T-CQAP 4002-2024 醫(yī)療安全（不良）事件根本原因分析法活動(dòng)指南

CCSA00T/CQAP4002—2024事件根本原因分析法活動(dòng)指南2024-09-01發(fā)布2024-12-01實(shí)施發(fā)出布發(fā)出布版ⅠT/CQAP4002—2024前言 Ⅲ引言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4活動(dòng)程序 5活動(dòng)過程 5.1定義問題 5.2成立小組 5.3收集與整理信息 5.4找出直接原因 5.5確認(rèn)根本原因 5.6制定并實(shí)施改善對(duì)策 5.7鞏固并跟蹤對(duì)策實(shí)施效果 6成果評(píng)價(jià)方法 附錄A（資料性）根本原因分析法活動(dòng)成果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 附錄B（資料性）根本原因分析法常用統(tǒng)計(jì)分析方法與工具 參考文獻(xiàn) ⅢT/CQAP4002—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由中國(guó)醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量創(chuàng)優(yōu)工作委員會(huì)提出。本文件由中國(guó)醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會(huì)歸口。本文件起草單位：鄭州大學(xué)、國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所、四川大學(xué)華西醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院、河南大學(xué)淮河醫(yī)院、河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院、河南省胸科醫(yī)院、武漢大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院、樹蘭（杭州）醫(yī)院、重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院、福建省龍巖市第二醫(yī)院、漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院、重慶合川宏仁醫(yī)院、河南省滑縣人民醫(yī)院、河北省高陽(yáng)縣人民醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院。ⅣT/CQAP4002—2024為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循科學(xué)的活動(dòng)程序，規(guī)范、正確地運(yùn)用根本原因分析法對(duì)不良事件進(jìn)行有效管理，特制定本文件。根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）是針對(duì)已發(fā)生的不良事件進(jìn)行回溯性、結(jié)構(gòu)化的問題處理方法。該方法從不良事件發(fā)生的表征入手，通過對(duì)相關(guān)結(jié)構(gòu)要素、過程要素的分析，探求導(dǎo)致不良事件的根本原因，進(jìn)而采取有效的方法消除根本原因，以防止該類不良事件再次發(fā)生。根本原因分析的重點(diǎn)在于某一警訊事件、有嚴(yán)重不良后果事件，或某些無(wú)嚴(yán)重不良后果事件、隱患事件發(fā)生后，針對(duì)組織體系和流程的改善。根本原因分析的核心理念是分析組織機(jī)構(gòu)系統(tǒng)層面及工作過程存在的問題，而非追究個(gè)人執(zhí)行上的過錯(cuò)與責(zé)任，是組織加強(qiáng)不良事件管理，提高管理者及工作人員對(duì)不良事件的防范意識(shí)，營(yíng)造組織安全文化氛圍的有效手段。查找導(dǎo)致不良事件的直接原因，探究其根本原因，找出治本之策，并以系統(tǒng)化方式、方法干預(yù)，進(jìn)而杜絕或降低類似事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。汲取教訓(xùn)，組織內(nèi)或組織間分享改善經(jīng)驗(yàn)。0.3基本前提使用根本原因分析法開展質(zhì)量管理活動(dòng)基本前提是非懲罰性制度。根本原因分析法不以追責(zé)與懲罰為目的。追責(zé)與懲罰性制度可能會(huì)導(dǎo)致部分員工隱瞞問題，開脫責(zé)任，甚至層層包庇問題，同時(shí)可能限制員工解決問題的思路和手段。