阿司匹林應用及注意事項

1、L.CN.GM.02.2015.2850L.CN.GM.02.2015.2850我國主要心血管危險因素人群數量龐大中國心血管病報告2013高血壓 2.7億血脂異常 2.5億中國心血管病報告2012JAMA. 2013;310(9):948-958糖尿病 1.14億Consider研究顯示，93.5%的高血壓患者合并心血管危險因素81.1%并存血脂異常，51.3%并存糖代謝異常，18.4%并存吸煙，22.8%缺乏體力活動，18.3%為肥胖中華心血管病雜志2011年5月第39卷增刊每5例高血壓患者中超過4例合并血脂異常L.CN.GM.02.2015.2850我國心血管危險因素知曉率低數據顯示我國高

2、血壓、血脂異常、糖尿病等危險因素的篩查不足，各項危險因素知曉率均較低：Diabetes Res Clin Pract. 2008 Aug;81(2):250-7高血壓糖尿病男性血脂異常女性血脂異常中國心血管病報告201248.4%23.7%27.6%20.7%0%20%40%60%80%100%知曉不知曉危險因素知曉率L.CN.GM.02.2015.2850 建議下列高危人群應用阿司匹林 (75100 mg/d) 進行一級預防 1.患有高血壓但血壓控制滿意 (150/90 mmHg), 同時有下列情況之一者 : 年齡在 50 歲以上。 具有靶器官損害, 包括血漿肌酐中度增高。 糖尿病。 2.

3、患有 2型糖尿病 ,40歲以上, 同時有心血管危險因素者: 有早發(fā)冠心病家族史。 吸煙。 高血壓。 超重與肥胖 , 尤其腹型肥胖。 白蛋白尿。 血脂異常。 3. 10年缺血性心血管病風險10% 的人群或合并下述三項及以上危險因素者: 血脂紊亂。 吸煙。 肥胖 體質指數28kg/m2。 50歲。 早發(fā) CVD家族史(男 55歲、女65歲發(fā)病史) 。L.CN.GM.02.2015.2850 (1)慢性穩(wěn)定型心絞痛 : 建議口服阿司匹林 100 mg/d(75150 mg/d), 長期應用。 對阿司匹林不能耐受或過敏者建議選用氯吡格雷 75 mg/d 作為替代治療。L.CN.GM.02.2015.2

4、850 (2) 既往心肌梗死史 (ST段抬高和不抬高的 AMI后 ):建議口服阿司匹林100 mg/d(75150mg/d)長期服用。 對阿司匹林不能耐受或過敏者, 建議選用氯吡格雷 75mg/d作為替代治療。L.CN.GM.02.2015.2850 (3)冠狀動脈搭橋術: 建議術前不必停用阿司匹林, 術后24小時開始口服阿司匹林 100 mg/d(75150 mg/d), 長期應用。 L.CN.GM.02.2015.2850 (4)外周血管疾病: 慢性肢體缺血患者無論是否接受介入治療 ,頸動脈狹窄患者無論是否接受頸動脈內膜切除術 , 建議長期服用阿司匹林 100 mg/d(75150 mg/

5、d) 。 對阿司匹林不能耐受或過敏者 , 可選用氯吡格雷 75 mg/d 替代治療。 L.CN.GM.02.2015.2850 (5) 冠心病合并糖尿病患者 : 建議常規(guī)應用阿司匹林 100 mg/d(75100 mg/d)。L.CN.GM.02.2015.2850 (6) 心房顫動 : 建議阿司匹林 300 mg/d, 用于非瓣膜性心臟病心房顫動的中低危患者或不宜應用華法林的高?；颊?。L.CN.GM.02.2015.28501.缺血性腦卒中急性期無溶栓適應癥，無介入條件，且在無禁忌癥情況下，發(fā)病后盡早予阿司匹林100-300mg/d，急性期后改為預防用量50mg-150mg。2.溶栓、介入患

6、者，24h后開始口服阿司匹林，75-150mg不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷75mg/d。L.CN.GM.02.2015.28501.推薦在風險足夠高的（10年心腦血管事件風險6%-10%）的個體中應用阿司匹林2.阿司匹林（75mg/d或隔日100mg）可用于高風險女性預防首次卒中3.不推薦用于低危人群的一級預防4.對于無其他明顯心腦血管疾病證據的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動脈疾病的患者，不推薦使用阿司匹林L.CN.GM.02.2015.2850 臨床簡易評價方法（10年心腦血管事件風險大于或等于6%-10%） 1.男性大于40歲，伴有2項或以上危險因素； 男性大于50歲，伴有1項或以上危險因

