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文檔簡介

1、一例機(jī)械通氣患者的康復(fù)之路一例機(jī)械通氣患者的康復(fù)之路寧夏第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科寧夏第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馮馮 濤濤一般情況一般情況u 方方X,女,女,74歲,歲,2017.11.13.8am入院入院u 呼吸困難呼吸困難6小時,加重伴意識不清小時,加重伴意識不清1小時小時u 患者于入院前患者于入院前8小時前家中著火,經(jīng)消防小時前家中著火,經(jīng)消防隊滅火后滯留房中,隊滅火后滯留房中,6小時前感氣喘、呼吸不小時前感氣喘、呼吸不暢,經(jīng)勸解后不愿離開房間,漸出現(xiàn)呼吸困難暢,經(jīng)勸解后不愿離開房間,漸出現(xiàn)呼吸困難,1小時前意識不清,極度煩躁,親屬呼叫小時前意識不清,極度煩躁,親屬呼叫120送至急診。送至急診。

2、u 既往、個人史無特殊既往、個人史無特殊體格檢查體格檢查u T 37.2 P 126次次/分分 R 28次次/分分BP 160/110mmHg SPO2 91%u 精神煩躁,雙側(cè)瞳孔正圓等大,直徑精神煩躁,雙側(cè)瞳孔正圓等大,直徑2.5mm,光敏,口腔及鼻腔有中量分泌物,口唇發(fā)紺,光敏,口腔及鼻腔有中量分泌物,口唇發(fā)紺,頸軟,胸廓對稱,叩診呈清音,聽診雙肺可聞及頸軟,胸廓對稱,叩診呈清音,聽診雙肺可聞及中量濕性啰音及哮鳴音,心率中量濕性啰音及哮鳴音,心率136次次/分,律不分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,無雜音,肌張力、肌力齊,第一心音強(qiáng)弱不等,無雜音,肌張力、肌力不配合,病理征未引出。不配合,病

3、理征未引出。病歷資料病歷資料血常規(guī)血常規(guī)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治錾募∶感募∶竁BC:20.83109/LN% :91.3%L :3.3%一氧化碳:(-)Na :141.7mmol/LK :5.11mmol/LCr : 46.1umol/LALB:43.6g/LGlu : 12.07mmol/L糖化:7.7%PH :7.27PCO2:50mmHgPO2 :49mmHgHCO3:22.6mmol/LLac :3.9mmol/LBE :2.1mmol/L乳酸脫氫酶:395U/L羥丁酸脫氫酶:357U/L肌酸激酶:78U/L肌酸激酶同工酶:69U/L實驗室檢查實驗室檢查(入科入科)病歷資料病歷資料 吸

4、入性肺損傷、肺部感染?、急性呼吸衰竭 2型糖尿??? 心律失常、心房顫動臨床診斷臨床診斷(入科入科)胸部CT頭顱CT病歷資料病歷資料影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查(入科入科) 哌拉西林舒巴坦 3g q8h 抗感染抗感染 乙酰半胱氨酸、甲潑尼龍、喘定解痙、平喘、化痰解痙、平喘、化痰 左卡尼汀、腦苷肌肽營養(yǎng)心肌、神經(jīng)營養(yǎng)心肌、神經(jīng)基礎(chǔ)基礎(chǔ)治療治療病歷資料病歷資料 昏迷加重 呼吸窘迫 入科30min病情惡化病情惡化u 呼之不應(yīng)u 瞳孔光反射減弱u GCS 107分u 呼吸 45次/分u 氧和 88%u 血?dú)?Lac 4.7mmol/L氣管插管病歷資料病歷資料通氣模式 潮氣量壓力支持VC-SIMV 420mlPE

5、EP 58cmH2OPS 10cmH2O 20次/分呼吸頻率病歷資料病歷資料機(jī)械通氣參數(shù)機(jī)械通氣參數(shù) 右美托咪定、瑞芬太尼 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 胸腺五肽免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)升級升級治療治療病歷資料病歷資料 床頭抬高30、聲門下吸引、口護(hù) 預(yù)防預(yù)防VAP 下肢彈力襪/空氣波治療、測周徑預(yù)防預(yù)防VTE 臥氣墊床、定時翻身和拍背預(yù)防褥瘡預(yù)防褥瘡護(hù)理護(hù)理措施措施病歷資料病歷資料1 痰液量增多、體溫波動痰液量增多、體溫波動 感染未控制?氣道管理? 四肢軟癱、肌力四肢軟癱、肌力0級級 中毒性腦病? 肌??? 頸髓損傷?2病歷資料病歷資料2017-11-15(3D)抗生素升級?預(yù)

