流行性腦脊髓膜炎（課堂PPT）

1、1流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎東南大學(xué)附屬南京市第二醫(yī)院 成驄2概述概述w epidemic cerebrospinal meningitis 簡稱流腦簡稱流腦 w 由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎 w 呼吸道傳播，病變最后局限于腦膜和脊髓膜。呼吸道傳播，病變最后局限于腦膜和脊髓膜。w主要臨床表現(xiàn)：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、主要臨床表現(xiàn)：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜淤點(diǎn)和腦膜刺激征皮膚粘膜淤點(diǎn)和腦膜刺激征 w腦脊液呈化膿性改變腦脊液呈化膿性改變 w本病多見于冬春季，兒童發(fā)病率高本病多見于冬春季，兒童發(fā)病率高 3概述概述w腦膜炎球菌?。耗X膜炎球菌

2、?。?還可引起肺炎、心包炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、還可引起肺炎、心包炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、眼炎等，統(tǒng)稱腦膜炎球菌病。眼炎等，統(tǒng)稱腦膜炎球菌病。4病原學(xué)病原學(xué)5 病原學(xué)病原學(xué)w腦膜炎奈瑟菌，又稱腦膜炎球菌腦膜炎奈瑟菌，又稱腦膜炎球菌w屬奈瑟菌屬屬奈瑟菌屬 w形態(tài)形態(tài)為為革蘭染色陰性雙球菌革蘭染色陰性雙球菌，菌體呈腎形或，菌體呈腎形或卵圓形，直徑卵圓形，直徑0.60.8um，凹面相對(duì)成雙或四，凹面相對(duì)成雙或四聯(lián)排列寄生于中性粒細(xì)胞內(nèi)，僅少數(shù)在細(xì)胞外。聯(lián)排列寄生于中性粒細(xì)胞內(nèi)，僅少數(shù)在細(xì)胞外。w 僅存在于人體，可自帶菌者鼻咽部及病人血液、僅存在于人體，可自帶菌者鼻咽部及病人血液、腦脊液、皮膚淤點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)。腦脊

3、液、皮膚淤點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)。 w本菌裂解可釋放毒力較強(qiáng)的本菌裂解可釋放毒力較強(qiáng)的內(nèi)毒素內(nèi)毒素，為其致，為其致病的重要因素。病的重要因素。67流腦csf革蘭染色成對(duì)排列雙球菌8 病原學(xué)病原學(xué)w理化特性理化特性本菌為專性需氧菌，營養(yǎng)要本菌為專性需氧菌，營養(yǎng)要求高，常用巧克力瓊脂平板，在求高，常用巧克力瓊脂平板，在5l0CO2、pH7.47.6下最易生長。下最易生長。w最適宜溫度為最適宜溫度為3537，低于，低于30或高于或高于50均不能生長。均不能生長。w體外生活力及抵抗力均很弱，對(duì)干燥、體外生活力及抵抗力均很弱，對(duì)干燥、寒、熱和常用消毒劑均甚敏感。寒、熱和常用消毒劑均甚敏感。w可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶

4、而死亡可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡。9細(xì)菌血清學(xué)分類細(xì)菌血清學(xué)分類 w1莢膜多糖莢膜多糖 為群特異性抗原為群特異性抗原，據(jù)其抗原性，據(jù)其抗原性的不同將腦膜炎球菌分為的不同將腦膜炎球菌分為A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K和和L共共13個(gè)血清群個(gè)血清群。其中以其中以A、B、C三群最常見，占流行病例的三群最常見，占流行病例的90以上。以上。A群引起大流行，群引起大流行，B、C群引起散發(fā)和群引起散發(fā)和小流行。小流行。w近近30年年我國流行株我國流行株一直一直是是A群群，占，占90以上，以上，B及及C群為散發(fā)菌株，但近年來群為散發(fā)菌株，但近年來B群流行有上升群流行有上升趨勢(shì)。

5、目前歐美國家致病菌以趨勢(shì)。目前歐美國家致病菌以B、C群為主，群為主，A群極少。群極少。1011細(xì)菌血清學(xué)分類細(xì)菌血清學(xué)分類w2脂寡糖抗原脂寡糖抗原(LOS)：w為外膜脂質(zhì)成分，是細(xì)菌的主要致病因子，其為外膜脂質(zhì)成分，是細(xì)菌的主要致病因子，其抗體具有補(bǔ)體調(diào)節(jié)活性。據(jù)抗體具有補(bǔ)體調(diào)節(jié)活性。據(jù)LOS抗原性可將腦抗原性可將腦膜炎球菌至少分為膜炎球菌至少分為L1L12血清型，我國血清型，我國A群群株至少有株至少有L9一一L11 3個(gè)血清型，個(gè)血清型，L10為流行優(yōu)為流行優(yōu)勢(shì)株勢(shì)株。12細(xì)菌血清學(xué)分類細(xì)菌血清學(xué)分類w3外膜蛋白型特異抗原：外膜蛋白型特異抗原：w腦膜炎球菌外膜蛋白腦膜炎球菌外膜蛋白(Opae