7、素； 2.女性大于50歲，伴有2項或以上危險因素； 女性大于60歲，伴有1項危險因素； 危險因素包括：高血壓，糖尿病，高血脂，肥胖，吸煙，冠心病家族史（一級親屬男55歲，女65歲冠心病史）L.CN.GM.02.2015.2850 1.非心源性缺血卒中或TIA患者： 推薦應用抗血小板藥物，非抗凝劑。 阿司匹林單藥50mg-325mg/d（不能耐受者氯吡格雷75mg/d） 不推薦阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用，因聯(lián)用后療效無統(tǒng)計差異，但增加出血風險。L.CN.GM.02.2015.2850心血管疾病一級預防專家共識推薦應對健康人群進行危險因素的篩查血脂篩查推薦：血糖篩查推薦：血壓篩查推薦：40歲以下血脂正

8、常人群，每2-5年檢測1次血脂；40歲以上人群至少每年進行1次血脂檢測。心血管病高危人群每6個月檢測1次血脂健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測血壓1次，35歲以上成人至少每1年監(jiān)測血壓1次。中華內科雜志,2010,49(2):174-85L.CN.GM.02.2015.2850中國高血壓防治指南通過篩查可經濟高效檢測出心血管危險因素通過系統(tǒng)篩查、機會性檢查（日常醫(yī)療服務時）及補充性追查可以經濟高效地檢出高血壓患者。中華高血壓雜志,2011,19(8):701-42L.CN.GM.02.2015.28502型糖尿病共識強調篩查對延緩糖尿病及CCVD的發(fā)生的重要性

9、中國成人2 型糖尿病預防的專家共識：中華內分泌代謝雜志,2014,30(4):277-83CCVD：心腦血管疾病L.CN.GM.02.2015.2850加強危險因素篩查可改善危險因素的控制加強危險因素篩查提高知曉率，可改善患者危險因素的控制狀況高血壓的知曉率越高，其治療率和控制率亦隨之升高；知曉率降低，治療率和控制率亦隨之下降中國心血管病報告201232.439.848.422.65.29.50102030405060知曉率治療率控制率1992-199419982004-2005高血壓的治療控制率%年份L.CN.GM.02.2015.2850目 錄 提高心血管危險因素篩查

10、的必要性 識別高危人群，增加心血管病一級預防獲益 高危人群進行抗血小板治療獲益顯著L.CN.GM.02.2015.2850國家啟動心血管疾病高危人群篩查項目http:/ 2012; 380: 58190膽固醇治療協(xié)作組入選22項他汀與對照比較的研究，共納入134 537例受試者，中位數隨訪4.8年CTT meta分析 2012 Lancet.2014;384:591-598.BPLTTC Meta分析 2014降壓治療試驗協(xié)作組納入11項研究，67,475例受試者CVD風險越高，降壓、降脂等治療獲益也越高LDL-C降幅SBP降幅5年CVD風險5年CVD風險可預防心血管事件數/1000人可預防心

11、血管事件數/1000人L.CN.GM.02.2015.2850危險因素：奠定CVD一級預防基礎Circulation 1998;97;1837-1847入選2489例男性和2856例女性，年齡在3074歲，隨訪12年.每增加1歲5%I級vs正常IIIII級vs正常67%84%吸煙vs不吸68%TC200239vs20031%TC240vs20090%年齡高血壓吸煙血脂異常冠心病風險升高，男性Framingham研究率先確立的高血壓等使心血管風險不同程度增加的危險因素DM+vsDM-糖尿病50%L.CN.GM.02.2015.2850Braunwalds心臟病學心血管疾病危險因素的分類不可校正的

12、因素：年齡，性別，家族史預防藥物：阿司匹林，阻滯劑，ACEI， ARB 可校正的因素：吸煙、血脂、血壓、糖尿病、肥胖、酗酒、飲食、活動少介入治療：PCI，CABG診斷/篩查測試：EBT，ETT等ETT:運動耐量試驗;EBT:電子束斷層掃描;PCI:經皮冠狀動脈介入治療;CABG:冠狀動脈旁路移植術;ARB:血管緊張素受體拮抗劑;ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑Braunwalds Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th edL.CN.GM.02.2015.2850不可改變的危險因素：可改變的危險因素：Stroke 201

