心絞痛分型和治療講義

1、心絞痛分型和治療講義心絞痛的臨床分型與治療1 心絞痛的臨床分型 1.1 WHO分型(1979) 1.2 (穩(wěn)定、不穩(wěn)定、變異) 1.3 Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛分類 1.4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)不穩(wěn)定性心絞痛分類2 各型心絞痛臨床特點(diǎn) 3 心絞痛的現(xiàn)代治療 心絞痛的臨床分型1.1 1979年WHO分型 1981年經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病學(xué)會(huì)討論建議采用此分型。 （1）勞力性心絞痛：胸痛與心肌需氧量有關(guān) a 初發(fā)勞力型心絞痛 b 穩(wěn)定勞力型心絞痛 c 惡化勞力型心絞痛 （2）自發(fā)性心絞痛：胸痛與心肌需氧量無關(guān) 初發(fā)勞力型、惡化勞力型和自發(fā)型心絞痛常被稱為“不穩(wěn)定性心絞痛”，但報(bào)告指出不如使用各自名詞為好

2、。1.2 習(xí)用分型 (1) 穩(wěn)定型心絞痛 (2) 不穩(wěn)定型心絞痛 一系列疾病譜: 慢性穩(wěn)定型心絞痛 急性透靜息心 不穩(wěn)定型心絞痛 壁心肌 肌缺血 非透壁心肌梗死 梗死 不穩(wěn)定型心絞痛位于上述譜中間位置, 以前曾稱為梗死前心絞痛、急性冠脈功能不全、冠狀動(dòng)脈中間綜合癥。除無心肌梗死心電圖及心肌酶改變，定義中據(jù)以下三種臨床病史特征： （1）相對(duì)穩(wěn)定基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛（更強(qiáng)、長、頻）； （2）新出現(xiàn)的（1月內(nèi)）由較輕的勞力活動(dòng)可引起； （3）靜息或很輕勞力引起的。 1.3 Braunwald不穩(wěn)定心絞痛的分類A繼發(fā)性(有心外因素)B原發(fā)性(無心外因素)C梗后2周內(nèi) 初發(fā)或惡化勞初發(fā)或惡化勞力型

3、心絞痛力型心絞痛,無休無休息時(shí)發(fā)作息時(shí)發(fā)作ABC 1月內(nèi)安靜性月內(nèi)安靜性心絞痛心絞痛24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)無上述發(fā)作無上述發(fā)作ABC 48小時(shí)內(nèi)的小時(shí)內(nèi)的安靜性心絞痛發(fā)安靜性心絞痛發(fā)作作ABC心絞痛的臨床分型按心絞痛不穩(wěn)定化前藥物治療程度分三類: 1 從未經(jīng)治療的穩(wěn)定型心絞痛開始發(fā)病; 2 已接受治療的穩(wěn)定型心絞痛開始發(fā)病; 3 心絞痛治療已十分充分但仍發(fā)展為UAP。例如：患者心肌梗死后2周內(nèi)發(fā)生心絞痛，表現(xiàn)為48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作安靜性心絞痛，盡管內(nèi)科加強(qiáng)治療上述癥狀緩解仍不滿意，此時(shí)不穩(wěn)定型心絞痛可標(biāo)為： C31.4中華醫(yī)學(xué)會(huì)UAP臨床危險(xiǎn)度分層心絞痛類型心絞痛類型發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)ST下下移幅度移幅度持

4、續(xù)持續(xù)時(shí)間時(shí)間肌鈣肌鈣蛋白蛋白T或或 I低危低危險(xiǎn)組險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無靜初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作息時(shí)發(fā)作1mm1mm1mm 20min 升高升高心絞痛的臨床分型中華醫(yī)學(xué)會(huì)UAP定義 介于穩(wěn)定型心絞痛和介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的一組臨床心絞痛綜合征，包括如下亞型：之間的一組臨床心絞痛綜合征，包括如下亞型： （1）初發(fā)勞力型心絞痛（）初發(fā)勞力型心絞痛（2月內(nèi)新發(fā)生）月內(nèi)新發(fā)生） （2）惡化勞力型心絞痛（）惡化勞力型心絞痛（2月內(nèi)）月內(nèi)） （3）靜息心絞痛（）靜息心絞痛（1月內(nèi)，時(shí)間長月內(nèi)，時(shí)間長NTG含化效差）含化效差） （4）梗死后心絞痛（）梗死后心絞痛（ AMI 發(fā)病發(fā)病24h