6、后不良?長期臥床?多重耐藥菌?氣管切開?p 患者治療是否全部完善?p 患者是否開始康復(fù)治療?p 如何制定患者康復(fù)計劃?主任查房主任查房重癥康復(fù)重癥康復(fù) ICU獲得性衰弱 肌肉萎縮重癥康復(fù)重癥康復(fù)沒有康復(fù)的通氣治療不完美!沒有康復(fù)的通氣治療不完美!增加拔管成功率提高功能活動耐受性改善患者吸氣壓力預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肌無力 重癥康復(fù)重癥康復(fù)機(jī)械通氣患者應(yīng)盡早開展康復(fù)治療!機(jī)械通氣患者應(yīng)盡早開展康復(fù)治療!重癥康復(fù)重癥康復(fù)康復(fù)計劃制定:完全康復(fù)醫(yī)師會診制定完全呼吸治療師決策獨(dú)立床旁護(hù)士執(zhí)行科學(xué)化MCDM制定: 康復(fù)師、醫(yī)師、護(hù)士權(quán)重參與 從患者出發(fā)“個體化” 適時調(diào)整“反饋機(jī)制”康復(fù)制定康復(fù)制定決策分析方

7、案康復(fù)治療師(權(quán)重40%)、主管醫(yī)師(權(quán)重30%)、床旁護(hù)士(權(quán)重30%)MDT多學(xué)科聯(lián)合查房、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房康復(fù)療法體位擺放、有效排痰、呼吸訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、肢體功能鍛煉根據(jù)患者反應(yīng)適時調(diào)整排除影響藥物影響:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、營養(yǎng)制劑、免疫調(diào)節(jié)制劑非藥物影響:eCASH護(hù)理理念、早期肢體及語言“安撫”康復(fù)計劃康復(fù)計劃康復(fù)制定康復(fù)制定 康復(fù)原則康復(fù)原則1 1. .個體化原則個體化原則不同階段、不同合并癥和全身情況為依據(jù)2 2. .整體化原則整體化原則不僅針對呼吸功能,而且要結(jié)合心臟功能、全身體能、心理功能和環(huán)境因素3 3. .嚴(yán)密觀察原則嚴(yán)密觀察原則注意運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時及運(yùn)動后反應(yīng),嚴(yán)防呼吸性酸

8、中毒和呼吸衰竭4 4. .循序漸進(jìn)、持之以恒的原則循序漸進(jìn)、持之以恒的原則運(yùn)動耐受能使用正確的器械依從性自我管理能力疾病理解QOLADL疾病穩(wěn)定性住院時間再次住院次數(shù)不安感康復(fù)方法康復(fù)方法患者患者1氧氣療法氧氣療法2營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持3藥物療法藥物療法4運(yùn)動療法運(yùn)動療法5物理學(xué)療法物理學(xué)療法 康復(fù)流程康復(fù)流程For all patientsBased on individual needs 呼吸訓(xùn)練 吹笛樣呼吸膈肌呼吸(仰臥位) 自行排痰法坐位站位步行放松 臺階良肢位呼吸輔助法初期評價體位排痰運(yùn)動療法輕打法振動法輕搖法呼吸輔助法Huffing催咳法腳踏車等訓(xùn)練上肢的肌力訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練步行訓(xùn)練坐位

9、站位步行坐位站位臺階步行坐位站位患者教育胸廓整復(fù) 呼吸康復(fù)是指針對因呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸障礙患者、盡可能的恢復(fù)或者保持其機(jī)能,持續(xù)地支持患者讓其可以患者自身可以自立的醫(yī)療行為。 日本呼吸管理學(xué)會/日本呼吸學(xué)會聲明(2001)呼吸康復(fù)呼吸康復(fù)呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)體位擺放及按摩體位擺放及按摩呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激經(jīng)皮神經(jīng)電刺激呼吸練習(xí)吹笛樣呼吸、膈肌呼吸(腹式呼吸)等Relaxation(放松練習(xí))放松呼吸肌按摩和拉伸呼吸輔助肌放松體位、呼吸輔助擴(kuò)張胸廓活動范圍胸廓活動范圍、徒手胸廓伸展法、呼吸輔助通過拉伸來柔韌性訓(xùn)練呼吸肌拉伸、徒手胸廓伸展法肋間肌拉伸、四肢拉伸呼吸輔助呼吸