13、1, 42:517-584.AHA/ASA卒中一級預防指南腦血管病危險因素分類p年齡p性別p人種p家族史p低出生體重p飲食p高血壓p吸煙p糖尿病p血脂紊亂p肥胖p房顫p缺乏運動p頸動脈狹窄p絕經后激素治療p高同型半胱氨酸L.CN.GM.02.2015.2850中國心血管病預防指南心腦血管疾病的重要危險因素中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期高血壓血脂異常吸煙糖尿代謝異常超重和肥胖缺少運動心理壓力高血壓（卒中發(fā)病最重要危險因素）脂代謝紊亂糖尿病吸煙冠心病的主要危險因素：腦卒中主要危險因素：L.CN.GM.02.2015.2850抗血小板治療中國專家共識篩查心血管高危人群的7大危險因素男性

14、50歲，女性絕經后高血壓（控制到150/90mmHg）吸煙血脂異常(高血脂)糖尿病(高血糖)肥胖（BMI28）家族史（心血管?。叭摺辈涣忌罘绞街腥A心血管病雜志2013年3月第41卷第3期2013抗血小板治療中國專家共識：7項CVD危險因素中超過3項者為高危中華心血管病雜志2013年3月第41卷第3期50歲 + 高血壓 + 一項危險因素 = 高危L.CN.GM.02.2015.2850關注高血壓合并血脂異常：高危CVD人群的“代表”Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.142+125-131182182-202203-22022

15、1-244膽固醇 (mg/dL)收縮壓 (mm Hg)118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡 /10,000 病人年245+145631217N=316,099L.CN.GM.02.2015.2850高血壓合并高血脂可使心血管病風險顯著增加中華心血管病雜志,2011,39(1):3-22單純高血壓患者心血管病風險增加3倍，單純高膽固醇者風險增加4倍，而當高血壓合并高膽固醇時風險增加高達9倍。危險因素協(xié)同致心血管病作用吸煙高血壓高膽固醇X1.6X4.5X16X6X4X9X3L.CN.GM.02.2015.2850Lancet 2003

16、;361:1149-58.ASCOT-LLA研究，10 305例接受降壓治療的患者隨機分至阿托伐他汀10mg組或安慰劑組。計劃平均隨訪5年。主要終點為非致命性心肌梗死和致命性CHD。主要終點患者發(fā)生比例%3421000.51.01.52.02.53.03.5HR=0.64 (0.500.83),p=0.0005阿托伐他汀安慰劑2010中國高血壓防治指南：對ASCOT-LLA等試驗進行分析發(fā)現，雖經過降壓、調脂等危險因素干預，患者的心血管“剩余危險”仍然很高！中國高血壓防治指南2010高危人群即使進行了原發(fā)疾病的治療仍有很高的心血管剩余風險L.CN.GM.02.2015.2850目 錄 提高心血

17、管危險因素篩查的必要性 識別高危人群，增加心血管病一級預防獲益 高危人群進行抗血小板治療獲益顯著L.CN.GM.02.2015.2850高血壓+血脂異常風險居高不下析因：協(xié)同致動脈粥樣硬化VCAM-1：血管細胞粘附分子mCSF；單核細胞集落刺激因子MCP-1；單核細胞趨化蛋白-1Hypertension. 1995 Feb;25(2):155-61.高血壓合并高脂血癥動脈單核白細胞補充增強輕微或無動脈粥樣硬化增強動脈粥樣硬化反應抑制高脂血癥促進高脂血癥動脈單核白細胞數量增加動脈氧自由基的生產增加內皮細胞(平滑肌細胞)氧化還原敏感基因轉錄增加VCAM-1，mCSF，和MCP-1通過內皮表達增加即

18、使干預血壓、血脂，后續(xù)的致動脈粥樣硬化作用仍在進行L.CN.GM.02.2015.2850反思CVD一級預防：全面改變動脈硬化進程，危險因素可能只是一部分無論一級預防還是二級預防，高血壓患者治療的主要目的均是為了延緩或逆轉潛在的動脈粥樣硬化疾病發(fā)展過程2007 年AHA治療高血壓防治缺血性心臟病聲明Circulation. 2007;115:2761-2788L.CN.GM.02.2015.2850抗血小板治療：CVD風險人群的另一道防線抑制血小板激活1抑制血管炎癥因子2抗氧化應激3保護血管內皮功能4促進NO釋放5抑制平滑肌細胞增殖6逆轉血管重構7減少斑塊面積2穩(wěn)定斑塊2減少心血管事件 心肌梗

19、死 卒中 心血管死亡阿司匹林1.Heart Vessels (2011) 26:2672732.Circulation. 2002;106:1282-12873.J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 2003; 8(1):61-694.Clin. Cardiol. 24, 705-709 (2001)5.British Journal of Pharmacology (2004) 143, 1591656.Circulation 2000, 102:2124-21307.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168L.CN.GM.02.2015.2