因而，建立非懲罰性制度，甚至激勵(lì)制度，培育敢于暴露問題、勇于擔(dān)當(dāng)責(zé)任、決心自我糾錯(cuò)的質(zhì)量與安全文化，是開展根本原因分析的制度性前提。0.4基本原則0.4.1基于客觀事實(shí)根本原因分析法活動(dòng)中的每個(gè)環(huán)節(jié)、步驟均是基于客觀事實(shí)、真實(shí)數(shù)據(jù)、可靠信息等。0.4.2應(yīng)用科學(xué)方法根本原因分析活動(dòng)中需正確使用調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)與決策方法，對(duì)收集的事實(shí)、數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行0.4.3遵循PDCA循環(huán)為了有序、有效、持續(xù)地開展質(zhì)量管理活動(dòng)，達(dá)到消除隱患、防范風(fēng)險(xiǎn)、提高質(zhì)量、持續(xù)改進(jìn)的目的，根基本原則在根本原因分析法活動(dòng)中的體現(xiàn)如圖1所示。ⅤT/CQAP4002—2024圖1基本原則在根本原因分析法活動(dòng)中的體現(xiàn)示意圖1T/CQAP4002—2024醫(yī)療安全（不良）事件根本原因分析法活動(dòng)指南本文件提出了根本原因分析法活動(dòng)的程序建議。本文件適用于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)不良事件進(jìn)行質(zhì)量改善活動(dòng)，其他行業(yè)組織可參考使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T19000—2016質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語(yǔ)3術(shù)語(yǔ)和定義GB/T19000—2016界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。直接原因directcause對(duì)不良事件的發(fā)生、發(fā)展起到最直接的推動(dòng)作用，并促成其發(fā)生變化的原因。注1：直接原因是以自然和直接的方式產(chǎn)生后果的系統(tǒng)故障（即組織的管理方法、工作流程或基礎(chǔ)設(shè)施中的錯(cuò)誤、故障或失效往往表現(xiàn)為人的不安全行為和機(jī)器、物料和環(huán)境的不安全狀態(tài)。消除該原因不一定能徹底避免該類不良事件再次發(fā)生。注2：直接原因也稱近端原因，簡(jiǎn)稱近因。根本原因rootcause導(dǎo)致不良事件發(fā)生、變化的根源因素或最本質(zhì)的原因。注1：根本原因往往是直接導(dǎo)致直接原因、對(duì)事件的發(fā)生起關(guān)鍵作用的原因，多為組織系統(tǒng)層面的原因。消除該原因即可避免該類不良事件再次發(fā)生。注2：根本原因簡(jiǎn)稱根因，也稱根源性原因、潛在原因、隱因。促成因素enablingfactor在事件的起源或發(fā)展中起作用或增加事件風(fēng)險(xiǎn)的各種因素，即導(dǎo)致某項(xiàng)或某些不良事件發(fā)生的正向注：?jiǎn)渭兙邆湓擃愐蛩夭粫?huì)導(dǎo)致某項(xiàng)或某些不良事件必然發(fā)生，但具備該類因素則可以促使某項(xiàng)或某些不良事件發(fā)生。根本原因分析法rootcauseanalysis;RCA一種結(jié)構(gòu)化的回溯性問題處理方法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，著眼于探究整個(gè)系2T/CQAP4002—2024統(tǒng)及過程，以避免相同或類似問題再次發(fā)生。注1：RCA2（rootcauseanalysisaction）是RCA的延伸，指先完成根本原因分析改善活動(dòng)，之后進(jìn)一步評(píng)估修正后的作業(yè)程序、方法中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并予以處置。注2：根本原因分析法簡(jiǎn)稱根因分析法，又稱根源性分析法。3.5醫(yī)療安全（不良）事件medicalsafety（adverse)event在臨床診療活動(dòng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。注1：本文件中的醫(yī)療安全（不良）事件還包括造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)損害的各類事件。