心肺復(fù)蘇病人CRRT課件

1、心肺復(fù)蘇病人CRRT一例心肺復(fù)蘇術(shù)后病人一例心肺復(fù)蘇術(shù)后病人(bngrn)(bngrn)應(yīng)用應(yīng)用CRRTCRRT的病例報(bào)告的病例報(bào)告寧波市第六醫(yī)院寧波市第六醫(yī)院ICU ICU 黃建楓黃建楓第一頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRTl患者，男性，42歲。l主訴(zh s)：突發(fā)胸痛半小時(shí)，伴神志不清15分鐘 病史(bn sh)介紹第二頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT病史(bn sh)介紹 現(xiàn)病史： 患者入院半小時(shí)(xiosh)前于建筑工地干活時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)胸痛、胸悶，當(dāng)時(shí)患者立即撥打120,15分鐘后120趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患者已神志不清，呼之不應(yīng)，120醫(yī)師立即對(duì)其行胸外按壓，途中反復(fù)胸外按壓約

2、15分鐘后，送至我院。來我院急診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者“神志不清，無自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，四肢厥冷”，接心電監(jiān)護(hù)示一直線，考慮“心跳呼吸驟?！?，立即予“持續(xù)胸外按壓、緊急氣管插管、反復(fù)電除顫”等搶救治療，約1小時(shí)(xiosh)后，出現(xiàn)“室性逸博心律”，心率在50-60次/分， 血壓70/40mmHg（血管活性藥物應(yīng)用下），收住我科進(jìn)一步搶救治療。第三頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT病史(bn sh)介紹 既往(j wn)史：既往(j wn)否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”及心臟疾病史，三年前有“肺結(jié)核”病史，曾在外院行規(guī)范抗結(jié)核治療9個(gè)月后治愈。第四頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人

3、CRRT體格檢查 查體：T 不升，P 65次/分，R 14次/分（機(jī)控），BP 80/50mmHg（去甲腎上腺素應(yīng)用），深昏迷，刺痛機(jī)體無反應(yīng)、無睜眼(zhn yn)，GCS評(píng)分3分。雙側(cè)瞳孔直徑8mm，對(duì)光反射消失。自主呼吸弱。兩肺未聞及明顯干濕啰音。室性心律。腹平軟，未觸及包塊。四肢末端濕冷。病理反射未引出。第五頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 大生化：AST 222U/L，LDH 684U/L，CK 686U/L，CK-MB 164.8U/L，BUN 5.75mmol/L，CREA 120.9umol/L，GLU 17.64mmol/L。 血常規(guī)：WBC 11

4、.1*10e9/L，LY% 67.7%，NE% 27.5%，Hb 141g/L，PLT 184*10e9/L。 凝血功能(gngnng)：D-二聚體：4698ug/L，PT 13.8s，APTT 24.3s，F(xiàn)IB 1.49g/L。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 6.92，K 2.9mmol/L，Ca2+ 1.01mmol/L，Lac 15.0mmol/L，BE -23.1mmol/L。第六頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT輔助(fzh)檢查 心電圖:各導(dǎo)聯(lián)見規(guī)則出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無明顯(mngxin)竇性P波下傳。S-T段：、aVL、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.25-0.55mV。、aV

5、F導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.4mV。診斷：異位心律-加速的室性逸博心律。ST段急性損傷性改變。第七頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT入院初步(chb)診斷 1.心跳呼吸驟停 急性冠脈綜合征？ 2.心肺(xn fi)復(fù)蘇術(shù)后綜合征 第八頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT初期治療(zhlio)經(jīng)過 入科后予糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂、改善組織灌注、呼吸支持(zhch)、維持循環(huán)穩(wěn)定、改善心肌代謝、腦保護(hù)（亞低溫、控制抽搐、改善腦細(xì)胞代謝）等積極治療15小時(shí)后，翌日清晨，患者恢復(fù)竇性心律，自主呼吸明顯增強(qiáng)，雙側(cè)瞳孔縮小至3mm，對(duì)光反射遲鈍，刺痛機(jī)體可見屈曲，GCS評(píng)分上升至5分，四肢末梢皮溫可。同時(shí)酸中毒糾

