乙肝等傳染病診斷報告

1、疾控中心疾控中心二二0一二年九月一二年九月 培訓(xùn)不夠，或根本沒有培訓(xùn)，大部分醫(yī)生對診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不清楚。 傳染病自查及獎懲機制執(zhí)行不好，流于形式。 審核瀏覽不認(rèn)真，不能及時發(fā)現(xiàn)問題。 醫(yī)生與直報員之間，審核人員與直報人員缺少必要的溝通。 1急性乙肝1.1近期出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀，可有尿黃、眼黃和皮膚黃疸。（癥狀）1.2肝臟生化檢查異常，主要是血清ALT（谷丙）和AST（谷草）升高，可有血清膽紅素升高。（肝功）1.3HBsAg陽性。（表面抗原）1.4有明確的證據(jù)表明6個月內(nèi)曾檢測血清HbsAg陰性。（新近感染檢測史）1.5抗-HBcIgM陽性1:1000以上。（新近感染血清學(xué)）1

2、.6肝組織學(xué)符合急性病毒性肝炎改變。（新近感染組織學(xué)）1.7恢復(fù)期血清HBsAg陰轉(zhuǎn)，抗HBs陽轉(zhuǎn)。（新近感染免疫學(xué)） 1.8疑似急性乙肝病例 符合下列任何一項可診斷：同時符合1.1和1.3同時符合1.2和1.31.1近期出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀，可有尿黃、眼黃和皮膚黃疸。（癥狀）1.3HBsAg陽性。（表面抗原） -1.2肝臟生化檢查異常，主要是血清ALT（谷丙）和AST（谷草）升高，可有血清膽紅素升高。（肝功）1.3HBsAg陽性。（表面抗原） 1.9確診急性乙肝病例 符合下列任何一項可診斷： 疑似病例同時符合1.4 疑似病例同時符合1.5 疑似病例同時符合1.6 疑似病例同

3、時符合1.7SymptomsHBeAganti-HBeTotal anti-HBcIgM anti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100Acute HBV Infection with RecoveryTypical Serologic CourseWeeks after ExposureTitre 2.1急性HBV感染超過6個月仍HbsAg陽性或發(fā)現(xiàn)HbsAg陽性超過6個月。（病史） 2.2HbsAg陽性持續(xù)時間不詳，抗HbcIgM陰性。（排除新近感染） 2.3慢性肝病患者的體征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾腫大等。（癥狀） 2.4血清ALT反復(fù)或持

4、續(xù)升高，可有血漿白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或膽紅素升高等。（肝功） 2.5肝臟病理學(xué)有慢性病毒性肝炎的特點。（肝病理學(xué)） 2.6血清HbeAg陽性或可檢出HBV DNA，并排除其他導(dǎo)致ALT升高的原因。 符合下列任何一項可診斷：符合5.2.1和5.2.3符合5.2.2和5.2.3符合5.2.2和5.2.4 符合下列任何一項可診斷：同時符合2.1、2.4和2.6同時符合2.1、2.5和2.6同時符合2.2、2.4和2.6同時符合2.2、2.5和2.6 2.1急性HBV感染超過6個月仍HbsAg陽性或發(fā)現(xiàn)HbsAg陽性超過6個月。（病史） 2.4血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，可有血漿白蛋白降低和（

5、或）球蛋白升高，或膽紅素升高等。（肝功） 2.6血清HbeAg陽性或可檢出HBV DNA，并排除其他導(dǎo)致ALT升高的原因。 2.1急性HBV感染超過6個月仍HbsAg陽性或發(fā)現(xiàn)HbsAg陽性超過6個月。（病史） 2.5肝臟病理學(xué)有慢性病毒性肝炎的特點。（肝病理學(xué)） 2.6血清HbeAg陽性或可檢出HBV DNA，并排除其他導(dǎo)致ALT升高的原因。 2.2HbsAg陽性持續(xù)時間不詳，抗HbcIgM陰性。（排除新近感染） 2.4血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，可有血漿白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或膽紅素升高等。（肝功） 2.6血清HbeAg陽性或可檢出HBV DNA，并排除其他導(dǎo)致ALT升高的原因。 2

6、.2HbsAg陽性持續(xù)時間不詳，抗HbcIgM陰性。（排除新近感染） 2.5肝臟病理學(xué)有慢性病毒性肝炎的特點。（肝病理學(xué)） 2.6血清HbeAg陽性或可檢出HBV DNA，并排除其他導(dǎo)致ALT升高的原因。IgM型抗型抗-HBc總抗總抗-HBcHBsAg急性期急性期(6 月月)HBeAg慢性期慢性期(年年)抗抗-HBe048 12 16 20 24 28 32 3652年年暴露后的周數(shù)暴露后的周數(shù)滴度滴度HBsAg HBsAg 抗抗-HBs HBeAg -HBs HBeAg 抗抗-HBe -HBe 抗抗-HBc -HBc 臨床意義臨床意義急性或慢性感染急性或慢性感染(大三陽大三陽)+-+-+乙肝

