1、IL-6IL-6和和TNFTNF等對(duì)機(jī)體還產(chǎn)生廣泛的代謝作用等對(duì)機(jī)體還產(chǎn)生廣泛的代謝作用，可以刺激炎癥過(guò)程，其中部分被稱(chēng)為促炎性細(xì)胞因，可以刺激炎癥過(guò)程，其中部分被稱(chēng)為促炎性細(xì)胞因子。子?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共53頁(yè)細(xì)胞因子細(xì)胞因子細(xì)胞來(lái)源細(xì)胞來(lái)源主要作用細(xì)胞主要作用細(xì)胞主要作用主要作用IL-1IL-1單核細(xì)胞，巨噬細(xì)單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，星型膠質(zhì)細(xì)胞，胞，星型膠質(zhì)細(xì)胞，上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，胞，成纖維細(xì)胞，樹(shù)狀細(xì)胞樹(shù)狀細(xì)胞胸腺細(xì)胞，中性粒胸腺細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，細(xì)胞，T細(xì)胞，細(xì)胞，B細(xì)細(xì)胞，骨骼肌，肝細(xì)胞，骨骼肌，肝

7、細(xì)胞，成骨細(xì)胞胞，成骨細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)，炎癥，發(fā)熱，免疫調(diào)節(jié)，炎癥，發(fā)熱，食欲缺乏，急性期蛋白食欲缺乏，急性期蛋白合成，肌肉蛋白水解，合成，肌肉蛋白水解，骨重細(xì)胞，加強(qiáng)糖異生骨重細(xì)胞，加強(qiáng)糖異生和脂肪分解和脂肪分解IL-6巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，T細(xì)胞，細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，某些成纖維細(xì)胞，某些B細(xì)胞細(xì)胞T細(xì)胞，細(xì)胞，B細(xì)胞，胸細(xì)胞，胸腺細(xì)胞，肝細(xì)胞腺細(xì)胞，肝細(xì)胞急性期蛋白合成，免疫急性期蛋白合成，免疫細(xì)胞分化細(xì)胞分化TNF-巨噬細(xì)胞，肥大細(xì)巨噬細(xì)胞，肥大細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，脂胞，淋巴細(xì)胞，脂肪細(xì)胞肪細(xì)胞成纖維細(xì)胞，內(nèi)皮成纖維細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，骨骼肌，肝細(xì)胞，骨骼肌，肝細(xì)胞，成骨細(xì)胞細(xì)胞，成骨細(xì)胞 同同IL-1

8、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共53頁(yè)免疫反應(yīng)過(guò)程中對(duì)機(jī)體產(chǎn)生高代謝和營(yíng)養(yǎng)需求免疫反應(yīng)過(guò)程中對(duì)機(jī)體產(chǎn)生高代謝和營(yíng)養(yǎng)需求l感染后，促炎細(xì)胞因子直接或間接作用引起發(fā)燒、感染后，促炎細(xì)胞因子直接或間接作用引起發(fā)燒、食欲不振、體重減輕、負(fù)氮平衡和負(fù)微量元素平衡食欲不振、體重減輕、負(fù)氮平衡和負(fù)微量元素平衡以及嗜睡等以及嗜睡等l細(xì)胞因子間接通過(guò)作用于腎上腺和胰腺引起腎上細(xì)胞因子間接通過(guò)作用于腎上腺和胰腺引起腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和胰高血糖素等分解激素的分腺素、糖皮質(zhì)激素和胰高血糖素等分解激素的分泌增加泌增加l感染時(shí)，機(jī)體生化代謝發(fā)生改變，以保證免疫系感染時(shí)，機(jī)體生化代謝發(fā)生改變，以保證免疫系統(tǒng)可以獲得營(yíng)養(yǎng)素來(lái)執(zhí)行其