注2：醫(yī)療安全（不良）事件簡(jiǎn)稱不良事件。3.5.1Ⅰ類事件（警訊事件）typeIevent（sentinelevent）發(fā)生了不良事件，且造成患者及其他人員（包括患者家屬、員工等相關(guān)人員）死亡，或給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人造成重大財(cái)產(chǎn)損失、聲譽(yù)損害。3.5.2Ⅱ類事件（有后果事件）typeIIevent（adverseconsequencesevent）發(fā)生了不良事件，且造成人員傷害（包括造成人員暫時(shí)性傷害并需進(jìn)行治療或干預(yù)、需住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間、永久性傷害、發(fā)生并導(dǎo)致人員需要治療挽救生命或給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人造成較為重大的財(cái)產(chǎn)損失，或在一定程度上損害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人的社會(huì)聲譽(yù)。3.5.3Ⅲ類事件（無(wú)后果事件)typeIIIevent（non?consequencesevent）發(fā)生了不良事件，但未造成人員傷害（包括未累及人員，或累及了人員但沒有造成傷害，或累及了人員并需進(jìn)行監(jiān)測(cè)以確保其不被傷害，或需通過干預(yù)阻止傷害發(fā)生或?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人財(cái)產(chǎn)安全、社會(huì)聲譽(yù)產(chǎn)生了威脅。3.5.4Ⅳ類事件（隱患事件）typeIVevent（potentialadverseevent）未發(fā)生不良事件，但環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件。3.6單一型根本原因分析single?typerootcauseanalysis通過梳理某一嚴(yán)重不良事件發(fā)生前所涉及的人、機(jī)、料、法、環(huán)等結(jié)構(gòu)要素和過程要素，找出導(dǎo)致該不良事件的直接原因，進(jìn)而分析其根本原因，并針對(duì)根本原因提出對(duì)策，消除根本原因，防止該類不良事件再次發(fā)生的方法。注1：?jiǎn)我恍透蚍治龆噙m用于《患者安全專項(xiàng)行動(dòng)方案（2023—2025年）》中“醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)定的Ⅰ、Ⅱ類事件。注2：?jiǎn)我恍透驹蚍治龊?jiǎn)稱單一型根因分析，多用于危害后果嚴(yán)重、典型的不良事件的根本原因分析。3.7整合型根本原因分析integratedrootcauseanalysis針對(duì)某類多發(fā)不良事件，通過尋找該類事件發(fā)生前的共性因素，探求共性因素背后的根本原因，進(jìn)而提出對(duì)策，消除根本原因，防止該類不良事件再次發(fā)生，或降低該類事件發(fā)生頻率和危害程度的方法。注1：整合型根因分析多適用于《患者安全專項(xiàng)行動(dòng)方案（2023—2025年）》中“醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)定的Ⅲ、Ⅳ類事件，也可用于未能及時(shí)改善并導(dǎo)致多起Ⅰ、Ⅱ類事件的事件。注2：整合型根本原因分析簡(jiǎn)稱整合型根因分析，多用于多發(fā)、規(guī)律性不良事件的根本原因分析。3T/CQAP4002—20244活動(dòng)程序兩類根本原因分析的活動(dòng)程序如圖2所示。圖2基本原則在根本原因分析法活動(dòng)中的體現(xiàn)示意圖5活動(dòng)過程5.1定義問題5.1.1問題來源領(lǐng)導(dǎo)者、質(zhì)量管理人員、作業(yè)人員等均可以基于實(shí)際發(fā)生的不良事件提出需要改善的問題。提出問題時(shí)宜考慮以下幾個(gè)方面：a）對(duì)患者及其他人員（包括患者家屬、員工等相關(guān)人員，下同）產(chǎn)生了不同程度的生理、心理傷害；b）給患者及其他人員、組織、利益相關(guān)方及社會(huì)造成了不同程度的財(cái)產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)損失；c）損害了組織或個(gè)人的聲譽(yù)；d）危及社會(huì)、其他組織或不確定人員的利益。注：上述生理和心理傷害、財(cái)產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)損失、組織或個(gè)人聲譽(yù)損害，以及危及社會(huì)、其他組織或不確定人員的利益，均包括即時(shí)的和延遲發(fā)生的。5.1.2問題確認(rèn)mentcode，SAC）等方法，從嚴(yán)重度、典型性、發(fā)生頻率、規(guī)律性等方面判定是否需要使用根本原因分析法。嚴(yán)重且在某方面具有典型性和分析價(jià)值的不良事件，或多發(fā)且具有規(guī)律性的同類不良事件，采用根本原因分析法進(jìn)行質(zhì)量改善。5.2成立小組成立改善小組時(shí)宜考慮以下因素。a）針對(duì)需要改善的問題，由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、部門確定成立小組。4T/CQAP4002—2024b）小組成員需包括與事件有關(guān)的科室、部門的管理人員和工作人員。不良事件直接關(guān)系人不宜作為小組成員。c）小組成員人數(shù)一般為5~9人，以滿足工作需要為宜。d）小組負(fù)責(zé)人宜具有一定行政管理職權(quán)，或由上級(jí)指定并賦予一定職權(quán)的管理人員或技術(shù)人員。其他小組成員宜具備較為豐富的工作經(jīng)驗(yàn)和較高的專業(yè)能力。必要時(shí)可外聘相關(guān)專家參與事件調(diào)查。小組成員需接受根因分析法技術(shù)培訓(xùn)。e）小組宜制定內(nèi)部的工作制度和工作方法，有明確的職責(zé)分工。注：根本原因分析法多為“自上而下”的管理方法，但部分涉及范圍不大的部門內(nèi)部不良事件，也可以使用根因分析法5.3收集與整理信息5.3.1收集事發(fā)前信息適用于單一型根因分析。針對(duì)Ⅰ、Ⅱ類不良事件，為全面了解事件真相，宜盡早對(duì)事發(fā)前情況進(jìn)行全面調(diào)查。包括：a）制訂時(shí)間序列表：時(shí)間序列表起止時(shí)間為從與該不良事件有關(guān)的時(shí)間點(diǎn)或作業(yè)點(diǎn)開始，到發(fā)生b）收集并整理相關(guān)信息：通過訪談、檢測(cè)、化驗(yàn)、查看有關(guān)文書和監(jiān)控等方法與手段進(jìn)行取證，也可以通過其他有價(jià)值的方法間接收集必要的信息。5.3.2整理共性信息適用于整合型根因分析。針對(duì)Ⅲ、Ⅳ類不良事件，為全面了解該類事件中各具體事件發(fā)生前的真實(shí)情況及其規(guī)律性，可從人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面按照5W1H1E原則進(jìn)行調(diào)查，重點(diǎn)在于把握其共性因素。包括：a）制定事件信息表：列舉過去一段時(shí)間（一般為幾周至一年以內(nèi)）發(fā)生的多起同類不良事件，并對(duì)其進(jìn)行逐一調(diào)查。如果該類事件較多，可采用適宜的抽樣法抽取一定量的不良事件進(jìn)行調(diào)查。依據(jù)、作業(yè)記錄與作業(yè)環(huán)境等信息；b）收集并整理相關(guān)信息：通過訪談、檢測(cè)、化驗(yàn)、查看有關(guān)文書和監(jiān)控等方法與手段收集多起不良事件發(fā)生前的各種信息，并對(duì)其進(jìn)行整理，區(qū)分共性與個(gè)性因素。5.4找出直接原因可按如下方法找出直接原因。a）針對(duì)Ⅰ、Ⅱ類不良事件（適用于單一型根因分析從事件所涉及的結(jié)構(gòu)要素和過程要素視角，對(duì)比時(shí)間序列表列出的各事項(xiàng)及其作業(yè)是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)則、規(guī)范、流程、方法、環(huán)境條件等要求。不符合之處可視為直接原因。b）針對(duì)Ⅲ、Ⅳ類不良事件（適用于整合型根因分析基于事件信息表，可采用歸納法、求同法等方法，從結(jié)構(gòu)要素和過程要素視角歸納其共性要素。對(duì)比共性要素是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)則、規(guī)范、流程、方法、環(huán)境等要求。不符合之處可視為直接原因。c）如未發(fā)現(xiàn)有“不符合”之處，可進(jìn)一步補(bǔ)充完善時(shí)間序列表或事件信息表，以進(jìn)一步尋找“不符5T/CQAP4002—2024境條件等要求本身的科學(xué)性、合理性、規(guī)范性、適用性等。必要時(shí)可通過試驗(yàn)、測(cè)試、專家咨詢等方法加以論證，直至發(fā)現(xiàn)直接原因。d）如出現(xiàn)需要獲得，但無(wú)法獲得某些重要信息的情況，則做好記錄，并在對(duì)策設(shè)計(jì)時(shí)增加獲得該類信息的途徑與方法。e）甄別出屬于不可控制的因素。5.5確認(rèn)根本原因匯總找出的直接原因，并對(duì)其進(jìn)行逐個(gè)分析。a）分析每一直接原因被排除后該類不良事件是否還會(huì)發(fā)生。若還會(huì)再發(fā)生，則該原因可能屬于偶發(fā)因素或混雜因素，可以排除；若不會(huì)再發(fā)生，則該原因背后可能存在根本原因或促成因素，應(yīng)繼續(xù)分析。b）選擇適宜的原因分析工具對(duì)不能排除的直接原因進(jìn)行逐層分析，直至分析到末端原因。c）采用測(cè)量、試驗(yàn)或調(diào)查分析等方法逐項(xiàng)確認(rèn)末端原因真?zhèn)?，并判斷其是否為根本原因或促成因素。d）甄別出本組織無(wú)法改善，但確定為根本原因和（或）促成因素的末端原因（即不可控因素）。5.6制定并實(shí)施改善對(duì)策制定并實(shí)施改善對(duì)策遵循以下程序和方法。a)針對(duì)確認(rèn)的根本原因逐項(xiàng)制定改善對(duì)策，并為每一對(duì)策設(shè)計(jì)改善目標(biāo)（必要時(shí)呈現(xiàn)設(shè)計(jì)目標(biāo)的b)若存在促成因素，且所制訂的對(duì)策無(wú)法徹底消除根本原因，則應(yīng)針對(duì)促成因素制訂消除或降低其影響程度的對(duì)策。c)多數(shù)情況下，不可控因素不宜簡(jiǎn)單排除，必要時(shí)可爭(zhēng)取上級(jí)、其他部門或第三方支持，尋求規(guī)避不可控因素，或降低、消除不可控因素所致負(fù)面影響的方式與方法。d)按5W1H原則制定對(duì)策實(shí)施計(jì)劃表。若不同對(duì)策效果互不干擾、互不影響，可同步實(shí)施，否則需分階段逐項(xiàng)實(shí)施，并分別驗(yàn)證對(duì)策效果。e)小組指導(dǎo)、督促相關(guān)部門、人員按照對(duì)策實(shí)施計(jì)劃表實(shí)施對(duì)策，并對(duì)比對(duì)策目標(biāo)，確認(rèn)實(shí)施效果；未達(dá)目標(biāo)時(shí)，查找原因，重新制定對(duì)策或措施，重新實(shí)施，并確認(rèn)效果；若產(chǎn)生明顯不可接受的副作用，則修改對(duì)策或措施，重新實(shí)施，并驗(yàn)證效果；必要時(shí)對(duì)已發(fā)生的副作用予以補(bǔ)救。注：副作用包括人身傷害、設(shè)施與設(shè)備損害、成本增加、效率降低、交期延遲（如延長(zhǎng)承諾或原計(jì)劃的治療時(shí)間、出院時(shí)間、交付時(shí)間等）、環(huán)境損害等不希望發(fā)生的負(fù)面效果。5.7鞏固并跟蹤對(duì)策實(shí)施效果所有對(duì)策實(shí)施完畢，驗(yàn)證整體實(shí)施效果，并跟蹤實(shí)施效果的穩(wěn)定性。a）將需要持續(xù)實(shí)施的有效措施形成相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或管理制度，如作業(yè)流程、規(guī)范、指導(dǎo)書、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則、手冊(cè)、人員和設(shè)備管理制度等，按管理權(quán)限審批后持續(xù)實(shí)施。b）跟蹤檢測(cè)各對(duì)策、措施實(shí)施效果的穩(wěn)定性。c）必要時(shí)，可采用RCA2程序，進(jìn)一步甄別可能導(dǎo)致缺陷的風(fēng)險(xiǎn)因素，如發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素依然存在，需重新制定消除該風(fēng)險(xiǎn)因素的對(duì)策并予以實(shí)施。d）必要時(shí)，可進(jìn)一步分析改善后相關(guān)作業(yè)流程中可能存在的失效模式，并通過S（嚴(yán)重度）、O（發(fā)生6T/CQAP4002—2024e）將本研究成果與對(duì)策、有效管理方法等在適當(dāng)范圍內(nèi)分享，供同行參考借鑒。6成果評(píng)價(jià)方法依據(jù)附錄A對(duì)形成的質(zhì)量改善成果進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)施改善的內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、充實(shí)、具體，統(tǒng)計(jì)分析方法成果形式可依據(jù)第5章活動(dòng)過程所列內(nèi)容呈現(xiàn)。各步驟可以使用的統(tǒng)計(jì)分析方法與工具參見附錄B。7T/CQAP4002—2024（資料性）根本原因分析法活動(dòng)成果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根本原因分析法活動(dòng)成果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表A.1。表A.1根本原因分析法活動(dòng)成果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審維度評(píng)審內(nèi)容分值選題與團(tuán)隊(duì)（2）主題名稱簡(jiǎn)潔明確，直接針對(duì)要分析與改善的問題；（3）團(tuán)隊(duì)成員與問題涉及的范圍、難度、專業(yè)相適應(yīng)事件調(diào)查（1）選擇適宜的活動(dòng)類型與分析程序；（2）采用適當(dāng)方式獲取相關(guān)信息，事實(shí)清楚，數(shù)據(jù)詳實(shí)，并詳細(xì)列出事件發(fā)生的時(shí)間序列表或事件信息表，內(nèi)容描述清晰、準(zhǔn)確、具體；（3）準(zhǔn)確描述事件的后果及其危害程度。如危害尚在延續(xù)或擴(kuò)大，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施止損，且措施適宜、有效直接原因判定（1）從結(jié)構(gòu)要素與過程要素判斷實(shí)際執(zhí)行與應(yīng)當(dāng)執(zhí)行的各物理要素、行為要素及相關(guān)要求等是否相符；（2）基于上述調(diào)查結(jié)果找出直接原因。確定直接原因有理有據(jù)，判定過程清晰準(zhǔn)確根本原因分析（1）針對(duì)直接原因，采用適宜的方法與工具分析出末端原因。末端原因應(yīng)為系統(tǒng)性因素，表述具體、客觀，分析過程邏輯性強(qiáng)。說明非可控因素；（2）通過調(diào)查分析、試驗(yàn)或測(cè)量等方法判定末端原因是否為根本原因或促成因素對(duì)策設(shè)計(jì)與實(shí)施（1）針對(duì)根本原因逐項(xiàng)擬定對(duì)策。對(duì)策應(yīng)有效且安全。選擇對(duì)策應(yīng)考慮實(shí)施成本、可行性、創(chuàng)新性等因素；（2）必要時(shí)應(yīng)制定并選用消除促成因素或降低其影響程度的對(duì)策；（3）對(duì)策實(shí)施過程和結(jié)果真實(shí)可信，實(shí)施效果可測(cè)量、可檢查；（4）將需要持續(xù)實(shí)施的有效措施形成相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或管理制度；（5）必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步使用適宜的管理方法、工具，以降低或消除可能導(dǎo)致缺陷的風(fēng)險(xiǎn)；（6）與同行分享管理經(jīng)驗(yàn)活動(dòng)特點(diǎn)（1）課題活動(dòng)過程能充分體現(xiàn)小組成員負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度；（2）成果對(duì)同行業(yè)有啟發(fā)和借鑒意義；項(xiàng)目報(bào)告書/現(xiàn)場(chǎng)發(fā)表項(xiàng)目報(bào)告書（1）項(xiàng)目報(bào)告書內(nèi)容重點(diǎn)突出，詳略得當(dāng)，前后連貫，邏輯性強(qiáng)；相關(guān)資料全面充5現(xiàn)場(chǎng)發(fā)表（1）匯報(bào)內(nèi)容重點(diǎn)突出，詳略得當(dāng)，前后連貫，邏輯性強(qiáng)；（2）演講者熱情洋溢、明快有力、語(yǔ)言流暢、表達(dá)清晰，著裝得體，儀表大方，充滿朝氣和感染力，但不宜過分渲染形式；（3）PPT文字、圖表、圖片、視頻等元素制作清晰、大方，版面設(shè)計(jì)合理美觀，有藝術(shù)性合計(jì)8T/CQAP4002—2024（資料性）根本原因分析法常用統(tǒng)計(jì)分析方法與工具根本原因分析法常用統(tǒng)計(jì)分析方法與工具見表B.1。表B.1根本原因分析法常用統(tǒng)計(jì)分析方法與工具階段常用統(tǒng)計(jì)分析方法第一階段定義問題，收集資料IDT、SAC、時(shí)間序列表、事件信息表、頭腦風(fēng)暴法、小組會(huì)議法、層別法、調(diào)查第二階段找出直接原因程圖等第三階段確認(rèn)根本原因SWO