6、)共共5種，但并非種，但并非所有菌株都含有全部所有菌株都含有全部5種蛋白。其主要抗原決種蛋白。其主要抗原決定簇在定簇在Opa，刺激機(jī)體產(chǎn)生殺菌抗體，刺激機(jī)體產(chǎn)生殺菌抗體，13細(xì)菌血清學(xué)分類細(xì)菌血清學(xué)分類w4菌毛抗原：菌毛抗原：w細(xì)菌菌毛與致病有關(guān)，細(xì)菌透過菌毛與鼻咽部細(xì)菌菌毛與致病有關(guān)，細(xì)菌透過菌毛與鼻咽部上皮細(xì)胞受體結(jié)合，使細(xì)菌粘附并侵入人體。上皮細(xì)胞受體結(jié)合，使細(xì)菌粘附并侵入人體。菌毛有相的變異，無菌毛相有助于細(xì)菌離開定菌毛有相的變異，無菌毛相有助于細(xì)菌離開定殖部位向他處擴(kuò)散。菌毛主要成分為菌毛蛋白，殖部位向他處擴(kuò)散。菌毛主要成分為菌毛蛋白，為型特異性抗原。為型特異性抗原。14流行病學(xué)流行

7、病學(xué)w傳染原傳染原w傳播途徑傳播途徑w易感性易感性w流行特征流行特征15傳染源傳染源w帶菌者和流腦病人是本病的傳染源帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。w病人在潛伏期末期和急性期均有傳染性，但病人在潛伏期末期和急性期均有傳染性，但病病人作為傳染源的意義遠(yuǎn)不如帶菌者重要。人作為傳染源的意義遠(yuǎn)不如帶菌者重要。w本病隱性感染率高，感染后細(xì)菌可存在于正常本病隱性感染率高，感染后細(xì)菌可存在于正常人鼻腔，不引起癥狀而成為帶菌者，且?guī)Ь呷吮乔唬灰鸢Y狀而成為帶菌者，且?guī)Ь卟灰妆话l(fā)現(xiàn)，流行期間人群帶菌率顯著增高，不易被發(fā)現(xiàn)，流行期間人群帶菌率顯著增高，可達(dá)可達(dá)50以上。以上。16傳播途徑傳播途徑w經(jīng)呼吸道傳

8、播經(jīng)呼吸道傳播 w病原菌主要是通過咳嗽、噴嚏等經(jīng)飛沫病原菌主要是通過咳嗽、噴嚏等經(jīng)飛沫直接從空氣中傳播。直接從空氣中傳播。密切接觸如同睡、密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等，對(duì)懷抱、喂奶、接吻等，對(duì)2歲以下嬰幼兒歲以下嬰幼兒傳染本病有重要意義。傳染本病有重要意義。w室內(nèi)空氣不流通、人口流動(dòng)及居住擁擠室內(nèi)空氣不流通、人口流動(dòng)及居住擁擠等均有利于本病的傳播蔓延。等均有利于本病的傳播蔓延。17易感性易感性w人群普遍易感，人群普遍易感，w但但6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒可自母體獲得免疫而很少個(gè)月以內(nèi)的嬰兒可自母體獲得免疫而很少發(fā)??；發(fā)??；5歲以下兒童尤其是歲以下兒童尤其是6個(gè)月至個(gè)月至2歲的嬰幼歲的嬰幼兒發(fā)病率最

9、高兒發(fā)病率最高。但目前在流動(dòng)人口、大學(xué)生中。但目前在流動(dòng)人口、大學(xué)生中常有發(fā)生。新兵發(fā)病高。常有發(fā)生。新兵發(fā)病高。w人感染后可對(duì)本群病原菌產(chǎn)生持久免疫力；各人感染后可對(duì)本群病原菌產(chǎn)生持久免疫力；各群間有交叉免疫，但不持久。群間有交叉免疫，但不持久。w本病隱性感染率高，感染后本病隱性感染率高，感染后60-70為無癥為無癥狀帶菌者，約狀帶菌者，約30為上呼吸道感染型和出血點(diǎn)為上呼吸道感染型和出血點(diǎn)型，僅約型，僅約1為典型流腦表現(xiàn)。為典型流腦表現(xiàn)。18流行特征流行特征w季節(jié)性季節(jié)性：全年可發(fā)生，但冬春季為高峰。全年可發(fā)生，但冬春季為高峰。w周期性周期性：本病呈周期性流行，一般本病呈周期性流行，一般每