5、后至后至1月內(nèi)的）月內(nèi)的） （5）變異型心絞痛（休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)）變異型心絞痛（休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)ST ）(中華心血管管病雜志，中華心血管管病雜志，2000；28（6）：）：409) 2 各型心絞痛的臨床特點(diǎn)2 各型心絞痛的臨床特點(diǎn)2.1 勞力型心絞痛 冠狀動(dòng)脈狹窄大于冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%時(shí)冠脈循環(huán)的最大儲(chǔ)備力開始下時(shí)冠脈循環(huán)的最大儲(chǔ)備力開始下降降,并隨阻塞的不斷加重呈進(jìn)行性下降。并隨阻塞的不斷加重呈進(jìn)行性下降。（1）穩(wěn)定勞力型心絞痛）穩(wěn)定勞力型心絞痛癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn) 冠脈病變冠脈病變預(yù)后預(yù)后勞力或情緒誘因勞力或情緒誘因持續(xù)時(shí)間程度固定持續(xù)時(shí)間程度固定休息休息/含含NTG緩解快緩解快穩(wěn)定穩(wěn)

6、定1月以上月以上均有固定性阻塞病變均有固定性阻塞病變常為同心型病變常為同心型病變/邊平底寬邊平底寬的偏病變的偏病變多支較單支更常見多支較單支更常見缺血相關(guān)血管缺血相關(guān)血管7095%90%時(shí)皆側(cè)枝循環(huán)良好時(shí)皆側(cè)枝循環(huán)良好取決于取決于心肌缺血心肌缺血程度（病程度（病變程度與變程度與支數(shù)）和支數(shù)）和心功能心功能（是否心（是否心肌梗死）肌梗死）（2）初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛 癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn)病變特點(diǎn)病變特點(diǎn)預(yù)后預(yù)后.病程病程1月內(nèi)以前無月內(nèi)以前無.50兼有休息兼有休息/睡眠發(fā)作睡眠發(fā)作.應(yīng)為初發(fā)型心絞痛應(yīng)為初發(fā)型心絞痛,(不包括變異不包括變異/僅休息時(shí)僅休息時(shí)AP).年齡相對(duì)較輕年齡相對(duì)較輕.

7、臨床表現(xiàn)差異大臨床表現(xiàn)差異大.多有冠脈阻塞性病變多單支病變,LAD受累最多突發(fā)主要原因:1)斑塊破裂誘CA痙攣或不全堵塞性血栓形成,或并存2)斑塊迅速進(jìn)展使管腔狹窄進(jìn)行性加重1月內(nèi)約月內(nèi)約814%AMI率率很不穩(wěn)定很不穩(wěn)定(3)惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛 癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn)病變特點(diǎn)病變特點(diǎn) 預(yù)后預(yù)后.穩(wěn)定型穩(wěn)定型(原耐好原耐好)增頻增頻.時(shí)間延長程度加重時(shí)間延長程度加重.部分與一次較重勞部分與一次較重勞力力/精神刺激有關(guān)精神刺激有關(guān).清晨日?；顒?dòng)時(shí)易清晨日?；顒?dòng)時(shí)易發(fā)發(fā).有些短期內(nèi)運(yùn)動(dòng)耐有些短期內(nèi)運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降量明顯下降,甚休息甚休息睡眠時(shí)發(fā)作睡眠時(shí)發(fā)作.發(fā)作時(shí)間長發(fā)作時(shí)間長.ST明顯壓