7、后期或慢性感染乙肝后期或慢性感染(小三陽小三陽)-+-潛伏期或急性乙肝早期潛伏期或急性乙肝早期-+痊愈或恢復(fù)期痊愈或恢復(fù)期,有免疫力有免疫力-+-痊愈痊愈,有免疫力有免疫力疫苗接種或曾經(jīng)感染過疫苗接種或曾經(jīng)感染過,有免疫力有免疫力 乙肝屬于法定乙類監(jiān)測報告?zhèn)魅静?，為國家重大控制疾病，已納入國家免疫規(guī)劃，并制定了專門的防治規(guī)劃。 各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都有責(zé)任通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)在24小時內(nèi)規(guī)范報告發(fā)現(xiàn)的乙肝病例 各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)需對報告的乙肝病例信息及時進行審核、查重和分析利用。 無網(wǎng)絡(luò)直報的機構(gòu)應(yīng)及時同轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/疾控中心聯(lián)系。疾病診斷疾病診斷手工填卡手工填卡網(wǎng)絡(luò)直報網(wǎng)絡(luò)直報防保復(fù)核防保復(fù)

8、核醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)中國中國CDCCDC數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)中心 （一）流行病學(xué)史和既往病史 乙肝流行病學(xué)史較為復(fù)雜，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在診療活動中沒有進行詳細詢問，或者詢問時病人不愿意、不能進行確切回答，醫(yī)務(wù)人員接診中應(yīng)仔細詢問，特別是近六個月的流行病學(xué)史和既往乙肝診療史。 （二）嚴(yán)格依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有被診斷報告的乙肝（急性、慢性）病例的基本條件是HBsAg檢測陽性，同時具備顯性臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）或肝功能檢測（陽性）生化異常條件之一。如需進一步判斷為疑似或確診，需結(jié)合調(diào)查和詳細的實驗室或病例檢測。 實驗室確診：實驗室確診病例必須有乙肝病毒標(biāo)記物、乙肝病毒DNA檢測或肝組織病 （三）報告診斷分級 目前存在

9、僅HBsAg陽性病例被作為實驗室診斷病例報告。 各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要掌握本地/本院是否具備開展HBsAg檢測、抗HBcIgM、HBVDNA、肝組織病理學(xué)、肝功能生化（血清ALT、AST和膽紅素）的檢測能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不具備檢測能力的，不能報告相應(yīng)診斷分類病例 疾控機構(gòu)和防保醫(yī)生在審核時發(fā)現(xiàn)不符問題，應(yīng)及時核查、訂正。 （四）急性和慢性分型 “急性”和“慢性”診斷用于區(qū)分新發(fā)和既往病例。其中“急性”肝炎是指半年內(nèi)有過感染史或首次發(fā)病的新發(fā)病例；其它所有病程超過半年尚未痊愈者（包括慢性肝炎的急性發(fā)作）均作為“慢性”肝炎報告。 新發(fā)病例：以往從未患過乙肝、首次發(fā)現(xiàn)的病例；急性肝炎指半年內(nèi)有過新感染史的

10、病例；病程超出半年未痊愈的（包括慢性急性發(fā)作）均作為慢性肝炎報告。 “未分類”診斷：乙肝診斷分類中沒有“未分類”診斷。 當(dāng)前存在較多未分類主要原因是醫(yī)務(wù)人員未填寫，網(wǎng)報人員未核實，導(dǎo)致系統(tǒng)默認(rèn)所致。各級醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)應(yīng)對報告中乙肝“未分類”病例認(rèn)真核查，及時訂正，明確最終診斷。 （五）“疑似”和“確診”診斷分類：乙肝僅有疑似和確診病例兩個臨床診斷分類，且為必填項。 網(wǎng)絡(luò)直報上不允許出現(xiàn)臨床診斷、陽性檢測結(jié)果和病原攜帶者診斷報告。醫(yī)療機構(gòu)診斷為乙肝病原攜帶者時不進行網(wǎng)絡(luò)直報，需在門診日志上注明。 報告疑似病例時，應(yīng)及時進行排除和確診。 （六）病原攜帶者：不進行網(wǎng)絡(luò)直報，但需在門診日志上注明。

