傷口及傷口治療的生理、病理知識(shí)

1、傷口及傷口治療的生理、病理基礎(chǔ)傷口及傷口治療的生理、病理基礎(chǔ)1 July 2012Page 內(nèi)容內(nèi)容皮膚結(jié)構(gòu)傷口病因（內(nèi)因、外因）傷口分類(lèi)（深度、愈合）傷口愈合過(guò)程現(xiàn)代濕性愈合理論傷口細(xì)菌定植與感染如何處理各期傷口傷口治療原則傷口治療決策過(guò)程常見(jiàn)傷口處理注意事項(xiàng)2Page 皮膚結(jié)構(gòu)皮膚結(jié)構(gòu)3表皮層表皮層(Epidermis)：無(wú)血管，厚約40微米，包括分層的鱗狀上皮細(xì)胞或角化細(xì)胞角化細(xì)胞，從外向內(nèi)分為5層：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞層、生發(fā)層生發(fā)層（基底層）真皮層真皮層(Dermis)：是皮膚中最厚的一層，主要含有兩種蛋白，膠原蛋白和彈性蛋白。成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞分布在真皮層，具有合成和分

2、泌以上蛋白質(zhì)的作用。毛細(xì)血管網(wǎng)、毛囊、神經(jīng)末梢、汗腺皮下組織皮下組織(Subcutaneous adipose tissue)：真皮下層或淺筋膜層，包含真皮下血管網(wǎng)，疏松結(jié)締組織，連接真皮層和深部結(jié)構(gòu)Page 傷口病因傷口病因4正常血供局部缺血局部缺氧組織活性降低、組織壞死，形成潰瘍舉例：舉例：由供血障礙引起一系列病變導(dǎo)致的皮膚組織缺失，例如動(dòng)脈性潰瘍Page 損傷損傷深層深層皮膚皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷損傷表皮表皮造成皮造成皮膚缺血膚缺血性損害性損害舉例：壓瘡舉例：壓瘡5Page 6外因外因內(nèi)因內(nèi)因壓力、剪切力、摩擦力手術(shù)后遺癥，包括切口延遲愈合、皮瓣壞死、皮下空腔、內(nèi)固定外露、骨外露動(dòng)

3、物咬傷化療藥滲漏、化學(xué)灼燒放射治療、曬傷燒傷、凍傷、電擊傷靜脈回流障礙、動(dòng)脈狹窄、神經(jīng)病變、畸形、疤痕、腫瘤組織營(yíng)養(yǎng)不良、血糖控制不良、免疫抑制/缺陷慢性傷口通常都是內(nèi)因、外因相互作用的結(jié)果Page 部份皮層傷口、全層皮膚傷口部份皮層傷口、全層皮膚傷口7部份皮層傷口：部份皮層傷口：淺表傷口，可累及部份真皮層全層皮膚傷口：全層皮膚傷口：穿透真皮層，至少累及皮下組織層，可累及筋膜、肌肉，甚至骨骼、關(guān)節(jié)腔傷口分類(lèi)傷口分類(lèi)Page 傷口愈合分類(lèi)傷口愈合分類(lèi)8急性傷口：急性傷口：通常由割傷引起的，通過(guò)外科縫合或其它方式實(shí)現(xiàn)傷口邊緣閉合，即一期愈合一期愈合，從而使組織缺損和感染風(fēng)險(xiǎn)最小化，傷口愈合較快，而

4、且很少有疤痕。例如術(shù)后縫合傷口。慢性傷口：慢性傷口：基底層下方重要組織缺損，6周周內(nèi)無(wú)法愈合，傷口邊緣無(wú)法閉合，愈合過(guò)程包括復(fù)雜的重建過(guò)程，需要經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間由結(jié)締組織生長(zhǎng)填充組織缺損，實(shí)現(xiàn)傷口閉合，即二期愈合二期愈合。例如壓瘡、靜脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍。如果因傷口感染、并發(fā)癥、重要組織缺失等造成傷口難以閉合，通常需要接受植皮手術(shù)，即三期愈合三期愈合。Page 傷口愈合過(guò)程傷口愈合過(guò)程9損傷時(shí)間防御期增殖期血液凝結(jié)止血出血壞死炎癥期肉芽期上皮形成期疤痕成熟肉芽過(guò)度生長(zhǎng)疤痕疙瘩纖維蛋白層Page 2、血液凝結(jié)止血、血液凝結(jié)止血3、壞死組織、壞死組織出血后引起的壞死細(xì)胞和組織碎片聚集，必須通過(guò)外科清