6、正，乳酸、電解質(zhì)正常，內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定。但血管活性藥物用量仍較大。 入院后危重度評(píng)分: APACHE評(píng)分32分第九頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT入院(r yun)第2日化驗(yàn) 大生化(shn hu)：ALT 204U/ L，AST 747U/ L，LDH 1649 U/ L，CK 5487 U/ L，CK-MB 549.6 U/ L ，CREA 256umol/L，BUN 15.28 mmol/L 心梗三項(xiàng)：肌紅蛋白 弱陽性，肌酸激酶同工酶 陽性，肌鈣蛋白I 陽性。 血常規(guī)：WBC 28.6*10e9/L，NE% 85.7%，Hb 141g/L，PLT 268*10e9/L。第十頁，共四十三

7、頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT 患者入院15小時(shí)(xiosh)，總液體入量3200ml，尿量?jī)H170ml，肌酐值由120.9umol/L上升至256umol/L，尿素氮由5.75mmol/L升至15.28mmol/L?；颊咛幱诩毙阅I損傷（AKI） 2期。 PICCO監(jiān)測(cè)： CI 2.36L/(minm2)，GEF15%，GEDVI 928ml/m2 ，ITBVI 1160ml/m2，EVLWI 10.8ml/kg，PVPI 2.0 兩肺未聞及濕羅音，肺氧合指數(shù)360。第十一頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT 很明顯(mngxin)，患者有CRRT絕對(duì)適應(yīng)癥。 決定行CRRT治療第十二頁，共四十三頁

8、。心肺復(fù)蘇病人CRRTCRRT的目的(md) 清除(qngch)體內(nèi)多余的水分 清除進(jìn)行性升高的肌酐、尿素氮 清除體內(nèi)缺氧缺血后釋放的部分炎癥介質(zhì) 降低血液溫度，以達(dá)到亞低溫目標(biāo)溫度第十三頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRTCRRT模式(msh)的選擇 患者循環(huán)尚未穩(wěn)定，需血管活性藥物（去甲腎上腺素，3-4mg/h）應(yīng)用，通過分析比較，一開始，我們選用(xunyng)了對(duì)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定的連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）模式。第十四頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT參數(shù)(cnsh)的設(shè)置 血流速150ml/h 置換(zhhun)液1500ml/h(前稀釋50%) 泵前泵 500ml/h 脫

9、水速度：計(jì)算出機(jī)體總出入量，結(jié)合PICCO監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整脫水速度。第十五頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT抗凝方式(fngsh) 患者凝血功能、血小板均正常，無明顯(mngxin)出血傾向，無活動(dòng)性出血，故選擇常規(guī)全身肝素抗凝法。 對(duì)管路和濾器的處理：在3000ml的生理鹽水中加入25000U的肝素進(jìn)行預(yù)沖。 首劑負(fù)荷劑量：10-20U/kg。體重75Kg. 維持量：以5-15U/（kgh）持續(xù)泵入 APTT：每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，維持其延長(zhǎng)到1.5-2.5倍第十六頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRTAPTT的監(jiān)測(cè)(jin c)及調(diào)整 目標(biāo)APTT：45-55秒 若APTT40秒，需追加肝素

10、單位Bolus，并增加維持劑量200U/h； 若APTT在40-45秒，則無須Blous，但增加維持劑量100U/h； 若APTT在55-65秒，停止輸注肝素30分鐘，然后(rnhu)減少維持量100U/h； 若APTT65秒，則停止肝素1小時(shí)，然后減少維持量200U/h。第十七頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT 應(yīng)用CRRT期間(qjin)，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、血糖，以調(diào)整碳酸氫鈉速度及置換液配方。第十八頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT第十九頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT治療(zhlio)第一階段：4月12日-4月17日 機(jī)體循環(huán)基本恢復(fù)(huf)穩(wěn)定； 持續(xù)無尿，50-1

11、00ml/d。 肌酐、尿素氮未見明顯下降。第二十頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT尿量持續(xù)(chx)偏少第二十一頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT第二十二頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT新情況(qngkung)的出現(xiàn)肺部感染 然而，隨著時(shí)間的推移，患者肺部的痰液量明顯增多，多次留取痰培養(yǎng)+藥敏，均提示泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，血象、炎性指標(biāo)(zhbio)均明顯上升，考慮并發(fā)肺部感染，4月18日查胸部CT提示：兩肺可見滲出病灶。升級(jí)抗生素，改美羅培南積極抗感染。第二十三頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT第二十四頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT治療第2階段(jidun)：4月18日至4月