9、功能統(tǒng)可以獲得營(yíng)養(yǎng)素來(lái)執(zhí)行其功能現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共53頁(yè)l肌肉蛋白分解出的氨基酸用以合成免疫反應(yīng)所需的細(xì)胞和蛋白肌肉蛋白分解出的氨基酸用以合成免疫反應(yīng)所需的細(xì)胞和蛋白質(zhì)，還會(huì)轉(zhuǎn)化為免疫系統(tǒng)的首要能源質(zhì)，還會(huì)轉(zhuǎn)化為免疫系統(tǒng)的首要能源葡萄糖葡萄糖l脂肪分解出的脂肪酸有助于感染時(shí)機(jī)體能量需要的增加脂肪分解出的脂肪酸有助于感染時(shí)機(jī)體能量需要的增加l體溫的上升會(huì)產(chǎn)生不利于侵入物的生長(zhǎng)環(huán)境（受細(xì)胞因子和下丘腦體溫的上升會(huì)產(chǎn)生不利于侵入物的生長(zhǎng)環(huán)境（受細(xì)胞因子和下丘腦共同調(diào)節(jié)）共同調(diào)節(jié)）l細(xì)胞因子和下丘腦還會(huì)共同作用引起一過(guò)性或持續(xù)性、重度的食細(xì)胞因子和下丘腦還會(huì)共同作用引起一過(guò)性或持續(xù)性、重度的食欲

10、不振欲不振l血漿鐵、銅、鋅濃度會(huì)發(fā)生改變，可能是由于重新分布導(dǎo)致血漿鐵、銅、鋅濃度會(huì)發(fā)生改變，可能是由于重新分布導(dǎo)致的，以減少微生物獲得或在特定部位發(fā)揮作用。微量元素缺的，以減少微生物獲得或在特定部位發(fā)揮作用。微量元素缺乏會(huì)不利于免疫功能和傷口愈合乏會(huì)不利于免疫功能和傷口愈合l急性期蛋白在肝臟合成增加以保護(hù)健康組織，但同時(shí)其它主要蛋白急性期蛋白在肝臟合成增加以保護(hù)健康組織，但同時(shí)其它主要蛋白質(zhì)（如質(zhì)（如ALBALB、RBPRBP、TRTR）合成將停止，因此）合成將停止，因此TRTR通常可作為通?？勺鳛椤柏?fù)負(fù)急性期蛋白急性期蛋白”，而，而ALBALB則反映當(dāng)前的全身炎癥反應(yīng)則反映當(dāng)前的全身炎癥反

11、應(yīng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共53頁(yè)促炎細(xì)胞因子在感染、創(chuàng)傷和炎癥性疾病中的作用促炎細(xì)胞因子在感染、創(chuàng)傷和炎癥性疾病中的作用血脂血脂氧化分子生成氧化分子生成發(fā)熱發(fā)熱創(chuàng)傷和感染時(shí)，創(chuàng)傷和感染時(shí)，細(xì)胞因子細(xì)胞因子TNFTNF，IL-1IL-1和和IL-6IL-6的的作用效果作用效果食欲不振和嗜睡食欲不振和嗜睡葡萄糖合成葡萄糖合成血漿銅血漿銅血漿鋅血漿鋅血漿鐵血漿鐵現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共53頁(yè)創(chuàng)傷和敗血癥的代謝反應(yīng)創(chuàng)傷和敗血癥的代謝反應(yīng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共53頁(yè)l活體動(dòng)物細(xì)胞所有的生理過(guò)程都依賴(lài)于高能磷酸活體動(dòng)物細(xì)胞所有的生理過(guò)程都依賴(lài)于高能磷酸鍵（鍵（ATPATP）。）。 例：例：中等身材個(gè)體體

12、內(nèi)中等身材個(gè)體體內(nèi)ATPATP池的總量為池的總量為6060100 mmol 100 mmol l據(jù)估計(jì)每日水解據(jù)估計(jì)每日水解ATPATP的量約相當(dāng)于一個(gè)人的體重的量約相當(dāng)于一個(gè)人的體重lATPATP產(chǎn)生不足，會(huì)導(dǎo)致全身各組織在產(chǎn)生不足，會(huì)導(dǎo)致全身各組織在 l l分鐘內(nèi)發(fā)生分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆的破壞。不可逆的破壞?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共53頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共53頁(yè)l創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)的創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)的3 3個(gè)階段個(gè)階段 （CurthbertsonCurthbertson）代謝減少的低潮或早期休克期。代謝減少的低潮或早期休克期。應(yīng)激或分解代謝期。應(yīng)激或分解代謝期。丟失的組織開(kāi)始重新合成時(shí)的恢復(fù)