10、每35年小流年小流行，行，710年大流行年大流行（57、67、77、84年）。年）。1967，400/10萬，萬，發(fā)病發(fā)病300多萬，病死多萬，病死16萬多。萬多。但由于在易感者中普遍進(jìn)行預(yù)但由于在易感者中普遍進(jìn)行預(yù)防接種，可打破此周期性流行。防接種，可打破此周期性流行。19w地區(qū)分布地區(qū)分布：見于世界各國見于世界各國, 呈流行性或散發(fā)性呈流行性或散發(fā)性w如美國每年發(fā)病如美國每年發(fā)病3000例，非洲許多國家有流行例，非洲許多國家有流行(腦膜炎腦膜炎地帶地帶)。w一般大城市散發(fā)，中小城市較多，山區(qū)農(nóng)村多無病例，一般大城市散發(fā)，中小城市較多，山區(qū)農(nóng)村多無病例，但可爆發(fā)。但可爆發(fā)。20發(fā)病機(jī)制與病理

11、解剖發(fā)病機(jī)制與病理解剖21發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制w 人體免疫力強(qiáng)人體免疫力強(qiáng) 細(xì)菌消滅細(xì)菌消滅w病原菌病原菌 鼻咽部鼻咽部 免疫力較弱免疫力較弱 無癥狀帶菌無癥狀帶菌自愈自愈w 上感、鼻咽炎上感、鼻咽炎w 免疫力明顯低下免疫力明顯低下 侵入血循環(huán)侵入血循環(huán) 菌血癥菌血癥w w 敗血癥敗血癥w 偶可發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎和心內(nèi)膜炎等遷徙性病灶偶可發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎和心內(nèi)膜炎等遷徙性病灶 22w細(xì)菌細(xì)菌 內(nèi)毒素 小血管、毛細(xì)血管 出血、壞死、栓塞 淤點(diǎn)淤斑w w 大量內(nèi)毒素 全身小血管痙攣 微循環(huán)障礙 感染性休克w 廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 血小板下降 DIC 出血w 激活內(nèi)、外凝血系統(tǒng) 凝血物質(zhì)下降w w 多器官

12、功能衰竭w MOFw w 敗血癥敗血癥23w細(xì)菌細(xì)菌 CNS 腦脊髓膜炎癥腦脊髓膜炎癥 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓 腦疝腦疝w腦實(shí)質(zhì)炎癥腦實(shí)質(zhì)炎癥 （驚厥、昏迷）（驚厥、昏迷）w w內(nèi)毒素內(nèi)毒素 腦血管微循環(huán)障礙腦血管微循環(huán)障礙 缺血缺氧缺血缺氧 腦水腫腦水腫 w 3.侵入侵入CNS 腦脊髓膜炎腦脊髓膜炎 .24病理解剖病理解剖w敗血癥期敗血癥期主要病變：主要病變：w血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死及血栓形成，血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死及血栓形成，血管周圍出血。血管周圍出血。w皮膚粘膜局灶性出血，皮膚粘膜局灶性出血，w肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)等臟器亦可有廣肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)等臟器亦可有廣泛出

13、血。泛出血。25病理解剖病理解剖w腦膜炎期腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，w早期早期表現(xiàn)為腦膜血管內(nèi)皮充血、出血、炎癥和水表現(xiàn)為腦膜血管內(nèi)皮充血、出血、炎癥和水腫，可引起顱內(nèi)壓升高；腫，可引起顱內(nèi)壓升高；w后期后期大量纖維蛋白滲出大量纖維蛋白滲出w中性粒細(xì)胞浸潤腦脊液混濁中性粒細(xì)胞浸潤腦脊液混濁w血漿外滲血漿外滲w亦可引起顱底部炎癥、粘連，而發(fā)生視神經(jīng)、外亦可引起顱底部炎癥、粘連，而發(fā)生視神經(jīng)、外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)或聽神經(jīng)等腦神經(jīng)損展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)或聽神經(jīng)等腦神經(jīng)損害，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。害，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。26病理解剖病理解剖w暴發(fā)型

14、腦膜腦炎型暴發(fā)型腦膜腦炎型病變主要在腦實(shí)質(zhì)，病變主要在腦實(shí)質(zhì)，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫，顱內(nèi)壓顯著升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。顱內(nèi)壓顯著升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。w少數(shù)病人少數(shù)病人可引起腦室孔阻塞，造成腦可引起腦室孔阻塞，造成腦脊液循環(huán)障礙，可引起腦積水。脊液循環(huán)障礙，可引起腦積水。27臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)w潛伏期平均潛伏期平均23日日(110日日)。w輕型輕型w普通型普通型w暴發(fā)型暴發(fā)型 暴發(fā)型28（一）普通型（一）普通型w最常見，占全部病例的最常見，占全部病例的90以上。以上。w 1.前驅(qū)期前驅(qū)期(上呼吸道感染期上呼吸道感染期) ：w可無表現(xiàn)或可有低熱、咽痛

15、、咳嗽及鼻可無表現(xiàn)或可有低熱、咽痛、咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染癥狀，炎等上呼吸道感染癥狀，w咽拭子培養(yǎng)可陽性。咽拭子培養(yǎng)可陽性。w持續(xù)持續(xù)12日。日。w臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)29 （ 一）普通型一）普通型w2敗血癥期敗血癥期 w毒血癥癥狀毒血癥癥狀：w起病急，寒戰(zhàn)高熱，伴頭痛、全身不適、乏力起病急，寒戰(zhàn)高熱，伴頭痛、全身不適、乏力肌痛及精神萎糜等毒血癥癥狀。肌痛及精神萎糜等毒血癥癥狀。幼兒哭鬧不安、幼兒哭鬧不安、驚厥驚厥w 皮膚粘膜淤點(diǎn)或淤斑皮膚粘膜淤點(diǎn)或淤斑（出血性皮疹）（出血性皮疹）：最顯著的體征最顯著的體征 ，約約70-90病人出現(xiàn)，病人出現(xiàn)，1-2mm至至1-2cm大小大小，初為鮮紅色，初為鮮

16、紅色， 后為暗紫色，重者淤斑迅速后為暗紫色，重者淤斑迅速擴(kuò)大，中央可呈紫黑色壞死或大皰。擴(kuò)大，中央可呈紫黑色壞死或大皰。持續(xù)持續(xù)1-2日后進(jìn)日后進(jìn)入腦膜炎期。入腦膜炎期。w少數(shù)病人有脾腫大。少數(shù)病人有脾腫大。3031323334 （一）普通型（一）普通型w3腦膜炎期腦膜炎期 w多與敗血癥癥狀同時(shí)出現(xiàn)多與敗血癥癥狀同時(shí)出現(xiàn)w除高熱和毒血癥癥狀外，出現(xiàn)除高熱和毒血癥癥狀外，出現(xiàn)CNS癥狀癥狀 w劇烈劇烈頭痛頭痛、頻繁、頻繁嘔吐嘔吐、煩躁不安、煩躁不安w腦膜刺激征陽性腦膜刺激征陽性：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽性。征陽性。 因神經(jīng)根受刺激而出現(xiàn)因神經(jīng)根受刺激而出現(xiàn) w不同程度的

17、不同程度的意識(shí)障礙意識(shí)障礙：嗜睡、：嗜睡、 譫妄、昏迷及譫妄、昏迷及抽搐等。抽搐等。顱壓升高及腦實(shí)質(zhì)受損有關(guān)顱壓升高及腦實(shí)質(zhì)受損有關(guān)w 通常在通常在2-5日內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。日內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。35 （一）普通型（一）普通型w4恢復(fù)期恢復(fù)期 w體溫逐漸下降至正常，體溫逐漸下降至正常，w皮膚淤點(diǎn)淤斑消失，大淤斑中央壞死部位可形皮膚淤點(diǎn)淤斑消失，大淤斑中央壞死部位可形成潰瘍，后結(jié)痂而愈成潰瘍，后結(jié)痂而愈 w癥狀逐漸好轉(zhuǎn)癥狀逐漸好轉(zhuǎn) w神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常 w約約10病人可出現(xiàn)口唇皰疹病人可出現(xiàn)口唇皰疹 w 一般在一般在13周內(nèi)可痊愈。周內(nèi)可痊愈。363738(二二)暴發(fā)型暴發(fā)型w多見于兒童，起

18、病急驟，進(jìn)展迅速，病多見于兒童，起病急驟，進(jìn)展迅速，病勢(shì)兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療可于勢(shì)兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療可于24小時(shí)內(nèi)危小時(shí)內(nèi)危及生命，病死率高。及生命，病死率高。w 敗血癥休克型敗血癥休克型w分型分型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 w 混合型混合型391 敗血癥休克型敗血癥休克型w有普通敗血癥期表現(xiàn)，但更嚴(yán)重有普通敗血癥期表現(xiàn)，但更嚴(yán)重w寒戰(zhàn)高熱或體溫不升，伴頭痛、嘔吐及寒戰(zhàn)高熱或體溫不升，伴頭痛、嘔吐及全身全身嚴(yán)重中毒癥狀嚴(yán)重中毒癥狀，精神萎糜、煩躁不安及意識(shí)障，精神萎糜、煩躁不安及意識(shí)障礙。礙。w全身皮膚粘膜全身皮膚粘膜廣泛淤點(diǎn)、淤斑，廣泛淤點(diǎn)、淤斑，可迅速增加可迅速增加并融合成片伴中央壞死。并融合成

19、片伴中央壞死。w休克征象：休克征象：面色蒼白、四肢厥冷、唇指紫紺、面色蒼白、四肢厥冷、唇指紫紺、皮膚花紋，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，尿少或無尿。皮膚花紋，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，尿少或無尿。w易并發(fā)易并發(fā)ARDS、DIC、MOF等。等。w腦膜刺激征大多缺如。腦膜刺激征大多缺如。w腦脊液檢查大多正常。腦脊液檢查大多正常。淤點(diǎn)涂片和血培養(yǎng)可淤點(diǎn)涂片和血培養(yǎng)可陽性。陽性。404142w 2腦膜腦炎型腦膜腦炎型 w 腦實(shí)質(zhì)損害腦實(shí)質(zhì)損害特別嚴(yán)重，除高熱、頭痛、嘔吐特別嚴(yán)重，除高熱、頭痛、嘔吐外，有較深的意識(shí)障礙外，有較深的意識(shí)障礙 ，迅速昏迷，頻繁抽搐，迅速昏迷，頻繁抽搐，錐體束征陽性。錐體束征陽性。w腦膜刺激

20、癥特別明顯腦膜刺激癥特別明顯w顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高者可發(fā)生腦疝顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高者可發(fā)生腦疝，常見的有枕，常見的有枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）或天幕裂孔疝（顳骨大孔疝（小腦扁桃體疝）或天幕裂孔疝（顳葉鉤回疝），均可因呼吸衰竭而死亡。葉鉤回疝），均可因呼吸衰竭而死亡。 w淤斑淤點(diǎn)可不突出。淤斑淤點(diǎn)可不突出。 43 3混合型混合型 w以上兩型臨床表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)，病以上兩型臨床表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情極嚴(yán)重，病死率高。情極嚴(yán)重，病死率高。44(三三)輕型輕型w表現(xiàn)為低熱，輕微頭痛及咽痛，皮膚粘表現(xiàn)為低熱，輕微頭痛及咽痛，皮膚粘膜可有少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)膜可有少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)w腦脊液多正常無明顯變化，咽培養(yǎng)可有腦脊液

21、多正常無明顯變化，咽培養(yǎng)可有病原菌。病原菌。45(四）慢性型w多見于成人，病程可遷延數(shù)周甚至數(shù)月，臨床表現(xiàn)不典型，血培養(yǎng)陽性。46嬰幼兒流腦的特點(diǎn)嬰幼兒流腦的特點(diǎn)：w臨床表現(xiàn)不典型。臨床表現(xiàn)不典型。w呼吸道癥狀：咳嗽等呼吸道癥狀：咳嗽等w消化道癥狀：消化道癥狀：拒食、吐奶拒食、吐奶、腹瀉等、腹瀉等 w煩躁不安、尖叫、驚厥及囪門隆起而緊煩躁不安、尖叫、驚厥及囪門隆起而緊張張 w腦膜刺激征可不明顯。腦膜刺激征可不明顯。47 老年人流腦的特點(diǎn)老年人流腦的特點(diǎn)w免疫功能差免疫功能差，暴發(fā)型發(fā)病率較高。，暴發(fā)型發(fā)病率較高。w臨床表現(xiàn)重臨床表現(xiàn)重，上感癥狀多見，意識(shí)障礙明顯，上感癥狀多見，意識(shí)障礙明顯，皮

22、膚粘膜淤點(diǎn)淤斑發(fā)生率高。皮膚粘膜淤點(diǎn)淤斑發(fā)生率高。w熱程長熱程長，多，多10日左右；日左右；并發(fā)癥及夾雜癥多并發(fā)癥及夾雜癥多，預(yù)后差，病死率高預(yù)后差，病死率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)其病死率為據(jù)統(tǒng)計(jì)其病死率為17.6，而成人流，而成人流腦病死率為腦病死率為1.19。w實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞數(shù)可能不高，示病情重，實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞數(shù)可能不高，示病情重，機(jī)體反應(yīng)差。機(jī)體反應(yīng)差。48實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查49(一一)血象血象w 白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞亦，中性粒細(xì)胞亦明顯增高。并發(fā)明顯增高。并發(fā)DIC者血小板可減少。者血小板可減少。50(二二)腦脊液檢查腦脊液檢查w是是明確診斷的重要方法明確診斷的

23、重要方法w 1、顱壓升高、顱壓升高w2、CSF常規(guī)常規(guī)：外觀混濁，白細(xì)胞數(shù)明顯升高：外觀混濁，白細(xì)胞數(shù)明顯升高可達(dá)可達(dá)1000106/L以上，以中性粒細(xì)胞增高為主。以上，以中性粒細(xì)胞增高為主。w3、CSF生化生化：蛋白質(zhì)含量增高，糖及氯化物：蛋白質(zhì)含量增高，糖及氯化物明顯減低。明顯減低。w但發(fā)病早期或敗血癥休克型病人腦脊液檢查可但發(fā)病早期或敗血癥休克型病人腦脊液檢查可正常。必要時(shí)可復(fù)查腦脊液，以免漏診。正常。必要時(shí)可復(fù)查腦脊液，以免漏診。51 (二二)腦脊液檢查腦脊液檢查w注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：w對(duì)顱壓明顯增高的病人，腰穿時(shí)應(yīng)注意對(duì)顱壓明顯增高的病人，腰穿時(shí)應(yīng)注意防止發(fā)生腦疝，防止發(fā)生腦疝，w

24、先靜脈滴注甘露醇降低顱壓后再操作。先靜脈滴注甘露醇降低顱壓后再操作。 w腰穿時(shí)應(yīng)使腦脊液緩慢流出，以免流出腰穿時(shí)應(yīng)使腦脊液緩慢流出，以免流出過快量多致顱壓急劇下降，必要時(shí)穿刺過快量多致顱壓急劇下降，必要時(shí)穿刺針芯不要完全拔出。針芯不要完全拔出。w操作后病人應(yīng)平臥操作后病人應(yīng)平臥68小時(shí)。小時(shí)。52(三三)細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查w確診的重要方法確診的重要方法w1直接涂片染色直接涂片染色 淤點(diǎn)：陽性率可達(dá)淤點(diǎn)：陽性率可達(dá)80% 腦脊液離心沉淀后腦脊液離心沉淀后 ：陽性率為：陽性率為60-70 w2細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 可取淤斑組織液、血或腦脊液可取淤斑組織液、血或腦脊液檢測(cè)，但陽性率較低，應(yīng)在使用抗菌藥

25、物前進(jìn)檢測(cè)，但陽性率較低，應(yīng)在使用抗菌藥物前進(jìn)行檢測(cè)。行檢測(cè)。 陽性者須做藥敏試驗(yàn)。陽性者須做藥敏試驗(yàn)。w 因本病原菌體外易自溶，故標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢。因本病原菌體外易自溶，故標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢。w細(xì)菌培養(yǎng)陽性是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)53(四四)血清免疫學(xué)檢測(cè)血清免疫學(xué)檢測(cè)w 協(xié)助確診，協(xié)助確診，多應(yīng)用于已用抗菌藥物治療，細(xì)菌學(xué)多應(yīng)用于已用抗菌藥物治療，細(xì)菌學(xué)檢查陰性者。檢查陰性者。 w 1特異性抗原特異性抗原 檢測(cè)病人早期血及腦檢測(cè)病人早期血及腦脊液中之細(xì)菌抗原。脊液中之細(xì)菌抗原?？捎脤?duì)流免疫電泳法、乳可用對(duì)流免疫電泳法、乳膠凝集試驗(yàn)、葡萄球菌膠凝集試驗(yàn)、葡萄球菌

26、A蛋白協(xié)同凝集試驗(yàn)、蛋白協(xié)同凝集試驗(yàn)、ELISA或免疫熒光法或免疫熒光法 。上述方法靈敏、特異、快。上述方法靈敏、特異、快速，有助于早期診斷。速，有助于早期診斷。54(四四)血清免疫學(xué)檢測(cè)血清免疫學(xué)檢測(cè)w2特異性抗體特異性抗體 w 可用間接血凝法、殺菌抗體試驗(yàn)、可用間接血凝法、殺菌抗體試驗(yàn)、ELISA及及RIA法檢測(cè)，陽性率約在法檢測(cè)，陽性率約在70左右。尤其用固左右。尤其用固相放射免疫分析法相放射免疫分析法(SPRIA)可定量檢測(cè)可定量檢測(cè)A群腦群腦膜炎球菌特異性抗體，陽性率可高達(dá)膜炎球菌特異性抗體，陽性率可高達(dá)90，明，明顯高于其他方法。顯高于其他方法。55(五五)其他其他w 1.核酸檢測(cè)

27、核酸檢測(cè) PCR法敏感性、特異性、快速法敏感性、特異性、快速性，不受抗生素影響。性，不受抗生素影響。w 2.RIA法檢測(cè)腦脊液法檢測(cè)腦脊液2微球蛋白微球蛋白 流腦病流腦病人早期即明顯增高，故有助于早期診斷、鑒別人早期即明顯增高，故有助于早期診斷、鑒別診斷。診斷。w 3.鱟溶解物試驗(yàn)鱟溶解物試驗(yàn) 用于內(nèi)毒素檢測(cè)，有助用于內(nèi)毒素檢測(cè)，有助于鑒別診斷。于鑒別診斷。56并發(fā)癥與后遺癥并發(fā)癥與后遺癥w早期應(yīng)用抗菌藥物治療，并發(fā)癥及后遺早期應(yīng)用抗菌藥物治療，并發(fā)癥及后遺癥均已少見。癥均已少見。w (一一)并發(fā)癥并發(fā)癥 中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎等。心內(nèi)膜炎、心包炎、

28、肺炎等。w 57 化膿性關(guān)節(jié)炎58w(二二)后遺癥后遺癥 w硬膜下積液、腦積水、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、硬膜下積液、腦積水、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等，亦可有肢體癱瘓、癲癇、耳聾及失明等，亦可有肢體癱瘓、癲癇、精神精神 障礙或智力減退。障礙或智力減退。并發(fā)癥與后遺癥并發(fā)癥與后遺癥complication and sequela59w斜視斜視w（外展神（外展神w經(jīng)受損）經(jīng)受損）60診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷61w1.流行病學(xué)資料：流行病學(xué)資料： 冬春季流行，兒童多見，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生冬春季流行，兒童多見，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行或流行 。w2.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘突發(fā)高熱