12、27日 此段時(shí)間內(nèi)，繼續(xù)前述治療方案，加強(qiáng)腦保護(hù)、改善心功能（改善心肌代謝、抗血小板聚集、改善冠脈循環(huán)、穩(wěn)定斑塊）、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。 4月21日予經(jīng)皮氣管切開。 經(jīng)過10天左右抗感染治療肺部感染得到有效控制。附圖。 總體病情趨向穩(wěn)定，化驗(yàn)結(jié)果基本正常。第二十五頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT第二十六頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT腦功能(gngnng) 腦功能逐步好轉(zhuǎn)，呼喚可見睜眼，刺痛(c tn)可有定位，GCS評(píng)分8分。第二十七頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT仍未明顯好轉(zhuǎn)的腎功能 肌酐、尿素氮有下降，但幅度偏??； 尿量有上升(shngshng

13、)，但仍少尿； 腎功能總體恢復(fù)不理想。第二十八頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT第二十九頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT小結(jié)(xioji) 總結(jié)以上兩個(gè)階段，患者總體治療效果是好的，病情得到有效控制，循環(huán)穩(wěn)定，腦功能(gngnng)逐步好轉(zhuǎn)，腎功能(gngnng)有所恢復(fù)，但進(jìn)展緩慢，效果不理想。 需要更改CRRT模式，將其更改為對(duì)小、中、大溶質(zhì)的清除率均較高的連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式。第三十頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT治療(zhlio)第3階段：4月28日5月26日 4月28日將CVVH模式更改為CVVHDF模式，其中自5月5日始尿量逐步增多，予間斷性腎臟

14、替代治療，每2-3天應(yīng)用一次，于5月12日停止 期間繼續(xù)積極腦保護(hù)、改善心功能、抗肺部感染(gnrn)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。第三十一頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT肌酐總體呈下降趨勢(shì)(qsh)，逐步好轉(zhuǎn)第三十二頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT尿量較前明顯增加第三十三頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT 該段期間患者腎功能逐步恢復(fù)，自5月6日進(jìn)入多尿期，平均每日尿量2500-5000ml，予補(bǔ)充液體，保持(boch)出入量平衡。第三十四頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT腦功能不斷(bdun)恢復(fù) 4月28日，淺昏迷狀態(tài)，呼喚可見睜眼，刺痛可有定位，GCS評(píng)分8分

15、。APACHE評(píng)分 12分。 5月2日，昏睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，能自主睜眼，按囑完成簡(jiǎn)單動(dòng)作(dngzu)，氣管切開，GCS評(píng)分11分。 5月10日，神志清，脫機(jī)堵管下能發(fā)音，應(yīng)答尚切題，能完成簡(jiǎn)單交流，能按囑動(dòng)作，GCS評(píng)分15分。第三十五頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT心臟(xnzng)功能 該階段(jidun)，患者心臟功能仍較差，因腎功能尚未完全恢復(fù)，未行冠狀動(dòng)脈造影。 心臟彩超（5月12日）：左室Dd 64mm，左室Ds 51mm，心功能EF39%。 心臟彩超（5月25日）：左室Dd 67mm，左室Ds 48mm，心功能EF 54% 。第三十六頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT 5

16、月26日轉(zhuǎn)至普通(ptng)病房。第三十七頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT第三十八頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT我們(w men)的體會(huì) 1、CRRT治療過程中聯(lián)合PICCO監(jiān)測(cè)，能有效解決容量負(fù)荷過重帶來的麻煩； 2.CVVHDF模式在清除小分子溶質(zhì)的效率(xio l)上高于CVVH模式； 3.CRRT是該類無尿、少尿型CPR術(shù)后病人的關(guān)鍵治療手段；第三十九頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT治療(zhlio)中碰到的疑惑 疑惑一：盡管我們嚴(yán)格按照APTT調(diào)整肝素劑量，但濾器使用時(shí)間(shjin)偏短，如何延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間(shjin)，使連續(xù)性血液凈化治療更加連續(xù)。 疑惑二：關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)的問題。結(jié)合該病人，入科時(shí)循環(huán)極不穩(wěn)定，需大劑量血管活性藥物應(yīng)用，是否可立即行CRRT。第四十頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRT第四十一頁，共四十三頁。心肺復(fù)蘇病人CRRTCRRT主要(zhyo)模式特點(diǎn) 連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）：擴(kuò)散機(jī)制(jzh)，對(duì)小分子溶質(zhì)如肌酐、尿素氮、電解質(zhì)有較高的清除率。 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）：對(duì)流機(jī)制，對(duì)中、大分子尿毒癥毒素和水分有較高的清除率，對(duì)小分子溶質(zhì)效果不如上者?？汕宄糠盅仔越橘|(zhì)。血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。 連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF