主管護(hù)師外科講義第四十六章骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理

1、第四十六章骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理1 .化膿性骨髓炎2 .化膿性關(guān)節(jié)炎（1）病因病理（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施3.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核（1）概述1）病因病理2）臨床表現(xiàn)3）輔助檢查4）治療要點(diǎn)（2）脊柱、懿關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)結(jié)核1）病理2）臨床表現(xiàn)3）輔助檢查4）治療要點(diǎn)（3）護(hù)理1）護(hù)理評(píng)估2）護(hù)理措施第一節(jié)化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎是指骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓由化膿菌感染引起的炎癥，是一種常見(jiàn)病。1 .血源性一一身體其他部位化膿感染病灶的細(xì)菌經(jīng)血行擴(kuò)散；2 .創(chuàng)傷后一一開(kāi)放傷或骨骼手術(shù)后引起；3 .外來(lái)性一一周?chē)浗M織化膿性感染直接蔓延?；撔怨撬柩子职窗l(fā)病的緩急分為急性和慢

2、性。臨床上多見(jiàn)于兒童，以急性血源性骨髓炎多見(jiàn)。-、急性血源性骨髓炎（一）病因致病菌一一最多見(jiàn)的是：溶血性金黃色葡萄球菌，其次乙型溶血性鏈球菌，其他的致病菌有嗜血屬流感桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌，也可見(jiàn)于肺炎球菌和白色葡萄球菌。當(dāng)病人身體有化膿感染病灶，如疳、癰等，由于處理不當(dāng)或病人抵抗力下降，局部病灶的化膿菌乘虛入血，隨血行到骨組織。本病常見(jiàn)于骨骼生長(zhǎng)快的兒童，化膿菌到達(dá)血管豐富、血流緩慢的骨干髓端，細(xì)菌停留引起發(fā)病，實(shí)際上是膿血癥,膿腫轉(zhuǎn)移至骨。發(fā)病部位：脛骨、股骨、肱骨等長(zhǎng)骨的干髓端。急性感染后形成膿腫，擴(kuò)散后形成彌漫性骨髓炎，進(jìn)一步發(fā)展到軟組織感染或形成竇道，甚或形成化膿性關(guān)節(jié)炎，治

3、療不當(dāng)可轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。（二）病理一一大幅精簡(jiǎn)TANG1 .早期特點(diǎn)一一骨質(zhì)破壞、死骨形成。大量膿栓、菌栓到達(dá)骨干髓端，阻塞小血管，引起骨壞死并化膿一一膿腫、骨壞死，形成竇道。2 .早期特點(diǎn)一一新骨形成和骨性死腔。病灶周?chē)悄ぱ装Y充血和膿液刺激產(chǎn)生新骨，包圍在死骨之外，形成“骨性包殼”，成為骨性死腔。（三）臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于兒童（骨骼生長(zhǎng)快）。1 .局部：患處持續(xù)性劇痛及深壓痛，患肢局部紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感，活動(dòng)受限，膿腫可穿破皮膚形成竇道。2 .全身：重！寒戰(zhàn)、高熱39c以上。煩躁、驚厥，嚴(yán)重時(shí)休克或昏迷。（四）輔助檢查1 .實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高（90%）;紅細(xì)胞沉降率加快；

4、血細(xì)菌培養(yǎng)（寒戰(zhàn)、高熱時(shí)取血）；局部膿腫穿刺膿液細(xì)菌培養(yǎng)。2 .影像學(xué)檢查（1） X線檢查：早期X線檢查無(wú)改變，最少2周后才有所表現(xiàn)?！狙a(bǔ)充TANQ早期MRI。（2） CT:可見(jiàn)骨膜下膿腫，并可發(fā)現(xiàn)較小的骨膿腫及軟組織內(nèi)的深部膿腫。（3）放射性核素骨顯像：由于病變部位血管擴(kuò)張和增多，應(yīng)用99m得檢查，早期濃聚在干髓端，發(fā)病48小時(shí)可有陽(yáng)性結(jié)果。但不能定性。（五）治療原則一一早！早期診斷，早期治療是關(guān)鍵。1 .抗生素一一早期、廣譜、聯(lián)合、大劑量。為鞏固療效，退燒后3周內(nèi)不要停藥。2 .支持治療：為增強(qiáng)抗病能力可少量多次輸新鮮血液。3 .局部制動(dòng)一一減輕疼痛、防止肢體攣縮畸形和病理骨折脫位。4 .