5、創(chuàng)或其它清創(chuàng)方法來(lái)清除壞死組織，才能進(jìn)入炎癥期；101、出血、出血通常由急性損傷所致，慢性傷口不一定會(huì)出血。Page 3、炎癥期：、炎癥期：傷口由炎癥期進(jìn)入增殖期主要受巨噬細(xì)胞和其它細(xì)胞控制。11巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞傷口愈合的關(guān)鍵，產(chǎn)生化學(xué)引誘物和生長(zhǎng)因子，吸引組織修復(fù)需要的細(xì)胞，并控制各種傷口愈合進(jìn)程多形核粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞多形核粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞作為機(jī)體的防御者吞噬細(xì)菌，清除壞死組織。酶酶作為生物催化劑，作用于幾乎所有的生化反應(yīng)Page 4、肉芽形成期：、肉芽形成期：組織成份包括：細(xì)胞，主要為成纖維細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)，包括基質(zhì)和膠原蛋白，毛細(xì)血管。12成肌纖維細(xì)胞成肌纖維細(xì)胞介導(dǎo)肉芽組織產(chǎn)生傷口收縮

6、，減少修復(fù)需要的疤痕組織，加快愈合Page 5、上皮形成、上皮形成上皮細(xì)胞無(wú)法在干性或壞死組織表面移行只有等肉芽組織創(chuàng)面形成后上皮化才能開(kāi)始上皮細(xì)胞由周?chē)掀樱▊谶吘壓蜌堄嗥つw）的生發(fā)層生發(fā)層產(chǎn)生的，移行至肉芽組織表面6、疤痕成熟、疤痕成熟全層皮膚傷口的愈合最后階段為成熟期或重建期血管退化并減少，細(xì)胞活動(dòng)減少，由巨噬細(xì)胞介導(dǎo)同步進(jìn)行的膠原溶解與膠原合成，從III型膠原轉(zhuǎn)為I型膠原雙向過(guò)程失去平衡會(huì)導(dǎo)致傷口愈合變得復(fù)雜，例如疤痕肥大、瘢痕疙瘩形成13Page 14生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子來(lái)源來(lái)源作用作用EGF表皮生長(zhǎng)因子表皮生長(zhǎng)因子活化的巨噬細(xì)胞 唾液腺角化細(xì)胞促進(jìn)角化細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的有絲分裂角化

7、細(xì)胞移行肉芽組織形成TGF-轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子活化的巨噬細(xì)胞 T-lymphocytes 角化細(xì)胞上皮細(xì)胞增殖抑菌肽表達(dá)趨化因子表達(dá)HGF實(shí)質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子實(shí)質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子間充質(zhì)細(xì)胞上皮和內(nèi)皮細(xì)胞增殖VEGF血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子間充質(zhì)細(xì)胞血管滲透性內(nèi)皮細(xì)胞增殖PDGF血小板源性生長(zhǎng)因子血小板源性生長(zhǎng)因子血小板巨噬細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞角化細(xì)胞粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的趨化因子粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的活化成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的增殖基質(zhì)金屬蛋白酶、纖維連接蛋白和透明質(zhì)酸的合成血管生長(zhǎng)傷口重塑整聯(lián)蛋白表達(dá)控制FGF-1, -2成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子成纖

8、維細(xì)胞生長(zhǎng)因子巨噬細(xì)胞 肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞趨化因子成纖維細(xì)胞和角化細(xì)胞增殖角化細(xì)胞移行血管生長(zhǎng)傷口收縮基質(zhì)沉降TGF-轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子血小板T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞角化細(xì)胞平滑肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞 粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞趨化因子 組織金屬蛋白酶抑制劑合成血管生長(zhǎng)纖維素增殖基質(zhì)金屬蛋白酶生成抑制角化細(xì)胞增殖KGF角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子角化細(xì)胞角化細(xì)胞移行、增殖和分化Page 現(xiàn)代濕性愈合理論現(xiàn)代濕性愈合理論15在濕性愈合時(shí)保留了滲出物中含有的組織蛋白溶解酶，促進(jìn)了壞死組織及其中沉淀的纖維蛋白的溶解與吸收溶解與吸收；在清創(chuàng)期可

9、利用組織水合，加速了壞死組織的分解與吸收；濕性愈合能形成創(chuàng)面低氧張力創(chuàng)面低氧張力，在肉芽組織形成期可促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子的釋放，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成；低氧張力有利于上皮細(xì)胞和膠原的生成,從而有利于創(chuàng)面的愈合；傷口滲液傷口滲液含血小板、巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞、各種生長(zhǎng)因子等，加快創(chuàng)面愈合；在上皮化期上皮化期表皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快，無(wú)結(jié)痂形成，避免表皮細(xì)胞經(jīng)痂皮下移行，可加速愈合；能保持創(chuàng)面的恒溫創(chuàng)面的恒溫，利于組織生長(zhǎng)；濕性愈合保護(hù)了創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，防止粘連，減輕疼痛減輕疼痛；密閉狀態(tài)下形成微酸環(huán)境微酸環(huán)境，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有利于白細(xì)胞繁殖和發(fā)揮功能；1962年，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)Winter博士在

10、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度是干性環(huán)境下的2倍。Page “濕潤(rùn)的環(huán)境濕潤(rùn)的環(huán)境” “潮濕的愈合環(huán)境潮濕的愈合環(huán)境”過(guò)量的滲出液會(huì)造成肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)，并造成傷口周?chē)つw浸漬真正的“濕性傷口愈合”指的是傷口局部的濕潤(rùn)，不會(huì)形成結(jié)痂，接近生理狀態(tài)的濕性愈合環(huán)境，即達(dá)到濕度平衡濕度平衡創(chuàng)造并維持濕度平衡濕度平衡是使用功能性敷料進(jìn)行創(chuàng)面治療的重要目標(biāo)16Page 傷口的細(xì)菌定植狀態(tài)傷口的細(xì)菌定植狀態(tài)17根據(jù)菌落計(jì)數(shù)分為三期污染/定植菌落異常增殖感染Page 污染傷口污染傷口18傷口污染的指針：傷口污染的指針：正常的細(xì)菌復(fù)制局部宿主反應(yīng)無(wú)愈合延遲健康的肉芽組織正常的氣味注意：傷口都是有污

11、染存在的，并沒(méi)有滅菌的傷口，在細(xì)菌致病作用和宿主反應(yīng)之間存在平衡Page 菌落異常增殖菌落異常增殖19菌落異常增殖的癥狀有：菌落異常增殖的癥狀有：傷口床細(xì)菌負(fù)荷異常局部宿主反應(yīng)傷口愈合延遲氣味很重異常肉芽組織疼痛增加滲液量增多無(wú)全身反應(yīng)處于菌落異常增殖的傷口很容易發(fā)展成臨床感染傷口Page 感染感染20傷口感染的典型癥狀有：傷口感染的典型癥狀有：每g組織細(xì)菌負(fù)荷超過(guò)100000個(gè)全身宿主反應(yīng)紅斑傷口周?chē)[發(fā)熱傷口愈合延遲臭味肉芽組織異常：脆弱易出血、發(fā)暗、蒼白疼痛嚴(yán)重或疼痛加重大量膿性滲液漿液性滲出傷口基底內(nèi)陷傷口破裂臨床感染傷口除了進(jìn)行局部傷口治療以外，還需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)治療。傷口感染會(huì)

12、明顯阻礙傷口愈合進(jìn)展。如何診斷感染如何診斷感染傷口拭子及微生物學(xué)分析：不是非常有用，并且也不經(jīng)濟(jì)，尤其當(dāng)厭氧菌存在時(shí)組織活檢：金標(biāo)準(zhǔn)，但活檢操作復(fù)雜，檢查費(fèi)用高通過(guò)臨床跡象和癥狀Page 如何處理各期傷口如何處理各期傷口21Page 壞死組織傷口壞死組織傷口22傷口特征傷口特征通常為干性傷口治療目標(biāo)治療目標(biāo)軟化壞死組織、減少疼痛、清除壞死組織，以便傷口進(jìn)入炎癥期，可通過(guò)水合傷口來(lái)實(shí)現(xiàn)?？墒褂玫漠a(chǎn)品可使用的產(chǎn)品無(wú)定形水凝膠，含有大量水份，可提供給傷口Page 炎癥期炎癥期23傷口特征傷口特征腐肉組織和大量滲液治療目標(biāo)治療目標(biāo)清創(chuàng)，去除腐肉組織，維持傷口濕性環(huán)境可使用的產(chǎn)品可使用的產(chǎn)品由于傷口有大