10、體操呼吸肌拉伸體操、棒體操深呼吸體操等排痰自行排痰(咳嗽. 深呼吸.ACBT等)外力排痰(擠壓排痰.呼吸輔助.咳嗽輔助等)體位排痰呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)呼吸練習(xí) 吸氣肌訓(xùn)練 縮唇呼吸訓(xùn)練 深慢呼吸訓(xùn)練 膈肌呼吸訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練: 初始量 30% 最大跨膈壓,1530 min呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)呼吸練習(xí)吹笛樣呼吸:吹笛樣呼吸:Pursed lip breathing (PLB)Pursed lip breathing (PLB)呼氣時用嘴施加阻力的呼吸法【施行方法】 用鼻子吸氣、用嘴巴呼氣、同時發(fā)出 或聲音進(jìn)行呼吸 吸氣:呼氣1:35呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸

11、康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)呼吸練習(xí)膈肌呼吸:膈肌呼吸:diaphragmatic breathingdiaphragmatic breathing吸氣時增大膈肌上下運(yùn)動、強(qiáng)調(diào)腹部擴(kuò)張進(jìn)行換氣【適用癥狀】 慢性肺病神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸障礙胸部外科圍手術(shù)期呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)呼吸練習(xí)膈肌呼吸:膈肌呼吸:diaphragmatic breathingdiaphragmatic breathing吸氣時增大膈肌上下運(yùn)動、強(qiáng)調(diào)腹部擴(kuò)張進(jìn)行換氣呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)呼吸練習(xí)呼吸輔助:呼吸輔助:manual breathing assistmanual breathing assist 對于借

12、助外力進(jìn)行徒手胸廓運(yùn)動、將手掌面至于患者胸廓處、配合呼氣時胸廓的生理運(yùn)動方向進(jìn)行按壓、接著在吸氣時停止按壓、反復(fù)操作上述動作?!具m用癥狀】改善換氣相關(guān)的癥狀預(yù)防和改善肺不張促進(jìn)換氣能力促進(jìn)氣道分泌物的移動 維持或改善胸廓的柔韌性 將拇指放到劍突處、 兩手放到乳頭下方、沿肚臍及骨盆往背部下方按壓 拇指對準(zhǔn)腋窩中線兩手緊貼胸廓下方、沿骨盆方向向下牽引按壓 呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)呼吸練習(xí)抗阻呼吸訓(xùn)練:抗阻呼吸訓(xùn)練: 臥位時將1Kg重的沙袋放在臍與恥骨間的下腹部,每2日增加一次重量,漸加至3Kg,每日訓(xùn)練2次,每次30分鐘。作用機(jī)制:作用機(jī)制:腹肌與膈肌運(yùn)動氣體交換容量大對內(nèi)臟有按摩作用改善

13、肺底部通氣,有助于正常呼吸模式的恢復(fù)降低呼吸肌群的能耗,提高呼吸效率呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)排痰練習(xí)排痰練習(xí)氣道廓清技術(shù)氣道廓清技術(shù)敲打:敲打:percussion使用杯狀手交替的有節(jié)律地叩擊患者的胸壁振動:振動:vibration將兩只手直接放在患者胸壁的皮膚上,當(dāng)患者在呼氣的時候給予輕微的壓力快速振動震顫:震顫:shaking在患者呼氣時比振動更有力的斷斷續(xù)續(xù)的跳動的操作,治療師的手成對的大幅度的活動治療師拇指扣在一起,將其余手指打開直接放在患者的皮膚上面,手指纏住胸壁,同時給壓力和震顫呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)排痰練習(xí)排痰練習(xí) 左右手以腋中線為中心,緊緊的把持胸廓。 配合呼氣將胸廓向內(nèi)下方壓迫。俯臥位通氣俯臥位通氣呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)肢體功能鍛煉肢體功能鍛煉運(yùn)動練習(xí)運(yùn)動練習(xí)呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練運(yùn)動練習(xí)運(yùn)動練習(xí)呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)針灸治療針灸治療空氣波壓力循環(huán)治療儀空氣波壓力循環(huán)治療儀Nov 13Nov 20Nov 15Nov 17Nov 18下床活動下床活動試脫機(jī)試脫機(jī)患者入院患者入院病情加重病情加重拔管拔管Nov 18出院出院康復(fù)病歷資料病歷資料

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