11、 采供血機構(gòu)非診療活動； 醫(yī)療機構(gòu)健康體檢、采血檢測等非診療活動； 醫(yī)院門診或住院術(shù)前等常規(guī)檢測HBsAg陽性，如果沒有進一步臨床檢查或肝功等實驗室檢測結(jié)果支持，也不需進行報告，但應(yīng)注明為“術(shù)前檢查”。 所有診斷陽性病例，應(yīng)指引到相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、診室進一步診斷。 原因是沒有臨床證據(jù)支持。 依據(jù)全國病毒性肝炎防治方案要求，對乙肝病例只在首次確診時登記報告一次。 在同一家醫(yī)院復(fù)診且已填報傳染病報告卡的病人，由門診醫(yī)生或防保科大夫確認(rèn)后，在門診日志上注明“復(fù)診”后，不再重復(fù)報告。 醫(yī)生診療和網(wǎng)絡(luò)直報過程中發(fā)現(xiàn)病例曾被明確診斷報告的乙肝病例，可不再進行報告，但需在門診日志或傳染病登記薄中分別注明“復(fù)診”

12、、“具體診斷時間”或“XX醫(yī)院XXXX年X月X日已報告”。 （八）檢驗室檢測結(jié)果陽性：醫(yī)療機構(gòu)要建立檢驗室和門診、住院部交流反饋機制，及時傳遞乙肝血清學(xué)、肝功生化和肝組織病例檢查結(jié)果，使診治大夫能及時獲得乙肝診斷實驗室證據(jù)，進行綜合判斷分析。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保存好實驗室檢測結(jié)果，以備開展病例診斷準(zhǔn)確性核查。 （九）乙肝病例核查： 年度內(nèi)查重：各級傳染病疫情管理人員應(yīng)每日登錄網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)對本轄區(qū)本年度醫(yī)療機構(gòu)報告的乙肝病例進行逐一逐項審核，確認(rèn)后再進行查重和刪除，查重條件可選擇默認(rèn)或適當(dāng)放寬以提升敏感性。 條件：查重條件建議選擇患者姓名、性別、職業(yè)、病種、年齡、現(xiàn)住址編碼；善于利用系統(tǒng)模糊查重。 重卡

13、刪除要求為同一報告單位多次報告導(dǎo)致的重卡，由本單位刪除；不同報告單位共同報告導(dǎo)致的重卡，由報告卡所在地的區(qū)縣疾控中心刪除。刪除卡片時要做好刪除記錄，并在備注中注明具體原因。 刪除重卡原則： 同一報告單位多次報告或不同單位共同報告同一病例的傳染病報告卡時，保留初次報告時間最早的卡片，其余卡片應(yīng)作出刪除標(biāo)記； 若保留卡片的診斷級別低于其他卡片的診斷級別，則依診斷級別最高的卡片信息（病例分類、診斷時間等）對初次報告時間最早的卡片信息進行訂正。 2、跨年度查重：目前疫情網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)尚不具備對2004年以來報告的乙肝進行跨年度自動查重功能。省疾控中心2012年將組織研發(fā)具備跨年度查重功能的軟件供各省轄市

14、和縣（區(qū)）使用。 （一）基礎(chǔ)知識丙型肝炎病毒是一種RNA病毒（HCVRNA），目前可分為6個不同的基因型及亞型，如1a、2b、3c等?；?型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。丙型肝炎病毒對一般化學(xué)消毒劑敏感，高溫加熱和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。HCV電鏡照片電鏡照片急性感染丙型肝炎病毒后13周，在外周血可檢測到HCV RNA。通常潛伏期2-26周，平均50天；輸血感染者潛伏期較短為733天，平均19天。出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50%70%患者抗-HCV陽性，3個月后約90%患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。經(jīng)輸血和血制品傳播經(jīng)輸血和血制品傳播與與HCVHCV感染者性交或感染者性交或不潔性行為不潔性行為抗

15、抗-HCV-HCV陽性母親將陽性母親將HCVHCV傳播給新生兒的傳播給新生兒的危險性為危險性為2%2%經(jīng)破損皮膚和黏膜暴經(jīng)破損皮膚和黏膜暴露，是目前最主要的露，是目前最主要的傳播方式傳播方式伴有其它性傳播疾病者，伴有其它性傳播疾病者，特別是特別是HIVHIV者者若母親在分娩時若母親在分娩時HCV HCV RNARNA陽性，則傳播的危陽性，則傳播的危險性高至險性高至4%4%7%7%合并合并HIVHIV感染時，傳播的感染時，傳播的危險性增至危險性增至20%20%HCVHCV病毒載量高可能增病毒載量高可能增加傳播的危險性加傳播的危險性中國丙肝防治指南 丙型病毒性肝炎（丙型病毒性肝炎（viral he