13、期和合成期。丟失的組織開(kāi)始重新合成時(shí)的恢復(fù)期和合成期。l應(yīng)激的分解代謝特點(diǎn)為應(yīng)激的分解代謝特點(diǎn)為“全部或無(wú)全部或無(wú)”反應(yīng)：此時(shí)能量反應(yīng)：此時(shí)能量物質(zhì)供給必須滿(mǎn)足合成、分解反應(yīng)的需要，滿(mǎn)足防止物質(zhì)供給必須滿(mǎn)足合成、分解反應(yīng)的需要，滿(mǎn)足防止出血及細(xì)菌入侵等的需要。出血及細(xì)菌入侵等的需要。l盡管這種反應(yīng)在短期內(nèi)對(duì)患者的存活是必需的，盡管這種反應(yīng)在短期內(nèi)對(duì)患者的存活是必需的，但如果持續(xù)存在或反應(yīng)過(guò)度就會(huì)對(duì)機(jī)體造成破壞。但如果持續(xù)存在或反應(yīng)過(guò)度就會(huì)對(duì)機(jī)體造成破壞?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共53頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共53頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共53頁(yè)項(xiàng)目項(xiàng)目餐后狀態(tài)餐后狀態(tài)饑餓延長(zhǎng)饑餓延長(zhǎng)應(yīng)激反

14、應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)脂肪組織的脂肪組織的脂肪分解脂肪分解脂肪氧化脂肪氧化生酮作用生酮作用脂肪酸的脂肪酸的三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)饑餓和重癥疾病時(shí)的脂肪代謝饑餓和重癥疾病時(shí)的脂肪代謝現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共53頁(yè)小結(jié)小結(jié)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共53頁(yè)危重患者和敗血癥危重患者和敗血癥的營(yíng)養(yǎng)治療的營(yíng)養(yǎng)治療 27現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共53頁(yè)28現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共53頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療的目的營(yíng)養(yǎng)治療的目的n避免饑餓，盡量減少蛋白質(zhì)避免饑餓，盡量減少蛋白質(zhì)- -能量負(fù)平衡和肌肉消耗。能量負(fù)平衡和肌肉消耗。n維持組織功能，尤其是肝臟、免疫系統(tǒng)、骨骼肌與呼吸肌功能維持組織功能，尤其是肝臟、免疫系統(tǒng)、骨骼肌與呼吸肌功

15、能。n有利于加強(qiáng)性治療后的恢復(fù)。有利于加強(qiáng)性治療后的恢復(fù)。n大量資料證明，一些特殊物質(zhì)對(duì)應(yīng)激期代謝變化與器官功能大量資料證明，一些特殊物質(zhì)對(duì)應(yīng)激期代謝變化與器官功能有調(diào)節(jié)作用。有調(diào)節(jié)作用。29現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共53頁(yè) 30現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共53頁(yè)n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有維持腸道吸收功能、免疫功能和屏障功能的重要作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有維持腸道吸收功能、免疫功能和屏障功能的重要作用，費(fèi)用經(jīng)濟(jì)。只要腸內(nèi)途徑能夠滿(mǎn)足患者能量需要，至少是部用，費(fèi)用經(jīng)濟(jì)。只要腸內(nèi)途徑能夠滿(mǎn)足患者能量需要，至少是部分滿(mǎn)足，就有助于改善臨床轉(zhuǎn)歸。應(yīng)用越早，加強(qiáng)性治療時(shí)間就分滿(mǎn)足，就有助于改善臨床轉(zhuǎn)歸。應(yīng)用越早，加強(qiáng)性治療時(shí)間就越