29、、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜淤點(diǎn)淤斑及腦膜刺激征。膜淤點(diǎn)淤斑及腦膜刺激征。 嚴(yán)重者可表現(xiàn)暴發(fā)型敗血癥型、腦腦膜腦嚴(yán)重者可表現(xiàn)暴發(fā)型敗血癥型、腦腦膜腦炎型，而有感染性休克、炎型，而有感染性休克、 神志障礙、驚厥及呼神志障礙、驚厥及呼吸衰竭。吸衰竭。(一一)診斷診斷 62(一一)診斷診斷 w3.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：w血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯增高血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯增高 w腦脊液檢查呈化膿性改變腦脊液檢查呈化膿性改變 w腦脊液或血液培養(yǎng)出腦膜炎奈瑟菌可確腦脊液或血液培養(yǎng)出腦膜炎奈瑟菌可確診（確診病例）診（確診病例）w淤點(diǎn)或腦脊液涂片見革蘭陰性雙球菌可淤點(diǎn)或腦脊液涂片見革蘭陰性雙

30、球菌可臨床診斷（推定病例）臨床診斷（推定病例）w抗原陽性，培養(yǎng)陰性，為可能病例抗原陽性，培養(yǎng)陰性，為可能病例63(二二)鑒別診斷鑒別診斷w1與其他細(xì)菌引起的化腦鑒別與其他細(xì)菌引起的化腦鑒別：w共同特點(diǎn)：共同特點(diǎn)：起病急，畏寒發(fā)熱、頭痛嘔吐，腦膜起病急，畏寒發(fā)熱、頭痛嘔吐，腦膜刺激征陽性，重者腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)，顱壓增高，刺激征陽性，重者腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)，顱壓增高，CSF呈化膿性改變。呈化膿性改變。w與流腦不同點(diǎn)與流腦不同點(diǎn)：無季節(jié)性，多散發(fā)，無淤點(diǎn)、淤：無季節(jié)性，多散發(fā)，無淤點(diǎn)、淤斑。確診需細(xì)菌學(xué)檢查。斑。確診需細(xì)菌學(xué)檢查。w (1)肺炎鏈球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎 多見于嬰幼兒及老年人，多見于嬰幼

31、兒及老年人，常繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人。易常繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人。易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。w (2)流感嗜血桿菌腦膜炎流感嗜血桿菌腦膜炎 多見于多見于6-18M嬰幼兒。嬰幼兒。w 64w (3)金黃色葡萄球菌腦膜炎金黃色葡萄球菌腦膜炎 多繼發(fā)于皮膚多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等。感染或敗血癥等。w（4）銅綠假單孢菌腦膜炎：）銅綠假單孢菌腦膜炎：常常 繼發(fā)于腰繼發(fā)于腰穿、麻醉或手術(shù)后；穿、麻醉或手術(shù)后；w（5）革蘭陰性桿菌腦膜炎）革蘭陰性桿菌腦膜炎：常繼發(fā)于中常繼發(fā)于中耳炎、顱腦手術(shù)后病人。耳炎、顱腦手術(shù)后病人。65w 2結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 w起病緩慢，病程較長。起病緩慢

32、，病程較長。w多有結(jié)核病史或結(jié)核病人密切接觸史。多有結(jié)核病史或結(jié)核病人密切接觸史。w有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，起病有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，起病12周后才周后才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，皮膚粘膜無淤點(diǎn)、淤斑出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，皮膚粘膜無淤點(diǎn)、淤斑w腦脊液檢查顱壓升高更明顯，腦脊液檢查顱壓升高更明顯， 外觀渾濁呈毛玻外觀渾濁呈毛玻璃狀，白細(xì)胞多在璃狀，白細(xì)胞多在500106/L以下以下，以淋巴細(xì)以淋巴細(xì)胞增多為主胞增多為主。蛋白質(zhì)增加，糖及氯化物減低；。蛋白質(zhì)增加，糖及氯化物減低；腦脊液涂片抗酸染色可檢出耐酸桿菌。腦脊液涂片抗酸染色可檢出耐酸桿菌。66預(yù)后預(yù)后w病死率由病死率由70%降至目前降至目前5%左

33、右。預(yù)后與左右。預(yù)后與以下因素有關(guān)：以下因素有關(guān)：w暴發(fā)型預(yù)后兇險(xiǎn)；暴發(fā)型預(yù)后兇險(xiǎn)；w小于小于l歲的嬰幼兒及老年人預(yù)后較差；歲的嬰幼兒及老年人預(yù)后較差；有反復(fù)驚厥、持續(xù)昏迷者預(yù)后較差；有反復(fù)驚厥、持續(xù)昏迷者預(yù)后較差；治療較晚或治療不徹底者預(yù)后較差，治療較晚或治療不徹底者預(yù)后較差，且易伴有并發(fā)癥和后遺癥。且易伴有并發(fā)癥和后遺癥。67治療治療68(一一)普通型普通型w1一般治療一般治療 w早期診斷，就地隔離治療。早期診斷，就地隔離治療。w密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。w做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。w必要時(shí)給氧，保證足夠液體量及電解質(zhì)必要時(shí)給氧，保證足夠液體