8、低明顯壓低.心肌酶不高心肌酶不高.常有多支常有多支/左主干病變左主干病變.缺血相關(guān)血管多缺血相關(guān)血管多90%.病情突重由于病情突重由于:.1)斑塊破裂誘收縮斑塊破裂誘收縮/不不全堵血栓形成全堵血栓形成/二者并存二者并存.2)斑塊脂質(zhì)浸潤急劇增斑塊脂質(zhì)浸潤急劇增大狹窄加重大狹窄加重/滋養(yǎng)血管破滋養(yǎng)血管破裂內(nèi)皮下出血擠壓裂內(nèi)皮下出血擠壓3)嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血小嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血小板聚集于病損處機(jī)械阻板聚集于病損處機(jī)械阻塞狹窄塞狹窄/局部血?jiǎng)訉W(xué)局部血?jiǎng)訉W(xué).差差.810%不穩(wěn)定不穩(wěn)定期內(nèi)急性心梗期內(nèi)急性心梗(4)臥位型心絞痛臥位型心絞痛 癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn)病變特點(diǎn)病變特點(diǎn)預(yù)后預(yù)后.平臥時(shí)發(fā)生平臥時(shí)發(fā)生,第一

9、次發(fā)作在平臥后第一次發(fā)作在平臥后13h.需立即左起需立即左起/站立站立.心率快心率快,心率血壓乘積逐漸增加心率血壓乘積逐漸增加.發(fā)作前發(fā)作前LVEDP及及PADP升高升高,LVDD.皆有長期勞力型心絞痛史皆有長期勞力型心絞痛史.多為勞力型心絞痛晚期多為勞力型心絞痛晚期.利尿劑有效利尿劑有效.-B首選首選極為嚴(yán)重的血管阻塞極為嚴(yán)重的血管阻塞性病變性病變阜外阜外:3支病變支病變86.2%2支病變支病變13.8%合并左主干合并左主干30%狹窄狹窄5074%:16.8%7589%:13.1%9099%:32.8%100%者者:37.2%90.3%者者LVEF正常正常.隨時(shí)可能隨時(shí)可能AMI/猝死猝死.

10、藥物治療有效但多藥物治療有效但多不滿意不滿意.多失去多失去PCI指征指征.多需外科多需外科CABG.早期冠脈造早期冠脈造影極為重要影極為重要2.2 自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛(1) 變異型心絞痛變異型心絞痛發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn)病變特病變特點(diǎn)點(diǎn) 預(yù)后預(yù)后.神經(jīng)因素神經(jīng)因素:病變處病變處 受體敏感受體敏感(冷加壓冷加壓運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)）運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)）.體液因素體液因素H+/Ca + (過度換氣過度換氣/加靜脈加靜脈輸堿輸堿).PC:TXA2/PGI2.內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能:EDRF1959年年P(guān)rinzmetal首報(bào)首報(bào).多發(fā)于休息和一多發(fā)于休息和一般活動(dòng)時(shí)般活動(dòng)時(shí).周期性同時(shí)辰周期性同時(shí)辰半夜清晨半夜

11、清晨.10秒秒30分分.含硝甘迅速緩解含硝甘迅速緩解.ST暫抬暫抬T高高/假假正常正常R高高/寬寬發(fā)作時(shí)可見發(fā)作時(shí)可見U波波3040%相應(yīng)導(dǎo)相應(yīng)導(dǎo)T倒且倒且24小時(shí)內(nèi)恢小時(shí)內(nèi)恢1020%冠造冠造正常正常5070%嚴(yán)重嚴(yán)重固定固定S冠造正常并冠造正常并不意味冠脈不意味冠脈全無病變?nèi)珶o病變Macalpin:90%定位于器定位于器質(zhì)冠脈病變質(zhì)冠脈病變LADRCA度過初發(fā)不度過初發(fā)不穩(wěn)定期穩(wěn)定期,經(jīng)經(jīng)恰當(dāng)內(nèi)科治恰當(dāng)內(nèi)科治療療,預(yù)后良預(yù)后良好好,取決于取決于冠脈病變及冠脈病變及其引起的心其引起的心律失常律失常.Severi:初初發(fā)期發(fā)期(1月月)AMI率率高高,87.4%(隨訪隨訪24年年)(2)自發(fā)型