16、短，預(yù)后越好。越短，預(yù)后越好。n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往不能滿(mǎn)足危重患者的能量和蛋白質(zhì)需求。其次，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往不能滿(mǎn)足危重患者的能量和蛋白質(zhì)需求。其次，危重患者內(nèi)臟血流量下降時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加近端腸段血供，危重患者內(nèi)臟血流量下降時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加近端腸段血供，使遠(yuǎn)端腸段血供相應(yīng)減少，出現(xiàn)缺氧、腸動(dòng)力下降、黏膜損傷使遠(yuǎn)端腸段血供相應(yīng)減少，出現(xiàn)缺氧、腸動(dòng)力下降、黏膜損傷等。再者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加了反流與吸入的發(fā)生。等。再者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加了反流與吸入的發(fā)生。n胃腸道功能受損的患者，需接受腸外營(yíng)養(yǎng)，直至腸功能恢胃腸道功能受損的患者，需接受腸外營(yíng)養(yǎng)，直至腸功能恢復(fù)。選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制劑與輸注途徑同樣重要，含谷氨酰復(fù)。選擇

17、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制劑與輸注途徑同樣重要，含谷氨酰胺等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有益于治療。胺等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有益于治療。 31現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共53頁(yè)n過(guò)去為了逆轉(zhuǎn)分解代謝，促進(jìn)正氮平衡，通常根據(jù)敗血癥與過(guò)去為了逆轉(zhuǎn)分解代謝，促進(jìn)正氮平衡，通常根據(jù)敗血癥與危重患者高分解與高代謝率的特點(diǎn)，供給較高劑量。危重患者高分解與高代謝率的特點(diǎn)，供給較高劑量。n能量代謝測(cè)定能量代謝測(cè)定( (間接能量測(cè)定或雙標(biāo)水測(cè)定法間接能量測(cè)定或雙標(biāo)水測(cè)定法) )結(jié)果顯示：現(xiàn)代醫(yī)結(jié)果顯示：現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)大大降低了這類(lèi)患者的能量消耗，即使患者處于危重期療技術(shù)大大降低了這類(lèi)患者的能量消耗，即使患者處于危重期和應(yīng)激期。和應(yīng)激期。n更多研究顯示：

18、當(dāng)能量攝入超過(guò)需要量時(shí)，反而會(huì)導(dǎo)致能量更多研究顯示：當(dāng)能量攝入超過(guò)需要量時(shí)，反而會(huì)導(dǎo)致能量消耗增加消耗增加(TEN)(TEN)，對(duì)心肺功能受損的危重患者尤其有害。，對(duì)心肺功能受損的危重患者尤其有害。TENTEN主要與能量攝入量、產(chǎn)熱物質(zhì)的種類(lèi)有關(guān)。主要與能量攝入量、產(chǎn)熱物質(zhì)的種類(lèi)有關(guān)。n危重患者和敗血癥患者的能量攝人一般不高于危重患者和敗血癥患者的能量攝人一般不高于147 kJ/ 147 kJ/ (kgd)(kgd)，過(guò)量反而增加機(jī)體的能量消耗、，過(guò)量反而增加機(jī)體的能量消耗、C0C02 2生成和通氣負(fù)擔(dān)，生成和通氣負(fù)擔(dān)，并可能誘發(fā)脂肪肝、肝功能損傷、膽汁淤積性黃疸。并可能誘發(fā)脂肪肝、肝功能損傷

19、、膽汁淤積性黃疸。32現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共53頁(yè)n葡萄糖是最主要的供能物質(zhì)，可直接被幾乎所有人體細(xì)胞利葡萄糖是最主要的供能物質(zhì)，可直接被幾乎所有人體細(xì)胞利用。作為應(yīng)激期患者的能量來(lái)源，可改善蛋白質(zhì)合成。用。作為應(yīng)激期患者的能量來(lái)源，可改善蛋白質(zhì)合成。n敗血癥和危重患者常有葡萄糖耐量下降。體內(nèi)葡萄糖敗血癥和危重患者常有葡萄糖耐量下降。體內(nèi)葡萄糖循環(huán)增加、脂肪和肌肉組織的胰島素抵抗均可導(dǎo)致高循環(huán)增加、脂肪和肌肉組織的胰島素抵抗均可導(dǎo)致高糖血癥，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。糖血癥，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。n應(yīng)激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化速率下降。超過(guò)氧化水平的應(yīng)激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化速率下降