5、手術(shù)時(shí)機(jī)：抗生素治療4872小時(shí)無(wú)效時(shí)。目的：引流膿液控制病變發(fā)展。方法：鉆孔或開(kāi)窗。于骨髓腔內(nèi)置管，應(yīng)用抗生素液持續(xù)沖洗引流?？砷]式灌洗引流或膿液少時(shí)應(yīng)用單純閉式引流。(六)護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理(1)一般護(hù)理：臥床休息，多飲水，給營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食。抬高患肢，利于淋巴和靜脈回流，減輕腫脹。(2)密切觀察1)全身變化：觀察生命體征，注意高熱、血壓和呼吸。高熱者酒精擦浴或溫水擦浴進(jìn)行物理降溫，多飲水，補(bǔ)液。2)局部變化：患肢疼痛、腫脹等改變。(3)抗感染治療：應(yīng)用抗生素，注意藥物效果及反應(yīng)。術(shù)后護(hù)理(1)引流護(hù)理：滴入瓶高于床面6070cm,引流瓶低于床面50cm,引流速度術(shù)后第1天快速滴入,以后維

6、持5060滴/分，詳細(xì)記錄引流液性質(zhì)及引流液量。傷口及時(shí)換藥。1餐ft-舊胃(2)患肢護(hù)理：制動(dòng)。但制動(dòng)肢體可進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮，未制動(dòng)部位進(jìn)行功能鍛煉一一以免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。急性血源性骨髓炎重要知識(shí)點(diǎn)原創(chuàng)記憶口訣(TANG早期診斷選核磁，明確病因需穿刺?？咕缍啻髣┝?三天無(wú)效手術(shù)治。二、慢性骨髓炎（一）病因、病理1 .病因急性骨髓炎遷延而來(lái)，少數(shù)由低毒病菌引起，開(kāi)始即是慢性過(guò)程。2 .病理死骨、骨性包殼、無(wú)效腔、壞死肉芽、竇道及瘢痕。骨骼破壞嚴(yán)重可發(fā)生病理性骨折。（二）臨床表現(xiàn)靜止期：多無(wú)明顯改變，可見(jiàn)患肢增粗、畸形、竇道周?chē)つw色素沉著、瘢痕及竇道。急性發(fā)作期：紅腫疼痛、壓痛明顯，已經(jīng)

7、暫時(shí)閉合的竇道破潰，流出臭味膿液或小死骨片。同時(shí)伴有全身感染中毒表現(xiàn)。貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良。（三）輔助檢查1 .X線：平片顯示骨骼增粗、變形、骨質(zhì)硬化、骨髓腔不規(guī)則，可見(jiàn)密度增高的死骨。經(jīng)竇道插管造影檢查，可顯示膿腔和死骨。2 .CT:可顯示膿腔和死骨情況。(四)治療原則手術(shù)一一病灶清除術(shù)，消滅無(wú)效腔、去除死骨和炎性肉芽組織。(五)護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理(1)臥床休息，給營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，改善身體狀況。(2)患肢抬高制動(dòng)，消除腫脹，減輕疼痛，防止畸形和病理性骨折。(3)密切觀察病情變化，注意生命體征改變，高熱病人降溫。(4)控制感染，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素，并觀察藥物反應(yīng)。竇道加強(qiáng)換藥，控制感染。術(shù)后

8、護(hù)理(1)病情觀察，注意生命體征變化。(2)傷口護(hù)理，及時(shí)換藥，觀察引流液量及性質(zhì)，保持引流管通暢。第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎(一)病因、病理1 .病因致病菌：金黃色葡萄球菌(85%)。侵犯途徑：血行播散、直接蔓延或關(guān)節(jié)開(kāi)放性損傷。2 .病理病理改變分為以下三期：(1)漿液性滲出期：細(xì)菌侵入后滑膜充血、水腫、滲出。關(guān)節(jié)軟骨無(wú)明顯改變，此期如得到合理治療,關(guān)節(jié)功能可完全恢復(fù)。(2)漿液纖維素滲出期：病變進(jìn)一步惡化，除漿液滲出增多外，并有大量白細(xì)胞和纖維蛋白，滲液混濁，纖維蛋白沉積在關(guān)節(jié)軟骨表面，阻礙軟骨代謝，軟骨破壞。纖維蛋白沉積引起關(guān)節(jié)粘連，預(yù)后關(guān)節(jié)功能部分受損。(3)膿性滲出期：炎癥侵入軟骨下骨質(zhì)，