13、量滲液，有必要使用能快速吸收大量滲液的敷料，例如藻酸鈣敷料Page 肉芽形成期肉芽形成期24傷口特征傷口特征傷口清潔，開(kāi)始出現(xiàn)新生肉芽組織，滲液量中等治療目標(biāo)治療目標(biāo)吸收傷口滲液，維持濕性環(huán)境可使用的產(chǎn)品可使用的產(chǎn)品多種敷料類(lèi)型可供選擇，例如水膠體敷料或泡沫敷料Page 上皮形成期上皮形成期25傷口特征傷口特征傷口幾乎完全愈合（仍可能存在較小的肉芽組織凹陷區(qū)域）；脆弱的新生組織治療目標(biāo)治療目標(biāo)保護(hù)新生組織，維持濕性環(huán)境可使用的產(chǎn)品可使用的產(chǎn)品透明薄膜敷料（便于觀察傷口）可滿足要求Page 傷口治療原則一傷口治療原則一26首要的治療原則就是控制或消除致病因素，評(píng)估傷口起因，例如壓力、剪切力、摩擦

14、力、循環(huán)受損或神經(jīng)病變致病因素可由傷口部位或傷口特征得出，例如活動(dòng)受限患者在骨性凸起部位出現(xiàn)深部傷口，通常由壓力引起。淺表傷口可能出現(xiàn)在暴露在尿、糞或引流物部位?？赡苄枰鞣N治療方法，例如選擇合適的支承表面來(lái)減少壓力，或控制失禁。如果致病因素未消除，會(huì)導(dǎo)致傷口經(jīng)久不愈Page 傷口治療原則二傷口治療原則二為傷口愈合提供全身支持，可包括各種措施，例如控制血糖、通過(guò)營(yíng)養(yǎng)和液體支持糾正營(yíng)養(yǎng)不良等。27只有在充足的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)存在時(shí)傷口才能修復(fù)，因素需要評(píng)估心血管、肺功能、營(yíng)養(yǎng)和液體狀態(tài)，是否存在影響傷口愈合的因素，例如糖尿病或免疫抑制Page 傷口治療原則三傷口治療原則三實(shí)施恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。改善局部

15、傷口環(huán)境，使之有利于組織修復(fù)進(jìn)程?？墒褂们‘?dāng)?shù)臐裥苑罅希欣趥谧匀挥稀?81.清除纖維、壞死組織和異物清除纖維、壞死組織和異物急性傷口單次清創(chuàng)，慢性傷口多次清創(chuàng)當(dāng)已確診或高度懷疑動(dòng)脈閉塞，不可對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)不建議對(duì)腫瘤傷口和患有凝血疾病患者的傷口進(jìn)行清創(chuàng)選擇恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)方法，機(jī)械清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)2.確診、消除或預(yù)防傷口感染確診、消除或預(yù)防傷口感染對(duì)感染傷口，不建議使用閉合敷料，不建議局部使用抗生素對(duì)感染傷口，可使用清除細(xì)菌生物膜的清洗液，清洗清創(chuàng)清洗3. 填充傷口空腔填充傷口空腔開(kāi)口較小的空腔：用滅菌生理鹽水清洗后填入瘺道泡沫敷料條開(kāi)口較大的空腔：用滅菌生理鹽水清洗后填入瘺道泡沫敷料或條狀

16、藻酸鈣敷料在某些情況下，可使用負(fù)壓療法4. 吸收過(guò)多的傷口滲液吸收過(guò)多的傷口滲液5. 維持濕潤(rùn)的傷口環(huán)境維持濕潤(rùn)的傷口環(huán)境6. 保溫保溫7. 保護(hù)愈合中的傷口，防止二次損傷保護(hù)愈合中的傷口，防止二次損傷Page 傷口治療決策過(guò)程傷口治療決策過(guò)程29Page 常見(jiàn)傷口處理注意事項(xiàng)常見(jiàn)傷口處理注意事項(xiàng)30腫瘤傷口腫瘤傷口不可清創(chuàng)使用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水輕輕沖洗傷口當(dāng)傷口發(fā)出臭味，建議使用抗菌劑溶液進(jìn)行清洗建議使用不易損傷傷口的敷料，例如非粘性的泡沫敷料、藻酸鈣敷料等植皮后的傷口植皮后的傷口遵循外科醫(yī)生的建議植皮部位避免頻繁更換敷料以及受壓Page 31糖尿病性潰瘍糖尿病性潰瘍控制血糖評(píng)估傷口足部減壓清除足部過(guò)度角化的組織注意潰瘍