20、。超過(guò)氧化水平的葡萄糖用量只能用于合成脂肪，結(jié)果導(dǎo)致脂肪肝。葡萄糖用量只能用于合成脂肪，結(jié)果導(dǎo)致脂肪肝。n葡萄糖所致葡萄糖所致C0C02 2生成增加可引發(fā)呼吸問(wèn)題，葡萄糖誘導(dǎo)生成增加可引發(fā)呼吸問(wèn)題，葡萄糖誘導(dǎo)產(chǎn)生的額外物質(zhì)循環(huán)也使能量消耗增加。產(chǎn)生的額外物質(zhì)循環(huán)也使能量消耗增加。 33現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共53頁(yè)n應(yīng)激期患者仍需補(bǔ)充適量的葡萄糖，因?yàn)闄C(jī)體某些應(yīng)激期患者仍需補(bǔ)充適量的葡萄糖，因?yàn)闄C(jī)體某些器官只能利用葡萄糖作為能量來(lái)源。器官只能利用葡萄糖作為能量來(lái)源。n中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗l20l20150g150g葡萄糖葡萄糖( (占機(jī)體占機(jī)體總能耗的總能耗的25

21、25) )。n腎臟、血細(xì)胞、淋巴組織、骨髓和傷口組織則消耗另外腎臟、血細(xì)胞、淋巴組織、骨髓和傷口組織則消耗另外的的40g40g。且事實(shí)上，這些組織器官的葡萄糖需要量每日超。且事實(shí)上，這些組織器官的葡萄糖需要量每日超過(guò)過(guò)100g100g，其中部分被轉(zhuǎn)化為乳酸，經(jīng)，其中部分被轉(zhuǎn)化為乳酸，經(jīng)ColiColi循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)入肝臟。入肝臟。n一個(gè)成年重癥患者，如果體重下降，而一個(gè)成年重癥患者，如果體重下降，而CNSCNS無(wú)明顯無(wú)明顯改變，則改變，則GSGS攝入不應(yīng)少于攝入不應(yīng)少于160160220g220gd d。 34現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共53頁(yè)n脂肪是危重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療必不可少的部分，肝細(xì)胞、

22、心肌細(xì)胞脂肪是危重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療必不可少的部分，肝細(xì)胞、心肌細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞均以脂肪酸作為首要能量來(lái)源。和骨骼肌細(xì)胞均以脂肪酸作為首要能量來(lái)源。n傳統(tǒng)脂肪乳劑由大豆油制成，含過(guò)多的多不飽和脂肪酸傳統(tǒng)脂肪乳劑由大豆油制成，含過(guò)多的多不飽和脂肪酸(55(55為亞為亞麻酸麻酸) )，但缺乏，但缺乏VEVE，可致過(guò)氧化代謝產(chǎn)物增加，抑制機(jī)體免疫防，可致過(guò)氧化代謝產(chǎn)物增加，抑制機(jī)體免疫防御機(jī)制，使系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)加強(qiáng)。御機(jī)制，使系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)加強(qiáng)。nMCTMCTLCTLCT脂肪乳劑可抑制這一反應(yīng)，脂肪乳劑可抑制這一反應(yīng)，MCTMCT不參與合成前列腺不參與合成前列腺素，且分解迅速，可促進(jìn)酮體合成。素，且分解