9、關(guān)節(jié)軟骨和滑膜破壞，膿性滲出液使周?chē)M織發(fā)生炎性改變,關(guān)節(jié)粘連和破壞導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直，這不可逆的變化使關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受損，必定遺留后遺癥。(二)臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于體弱多病的小兒。好發(fā)于慨關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。1 .局部關(guān)節(jié)劇痛、紅腫、功能障礙。關(guān)節(jié)呈半屈位，拒絕活動(dòng)和檢查。如膝關(guān)節(jié)化膿性炎癥檢查可出現(xiàn)浮能試驗(yàn)陽(yáng)性。2 .全身一一炎癥反應(yīng)明顯。乏力、食欲不振、寒戰(zhàn)高熱39c以上，嚴(yán)重感染可出現(xiàn)澹妄、驚厥、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。(三)輔助檢查1 .實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞比例增高，紅細(xì)胞沉降率加快。關(guān)節(jié)腔穿刺抽膿細(xì)菌培養(yǎng)，一般可獲得陽(yáng)性結(jié)果。2 .X線早期關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)骨骨質(zhì)

10、疏松，當(dāng)軟骨面破壞后，X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞后骨面毛糙，X線呈現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣改變，嚴(yán)重者可有骨性強(qiáng)直。(四)治療原則1 .非手術(shù)(1)早期應(yīng)用有效抗生素。(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入抗生素。(3)關(guān)節(jié)腔灌洗一一表淺大關(guān)節(jié)，選擇兩個(gè)穿刺點(diǎn)，分別置入滴注管和引流管進(jìn)行灌洗。每日經(jīng)滴注管滴入含抗生素的溶液20003000m1,直至引流液清澈，細(xì)菌培養(yǎng)陰性為止。(4)牽引或石膏固定。2.手術(shù)(1)關(guān)節(jié)切開(kāi)引流術(shù)一一適用于深在的大關(guān)節(jié)。(2)關(guān)節(jié)矯形術(shù)一一適用于關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，功能明顯受損的病人。(五)護(hù)理措施1 .休息與營(yíng)養(yǎng)急性期病人炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)疼痛需臥床休息，并給富含營(yíng)養(yǎng)易消化飲食。2 .維持體溫體溫

11、高的病人給予物理降溫或藥物降溫。3 .控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，用藥期間觀察藥物滴速和反應(yīng)。4 .患肢護(hù)理為減輕疼痛，防止畸形和病理骨折，患肢制動(dòng)，保持功能位，牽引固定。5 .【關(guān)節(jié)穿刺或灌洗的護(hù)理】關(guān)節(jié)穿刺：每日1次，抽出積液后，注入抗生素。關(guān)節(jié)腔灌洗：每日經(jīng)滴注管滴入含抗生素的溶液20003000m1,直至引流液清澈，停止滴注后，再繼續(xù)引流幾日，無(wú)引流液后拔管。6 .手術(shù)后護(hù)理：術(shù)后患肢制動(dòng)，傷口觀察，引流管通暢，觀察并記錄引流液量和性狀。需:日及時(shí)灌洗。細(xì)菌培養(yǎng)陰性為止。灌洗者每第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、概述(一)病因、病理1 .病因絕大部分繼發(fā)于肺結(jié)核;少數(shù)繼發(fā)于消化、淋巴、泌尿等系統(tǒng)。2

12、.病理發(fā)病部位：脊柱最多見(jiàn)，約占50%其次是膝、雕、肘關(guān)節(jié)。演變：?jiǎn)渭兓せ蚬墙Y(jié)核一一全關(guān)節(jié)結(jié)核。晚期一一病理性骨折或脫位。（二）臨床表現(xiàn)以青少年多見(jiàn)。1 .全身低熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦、貧血等。2 .局部疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、畸形、功能障礙、寒性膿腫及竇道。（三）輔助檢查1 .實(shí)驗(yàn)室血紅細(xì)胞及血紅蛋白減少；活動(dòng)期血紅細(xì)胞沉降率加快。寒性膿腫穿刺抽膿，抗酸染色可查到結(jié)核菌。2 .X-一一早期不明顯，發(fā)病后2個(gè)月可顯示。3 .CT與MRI-可早期發(fā)現(xiàn)微小病變及X線不易查到的寒性膿腫。（四）治療原則1 .全身治療（1）支持療法。（2）抗結(jié)核藥物：23種藥物聯(lián)合應(yīng)用2年，不可間斷。2 .局部治療（