12、心絞痛 發(fā)作時(shí)ST抬高:經(jīng)典變異型心絞痛 發(fā)作時(shí)可ST下降:與冠脈痙攣程度、部位和側(cè)枝循環(huán)有關(guān)，由于冠脈痙攣?zhàn)兓喽?，兩型可相互轉(zhuǎn)變。 又分為單純型（無合并勞力,屬于變異型心絞痛范疇） 及混合型（合并勞力，為混合型心絞痛之一型）。 自發(fā)型心絞痛可發(fā)于靜息時(shí)，也可發(fā)生于一般活動(dòng)時(shí)，而臥位型心絞痛雖發(fā)于靜息時(shí)，但與心肌耗氧 增加有關(guān)。2.3 混合型心絞痛 1985年Maseri提出混合型心絞痛,認(rèn)為確具一定勞力閾值的勞力型心絞痛患者,如在靜息時(shí)或能很好耐受的勞力水平狹也發(fā)生心絞痛,建議用混合型心絞痛一詞來診斷。（1）發(fā)病機(jī)制 決定混合型心絞痛需兩個(gè)因素： 一是1支或多支冠脈有臨界性固定狹窄，限制了

13、最大冠脈儲(chǔ)備力，即使冠脈血流不減少，超過一定勞力限度或心肌需氧水平，即可發(fā)生心絞痛。 二是動(dòng)力性阻塞或其他使冠脈血流短暫減少的因素如血流減少程度不重，則心絞痛在通常能很好耐受的勞力限度下發(fā)生；如血流減少到低于靜息水平，則發(fā)生自發(fā)或變異型心絞痛。 混合型心絞痛可歸因于不同程度的固定性和動(dòng)力性狹窄共同作用的結(jié)果。2.3 混合型心絞痛（2）臨床類型 a 勞力型加變異型心絞痛 b 勞力型加自發(fā)型心絞痛 c 勞力型心絞痛伴冠脈收縮2.4 X綜合征 1967年Likoff等首先報(bào)道一組運(yùn)動(dòng)誘發(fā)胸痛伴壓低而冠脈造影正常的患者。 1973年Kemp將其稱為X綜合癥征。 近年Cannen等稱其為微血管性心絞痛。

14、臨床資料發(fā)病機(jī)制治療預(yù)后.典型勞力型心絞典型勞力型心絞痛個(gè)別持續(xù)痛個(gè)別持續(xù)12h.心電圖休息心電圖休息(-)勞勞力力ST-T.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性.負(fù)荷超聲陽性負(fù)荷超聲陽性.冠造無有意義冠造無有意義S.左室造影無異常左室造影無異常.小冠脈擴(kuò)張儲(chǔ)備小冠脈擴(kuò)張儲(chǔ)備降低降低/異常收縮異常收縮.此異?？赡馨l(fā)生此異?？赡馨l(fā)生于前小動(dòng)脈于前小動(dòng)脈.SLE、RA、Hy、DM等致小冠脈病等致小冠脈病變可發(fā)生胸痛與變可發(fā)生胸痛與本病不易鑒別本病不易鑒別.有時(shí)棘手有時(shí)棘手.-B有一定療有一定療效也不理想效也不理想.NTG、CCB僅對(duì)部分患者僅對(duì)部分患者有效有效.近試用氨茶近試用氨茶堿和堿和ACEI療療效尚不肯

15、定效尚不肯定一般良好一般良好3 心絞痛的現(xiàn)代治療3 心絞痛的現(xiàn)代治療 分為一般性治療、藥物治療、介入性治療及手術(shù)治療。下面重點(diǎn)討論藥物治療。3.1 抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué)3.2 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療3.3 介入治療及手術(shù)治療3.1抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué)(1) 硝酸酯類 (2) 受體阻滯劑（ B） (3) 鈣拮抗劑(CCB)（1）硝酸酯類臨床機(jī)制臨床機(jī)制常用藥物常用藥物臨床應(yīng)臨床應(yīng)用用不良反應(yīng)不良反應(yīng)1擴(kuò)張冠脈周圍擴(kuò)張冠脈周圍血管：血重分配、血管：血重分配、解痙降負(fù)（解痙降負(fù)（NO）2降氧耗：減少降氧耗：減少回流、降張力回流、降張力3抑制血小板聚抑制血小板聚集集4改善內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮功能