16、patitis Cviral hepatitis C）【W(wǎng)S213-2008WS213-2008】診斷原則診斷原則 依據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征和肝依據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征和肝功能試驗結(jié)果進行初步診斷，確診丙型功能試驗結(jié)果進行初步診斷，確診丙型病毒性肝炎須依據(jù)病毒性肝炎須依據(jù)HCV RNAHCV RNA檢測。區(qū)檢測。區(qū)分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化須根據(jù)明確的暴露時間、毒性肝炎肝硬化須根據(jù)明確的暴露時間、影像學(xué)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果。影像學(xué)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果。 丙肝起病隱匿，癥狀不明顯，早檢測、早診斷、早治療是丙肝防治的關(guān)鍵。 丙肝起病隱

17、匿，多數(shù)患者癥狀不明顯，很容易被忽視，疾病發(fā)展越后期，越難治愈，對患者的健康和生命危害很大，往往被稱為“隱匿的殺手”。 少數(shù)丙肝患者癥狀為程度不同的乏力、食欲減退、惡心和右上腹部不適或疼痛等，有些患者伴有低熱，輕度肝腫大或出現(xiàn)黃疸。 丙肝患者癥狀的有無或其嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比。 由于丙肝癥狀不明顯，容易被忽視，所以要做到早檢測、早診斷、早治療，才能最大限度地提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。 確診丙肝的主要依據(jù)是血清中丙肝病毒核糖核酸陽性，或者丙肝核心抗原陽性。 感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中檢測到丙肝病毒核糖核酸（英文簡稱HCV RNA）。如果只是單純的丙肝病毒抗體陽性（排除HCV

18、RNA假陰性），說明曾經(jīng)感染過丙肝病毒，但機體已經(jīng)清除了丙肝病毒，只需定期隨訪觀察。 HCV核心抗原在血液當(dāng)中含量甚微，陽性率很低，抗HCV比較敏感，陽性率高。 但抗HCV又有IgM和IgG之分，IgM陽性提示HCV復(fù)制，IgG陽性才提示HCV感染清除，因此對抗HCV陽性的還要檢測HCV-RNA，來加以區(qū)分。 3 3 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 3.1 3.1 流行病學(xué)史流行病學(xué)史 3.1.1 曾接種過血液、血液制品或其他人體組織、細胞成分治療，或器官移植。 3.1.2 有血液透析史、不潔注射史，或其他消毒不嚴(yán)格的有創(chuàng)檢查、治療史，有靜脈注射毒品史。 3.1.3 職業(yè)供血者，特別是接受過成分血單采回輸者

19、。 3.1.4 與HCV感染者有性接觸史，或HCV感染者（母親）所生的嬰兒。 3.2.1急性丙型病毒性肝炎 3.2.1.1 病程在6個月以內(nèi)，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。 可有輕度肝腫大、部分患者可出現(xiàn)脾腫大；少數(shù)患者可伴有低熱或出現(xiàn)黃疸。 部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)。 部分患者可無明顯癥狀和體征。 慢性丙型病毒性肝炎3.2.2.1 病程超過6個月，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3.2.2.2 部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及輕度肝、脾腫大。3.2.2.3部分患者可無明顯癥狀和體征。 丙型病毒性肝炎肝硬化 可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛

20、或不適等。 可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進。 失代償期患者可有腹水、肝性腦病及消化道出血史3.3.1 急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清膽紅素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。3.3.2 血清抗-HCV陽性。3.3.3血清HCV RNA陽性。急性丙型病毒性肝炎可有小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎癥等多種病變，其組織學(xué)特征包括：單核細胞增多癥樣病變，即單個核細胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；肝細胞大泡性脂肪變性；膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成；常見界面性炎癥。慢性丙型病毒性肝炎肝

21、組織中常可觀察到不同程度的界面炎、匯管區(qū)淋巴浸潤甚至淋巴濾泡形成、膽管損傷及不同程度的纖維化，小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、庫普弗細胞或淋巴細胞聚集。3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化 在慢性丙型病毒性肝炎病理改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝纖維化及小葉結(jié)構(gòu)的改變，即假小葉形成。 急性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI可顯示肝脾輕度腫大。 慢性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI顯示肝實質(zhì)不均勻，可見肝臟或脾臟輕度增大。 3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化 B超、CT或MRI可顯示肝臟邊緣不光滑甚至呈鋸齒狀、肝實質(zhì)不均勻甚至呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈增寬，脾臟增大。疑似丙肝病例：符合下列任何一項可診斷：符合3.1和3.2。 符合3.1和3.3.1。臨床診斷丙肝病例：符合下列任何一項可診斷：符合3.3.2和3.1。符合3.3.2和3.2。符合3.3.2和3.3.1。確診丙肝病例：