13、1）非手術(shù)一一1）固定制動(dòng)。2）局部注藥。（2）手術(shù)1）切開(kāi)排膿。2）病灶清除術(shù)。3）其他：關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)和截骨術(shù)。二、常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)結(jié)核（一）脊柱結(jié)核一一腰椎最多見(jiàn)。1 .病理椎體結(jié)核分為以下兩型：（1）中心型：多見(jiàn)于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。（2）邊緣型：多見(jiàn)于成人，好發(fā)于腰椎。椎間盤(pán)破壞是本型的特征。（I）中心型（2）邊等型70-2背拄結(jié)核病理示意（補(bǔ)充一一寒性膿腫】椎體破壞后形成伴有干酪樣物的膿腫，缺乏急性化膿感染的紅熱I2 .臨床表現(xiàn)(1)全身：低熱，盜汗、疲倦、消瘦、食欲不振等。(2)局部1)疼痛，可出現(xiàn)放射痛：腰椎結(jié)核一一放射到下肢；頸椎結(jié)核一一放射到枕后或上肢；胸椎結(jié)核一

14、一背部疼痛，可放射到腹部。2)特殊姿勢(shì)：腰椎結(jié)核一一拾物試驗(yàn)陽(yáng)性：腰部僵硬，雙手拄腰，頭和軀體后傾，抬物時(shí)挺腰姿勢(shì)下蹲。頸椎結(jié)核一一病人常以雙手托腮。3）畸形：脊椎后凸、側(cè)凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸，嚴(yán)重可駝背。何正常桶re70-5幼兒脊柱法功利典法4）寒性膿腫和竇道。膿腫破潰后出現(xiàn)竇道，可有分泌物流出。5）癱瘓脊椎結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥。3.輔助檢查(1) X線CT3 3)MRI:可發(fā)現(xiàn)早期病變，脊髓受壓情況。4 .治療原則(1)非手術(shù)1)全身：抗結(jié)核藥。2)局部：臥硬板床制動(dòng)、固定。頸椎結(jié)核一一枕頜帶或顱骨牽引。(2)手術(shù)1)膿腫切開(kāi)。2)病灶清除術(shù)。3)矯形手術(shù)。(二)膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率

15、占第二位，以兒童及青少年多見(jiàn)。1 .病理與前類似。2 .臨床表現(xiàn)(1)全身：同前。(2)局部：膝部疼痛。膝部腫脹，由于消瘦和肌肉萎縮，細(xì)細(xì)的下肢，加上腫脹粗大的膝關(guān)節(jié)，有“鶴膝”之稱。為緩解疼痛膝部半屈狀，日久成為屈曲攣縮，屈曲畸形，關(guān)節(jié)半脫位，短縮畸形;寒性膿腫和竇道；病變靜止一一關(guān)節(jié)強(qiáng)直。3 .輔助檢查(1) X線。(2) CKMRI:MRI檢查具有早期診斷價(jià)值。(3) 關(guān)節(jié)鏡檢查一一對(duì)早期滑膜結(jié)核有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)可取病理及鏡下滑膜切除術(shù)。4 .治療原則(1)全身：同前。(2)局部：A.單純滑膜結(jié)核一一關(guān)節(jié)穿刺抽液，注入抗結(jié)核藥物；滑膜切除術(shù)。B.單純骨結(jié)核一一病灶清除術(shù)后植骨。C.

16、全關(guān)節(jié)結(jié)核一一早期行病灶清除術(shù)。(三)雕關(guān)節(jié)結(jié)核兒童多見(jiàn)，單側(cè)居多。1 .病理單純性滑膜結(jié)核或骨結(jié)核一一破入關(guān)節(jié)成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)死骨，形成寒性膿腫。2 .臨床表現(xiàn)(1)全身：同前。(2)局部：患側(cè)雕部疼痛，活動(dòng)加重，休息減輕，重者跛行。疼痛向膝部放射，患兒常有夜啼，并訴膝痛，很易誤診。晚期于腹股溝內(nèi)側(cè)或臀部查到寒性膿腫，可見(jiàn)竇道?？砂l(fā)現(xiàn)病理性脫位。單關(guān)節(jié)結(jié)核一一脫位一一屈曲內(nèi)收內(nèi)旋他顯片單相“除將出小美苜米暇學(xué)物少11rM肥.內(nèi)收.內(nèi)笈崎麻關(guān)節(jié)結(jié)核一一屈曲內(nèi)收內(nèi)旋+下肢不等長(zhǎng)【兩個(gè)試驗(yàn)：重要！】1 .“4”字試驗(yàn)病人仰臥，患側(cè)下肢屈曲，將外踝搭在對(duì)側(cè)骸骨上，檢查者用手下壓患側(cè)膝部