16、1含化含化硝酸甘油：持續(xù)硝酸甘油：持續(xù)1h、T7m2口服口服消心痛消心痛68 h、T46 h單硝酸酯單硝酸酯3靜脈靜脈硝酸甘油硝酸甘油T3m消心痛消心痛4吸入吸入亞硝酸異戊酯亞硝酸異戊酯1短效用于心短效用于心絞痛急性發(fā)絞痛急性發(fā)作作2長效用于心長效用于心絞痛預(yù)防絞痛預(yù)防3急性心肌梗急性心肌梗死靜滴死靜滴最常見頭痛最常見頭痛最嚴(yán)重低血壓最嚴(yán)重低血壓長期用高鐵血紅蛋白血癥長期用高鐵血紅蛋白血癥心悸心悸臉紅臉紅口臭口臭禁忌癥：禁忌癥：HCOM AMI(I+R)耐藥現(xiàn)象耐藥現(xiàn)象（2）受體阻滯劑 B分為三代 第一代：非選擇（ 1 2），如普奈洛爾 第二代：選擇性 1 B，如 美托洛爾、阿替 洛爾、比索洛

17、爾 第三代： B B，如卡維地洛、拉貝洛爾，還具ISA 所有 B都具抗心絞痛作用，但20患者對(duì)所有 B皆無效。 受體阻滯劑抗心絞痛機(jī)制 （1）降低心肌耗氧量：減慢心率、降低血壓及限制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌收縮力增加。 （2）心率減慢、舒張期時(shí)間延長及血壓下降后負(fù)荷減輕，改善室壁張力，使心內(nèi)膜下心肌血流相對(duì)增加。不利影響 使冠脈張力增加，周圍血管收縮及心肌收縮力減弱使心室容積增加，但其有益作用遠(yuǎn)大于不利作用。 受體阻滯劑清除途徑100 80 60 40 20 0 經(jīng)肝臟0 經(jīng)腎臟 100普奈洛爾 噻嗎洛爾 吲哚洛爾 比索洛爾 醋丁洛爾 阿替洛爾美托洛爾 索他洛爾（3）鈣拮抗劑臨床常用CCB分三類 1）二

18、氫吡啶類(DHPs)：硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等 2）苯噻嗪衍生物：合心爽 3）粟堿衍生物：維拉帕米 鈣通道 T型和L型 L型為經(jīng)典型，可被以上CCB阻斷。 目前尚無特異性T型鈣通道阻滯劑 鈣拮抗劑抗心絞痛機(jī)制 1）減輕心肌耗氧量：減輕心室負(fù)荷、降低心肌收縮力、減慢心率。 2）增加冠脈灌注：擴(kuò)冠解痙、增加側(cè)枝循環(huán)、減輕心內(nèi)膜下冠脈微血管的灌注壓、防止心肌細(xì)胞鈣超載、抑制內(nèi)源性腺苷破壞。 3）抑制血小板凝集 4）斑塊抑制3.2不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（1）抗血小板治療（2）抗凝血酶治療（3）硝酸酯類（4）受體阻滯劑（5）鈣拮抗劑（6）溶血栓治療 (7)他汀類干預(yù)（1）抗血小板治療1）阿司匹林 非選擇 COX抑制劑，為抗血小板治療首選藥物，急性期應(yīng)150300mg/天。2）噻氯吡啶與氯吡格雷 ADP受體抑制劑， 后者血液系統(tǒng)不良反應(yīng)較前者小。3）血小板GPb/a受體拮抗劑 阻斷血小板聚集的最后通道即纖維蛋白與b/a受體結(jié)合