23、迅速，可促進(jìn)酮體合成。n橄欖油制成的脂肪乳劑，橄欖油制成的脂肪乳劑， -6-6脂肪酸含量較少，且主要成分是油酸脂肪酸含量較少，且主要成分是油酸，不是合成前列腺素的前體。，不是合成前列腺素的前體。n新方法是在普通脂肪乳劑中添加新方法是在普通脂肪乳劑中添加 -3-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸(EPA(EPA，DHA)DHA)，調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) -3-3 -6-6脂肪酸比例。脂肪酸比例。 -3-3脂肪酸能抑制促炎性的類(lèi)花生酸類(lèi)脂肪酸能抑制促炎性的類(lèi)花生酸類(lèi)物質(zhì)的合成，降低促炎細(xì)胞因子濃度，改善慢性疾病期及術(shù)后應(yīng)激期物質(zhì)的合成，降低促炎細(xì)胞因子濃度，改善慢性疾病期及術(shù)后應(yīng)激期炎性程度，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。炎性程度

24、，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。35現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共53頁(yè)n盡管有適量的非蛋白質(zhì)能量攝入，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解程度仍盡管有適量的非蛋白質(zhì)能量攝入，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解程度仍高于合成。高于合成。n嚴(yán)重應(yīng)激或敗血癥患者中，蛋白質(zhì)降解產(chǎn)生的氨基酸一部分用嚴(yán)重應(yīng)激或敗血癥患者中，蛋白質(zhì)降解產(chǎn)生的氨基酸一部分用于蛋白質(zhì)再合成，另一部分不可避免地進(jìn)一步分解成尿素，經(jīng)于蛋白質(zhì)再合成，另一部分不可避免地進(jìn)一步分解成尿素，經(jīng)尿液排出。尿液排出。n肌肉組織只能氧化利用肌肉組織只能氧化利用BCAABCAA，淋巴組織、肝、脾則以，淋巴組織、肝、脾則以GLNGLN為為主要能量來(lái)源，其代謝產(chǎn)物丙氨酸在肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖。

25、主要能量來(lái)源，其代謝產(chǎn)物丙氨酸在肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖。n計(jì)算總能量時(shí)必須將氨基酸包括在內(nèi)。應(yīng)激患者的氨基酸用量應(yīng)增至計(jì)算總能量時(shí)必須將氨基酸包括在內(nèi)。應(yīng)激患者的氨基酸用量應(yīng)增至1.5g/(kgd)1.5g/(kgd)，此時(shí)熱氮比相應(yīng)降低。有人推薦使用含，此時(shí)熱氮比相應(yīng)降低。有人推薦使用含BCAABCAA的氨的氨基酸溶液，但其對(duì)危重患者的作用并未明確?；崛芤?，但其對(duì)危重患者的作用并未明確。n每日每日20gGLN(20gGLN(雙肽形式雙肽形式) )可能改善重癥患者預(yù)后?？赡芨纳浦匕Y患者預(yù)后。36現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共53頁(yè)n敗血癥等危重患者體內(nèi)維生素和微量元素水平下降，敗血癥等危重患者體內(nèi)維生

26、素和微量元素水平下降，有必要額外補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，尤抗氧化營(yíng)養(yǎng)素。有必要額外補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，尤抗氧化營(yíng)養(yǎng)素。n維生素是否能改善炎性反應(yīng)，提高免疫功能，進(jìn)而影響重維生素是否能改善炎性反應(yīng)，提高免疫功能，進(jìn)而影響重癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸，目前缺乏證據(jù)。癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸，目前缺乏證據(jù)。nPNPN治療患者的維生素和微量元素需要量可能需要加倍，但治療患者的維生素和微量元素需要量可能需要加倍，但迄今無(wú)額外補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段的推薦劑量主迄今無(wú)額外補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段的推薦劑量主要來(lái)源于普通人群的研究。要來(lái)源于普通人群的研究。n重度肝、腎衰竭患者需根據(jù)病情作相應(yīng)調(diào)整，避免由于重度肝、腎衰竭患者需根據(jù)