17、，膝部不能接觸床面為陽(yáng)性。霸力“4手試去印低（21七冕棒2 .托馬斯征（Thomas征）病人仰臥硬桌上，檢查者將病人健側(cè)雕膝屈曲，使膝部盡量貼近前胸，患側(cè)下肢不能伸直為陽(yáng)性。ffi70-W(ThomsM【小結(jié)】腰椎VS雕關(guān)節(jié)結(jié)核特殊檢查對(duì)比記憶M才4學(xué)斌m力印件制泉也依【口訣】拾物您得先彎腰，拓寬思路向前進(jìn)！3 .輔助檢查(1) X線。CKMRI。4 .治療原則(1)全身：休息、營(yíng)養(yǎng)和藥物。(2)局部：A.單純滑膜結(jié)核一一關(guān)節(jié)腔穿刺注入抗結(jié)核藥物。B.單純骨結(jié)核一一病灶清除術(shù)。C.全關(guān)節(jié)結(jié)核一一病灶清除術(shù)。晚期+關(guān)節(jié)融合術(shù)。D.病變已靜止，關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，稍有活動(dòng)出現(xiàn)疼痛一一關(guān)節(jié)融合術(shù)或全關(guān)節(jié)

18、置換術(shù)。截骨術(shù)矯形。三、護(hù)理措施【護(hù)理評(píng)估】一一無(wú)可考點(diǎn)?！拘g(shù)前】抗結(jié)核治療至少2MU【術(shù)后】1 .繼續(xù)抗結(jié)核藥最少36個(gè)月。2 .并發(fā)癥的護(hù)理(1)截癱：搬動(dòng)病人或翻身時(shí)，保持身體動(dòng)作一致，頸椎有專人牽引保護(hù)(2)關(guān)節(jié)僵硬。(3)氣胸：胸椎結(jié)核手術(shù)可引起氣胸一一吸氧，行胸腔閉式引流。(4)石膏綜合征?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】急性血源性骨髓炎最常見(jiàn)的致病菌是A.白色葡萄球菌B.乙型鏈球菌C.金黃色葡萄球菌D.大腸埃希菌E.肺炎鏈球菌答疑編號(hào)700805460201【正確答案】C下列關(guān)于急性血源性骨髓炎的描述，哪項(xiàng)是正確的A.最常見(jiàn)的致病菌是溶血性鏈球菌B.患者早期無(wú)寒戰(zhàn)高熱，后期才出現(xiàn)C.常見(jiàn)于成人D.發(fā)

19、病后不易發(fā)生病理性骨折E.X線檢查2周后才有所發(fā)現(xiàn)答疑編號(hào)700805460202【正確答案】E急性血源性骨髓炎的好發(fā)部位是A.骨端B.骨髓C.骨髓腔D.骨干E.干髓端答疑編號(hào)700805460203【正確答案】E化膿性骨髓炎是指什么組織的化膿性感染A.骨髓B.骨皮質(zhì)、骨髓C.骨幅板、骨髓D.骨、骨膜E.骨、骨髓、骨膜答疑編號(hào)700805460204【正確答案】E急性血源性骨髓炎早期診斷最主要的依據(jù)是A.全身中毒癥狀嚴(yán)重B.局部持續(xù)性疼痛，患肢不愿活動(dòng)C.干能端明顯深壓痛D.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多E.骨髓穿刺抽得膿性液體，查有化膿性細(xì)菌答疑編號(hào)700805460205【正確答案】E急性血源性化膿性骨髓炎多見(jiàn)于A.10歲以下兒童B.1019歲青少年0.20-35歲青年D.4050歲壯年E.60以上老年答疑編號(hào)700805460206【正確答案】A托馬斯試驗(yàn)檢查是為了檢查雕關(guān)節(jié)的A.屈曲功能B.外展功能0.內(nèi)收功能D.外旋功能E.內(nèi)旋功能答疑編號(hào)70080