27、病情作相應(yīng)調(diào)整，避免由于膽管和尿道分泌功能損傷而導(dǎo)致的微量元素過(guò)量沉積，膽管和尿道分泌功能損傷而導(dǎo)致的微量元素過(guò)量沉積，引起毒性反應(yīng)。引起毒性反應(yīng)。 37現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共53頁(yè)n只有治療原發(fā)疾病，才能根本逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷時(shí)的分解狀態(tài)只有治療原發(fā)疾病，才能根本逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷時(shí)的分解狀態(tài)n營(yíng)養(yǎng)支持只能改善饑餓，使組織消耗降至最低營(yíng)養(yǎng)支持只能改善饑餓，使組織消耗降至最低，進(jìn)而維持組織功能，達(dá)到最佳恢復(fù)。，進(jìn)而維持組織功能，達(dá)到最佳恢復(fù)。n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有益于腸道與免疫功能，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有益于腸道與免疫功能，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)至少部分經(jīng)腸道供給，且越早越好。少部分經(jīng)腸道供給，且越早越好。n只有在胃腸道功能不良時(shí)

28、，才予以腸外營(yíng)養(yǎng)。只有在胃腸道功能不良時(shí)，才予以腸外營(yíng)養(yǎng)。n用量不當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持反而有潛在危害。用量不當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持反而有潛在危害。38現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共53頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共53頁(yè)手術(shù)對(duì)于機(jī)體是創(chuàng)傷過(guò)程，導(dǎo)致一系列代謝改變（分解手術(shù)對(duì)于機(jī)體是創(chuàng)傷過(guò)程，導(dǎo)致一系列代謝改變（分解代謝）代謝） 術(shù)后恢復(fù)是由分解代謝過(guò)渡為合成代謝的過(guò)程。合術(shù)后恢復(fù)是由分解代謝過(guò)渡為合成代謝的過(guò)程。合理營(yíng)養(yǎng)有助于術(shù)后恢復(fù)理營(yíng)養(yǎng)有助于術(shù)后恢復(fù)多數(shù)手術(shù)患者能經(jīng)口自主攝食，營(yíng)養(yǎng)治療保證液體多數(shù)手術(shù)患者能經(jīng)口自主攝食，營(yíng)養(yǎng)治療保證液體、能量與營(yíng)養(yǎng)素的供給即可、能量與營(yíng)養(yǎng)素的供給即可少部分患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，有較高

29、死亡率與并發(fā)癥少部分患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，有較高死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率，住院天數(shù)延長(zhǎng)、恢復(fù)緩慢發(fā)生率，住院天數(shù)延長(zhǎng)、恢復(fù)緩慢手術(shù)患者應(yīng)常規(guī)接受營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)價(jià)，按術(shù)前、術(shù)中手術(shù)患者應(yīng)常規(guī)接受營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)價(jià)，按術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，、術(shù)后， 3 3個(gè)階段進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療個(gè)階段進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療圍手術(shù)期的主要營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題圍手術(shù)期的主要營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共53頁(yè)術(shù)后代謝：術(shù)后代謝： 術(shù)后機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗，其嚴(yán)重程度與術(shù)后機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗，其嚴(yán)重程度與手術(shù)所致代謝變化程度（手術(shù)創(chuàng)傷程度）成正手術(shù)所致代謝變化程度（手術(shù)創(chuàng)傷程度）成正比，整個(gè)過(guò)程類(lèi)似于未經(jīng)治療的糖尿病患者。比，整個(gè)過(guò)程類(lèi)似于未經(jīng)治療的糖尿病患者。 術(shù)后高血糖和蛋白質(zhì)分解代謝均與胰島素抵術(shù)后高血糖和蛋白質(zhì)分解代謝均與胰島素抵抗有關(guān)?？褂嘘P(guān)。 術(shù)后碳水化合物攝入過(guò)量可加重高血糖，可導(dǎo)致術(shù)后碳水化合物攝入過(guò)量可加重高血糖，可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。一系列并發(fā)癥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共53頁(yè)選擇性手術(shù)（低風(fēng)險(xiǎn)）患者選擇性手術(shù)（低風(fēng)險(xiǎn)）患者現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共53頁(yè)促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共53頁(yè)關(guān)于胃腸減壓、胃腸道置管關(guān)于胃腸減壓、胃腸道置管現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共53頁(yè)伴