34、量及電解質(zhì)以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。69 (一一)普通型普通型w2病原治療病原治療 w早期、足量、敏感藥物早期、足量、敏感藥物 w (1)青霉素青霉素G：目前為治療流腦目前為治療流腦首選首選。為一。為一種對(duì)腦膜炎雙球菌高度敏感的殺菌藥物，腦膜種對(duì)腦膜炎雙球菌高度敏感的殺菌藥物，腦膜炎癥時(shí)為血濃度的炎癥時(shí)為血濃度的10-30，大劑量治療有，大劑量治療有效。效。w劑量：劑量： 成人每日成人每日20萬萬 ukg 兒童每日兒童每日20萬萬-40萬萬ukg， 分次分次靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴，療程靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴，療程57日。日。w不宜做鞘內(nèi)注射。不宜做鞘內(nèi)注射。70 (一一)普通型普通型w(2)

35、 頭孢菌素：頭孢菌素：w包括頭孢呋辛、頭孢噻肟或頭孢曲松等三代頭包括頭孢呋辛、頭孢噻肟或頭孢曲松等三代頭孢孢w抗菌活性強(qiáng)，易透過血腦屏障，且毒副作用小?？咕钚詮?qiáng)，易透過血腦屏障，且毒副作用小。w劑量：成人劑量：成人2g，兒童，兒童50100mg/kg，每每12小時(shí)小時(shí)靜滴靜滴1次。次。71 (一一)普通型普通型w（3）氯霉素：）氯霉素：w對(duì)腦膜炎球菌抗菌活性好，對(duì)腦膜炎球菌抗菌活性好， 易通過血腦屏障，易通過血腦屏障，腦脊液濃度為血濃度的腦脊液濃度為血濃度的30-50。劑量：成。劑量：成人每日人每日2-3g，兒童兒童50mgkg，分次加入葡萄糖分次加入葡萄糖液內(nèi)靜滴，好轉(zhuǎn)后改為口服或肌肉注射

36、，療程液內(nèi)靜滴，好轉(zhuǎn)后改為口服或肌肉注射，療程5-7日。日。w但對(duì)骨髓造血功能有抑制作用，故一般不首選。但對(duì)骨髓造血功能有抑制作用，故一般不首選。w (4)磺胺：磺胺：w可用可用SD或或 SMZco ，現(xiàn)已不用或少用。，現(xiàn)已不用或少用。72 (一一)普通型普通型w3對(duì)癥治療對(duì)癥治療 w高熱：可用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；高熱：可用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物； w顱壓升高：可用顱壓升高：可用20甘露醇甘露醇1-2g/kg，每，每 隔隔4-6小時(shí)一次，靜脈快速滴注。小時(shí)一次，靜脈快速滴注。73(二二)暴發(fā)型暴發(fā)型 休克型休克型w1.抗菌治療抗菌治療：盡早應(yīng)用有效抗生素，：盡早應(yīng)用有效抗生素， 首選首選青

37、霉素青霉素G，每日每日20萬萬-40萬萬u/kg，分次靜脈滴注。分次靜脈滴注。 常聯(lián)合應(yīng)用氯霉素或頭孢菌素。常聯(lián)合應(yīng)用氯霉素或頭孢菌素。74 (二二)暴發(fā)型暴發(fā)型 休克型休克型w2. 抗休克治療抗休克治療 w擴(kuò)容擴(kuò)容：可用低右、平衡鹽等，在：可用低右、平衡鹽等，在1-2h改善微循改善微循環(huán)，逆轉(zhuǎn)休克，環(huán)，逆轉(zhuǎn)休克，6-12h血壓基本穩(wěn)定，血壓基本穩(wěn)定，24h脫離休脫離休克。克。w糾酸糾酸。w血管活性藥物血管活性藥物：應(yīng)用后可降低病死率。：應(yīng)用后可降低病死率。 山莨菪堿，每次山莨菪堿，每次0.3-0.5mgkg，重者可用重者可用1mgkg，每隔每隔10-15分鐘靜脈推注一次，應(yīng)用數(shù)次好分鐘靜脈推

38、注一次，應(yīng)用數(shù)次好轉(zhuǎn)后，可減少劑量及延長注射問隔時(shí)間而逐漸停轉(zhuǎn)后，可減少劑量及延長注射問隔時(shí)間而逐漸停用。用。 多巴胺、間羥胺、酚妥拉明等多巴胺、間羥胺、酚妥拉明等75 (二二)暴發(fā)型暴發(fā)型 休克型休克型w3.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素：w提高機(jī)體對(duì)感染的耐受力，減少毛細(xì)血管通透提高機(jī)體對(duì)感染的耐受力，減少毛細(xì)血管通透性，減輕毒血癥，增強(qiáng)心肌收縮力，有升壓、性，減輕毒血癥，增強(qiáng)心肌收縮力，有升壓、抗炎、解毒作用?？寡?、解毒作用。w氫化可的松：成人氫化可的松：成人300-500mgkg.d ，兒童兒童8-10mgkg.d， 一般應(yīng)用不超過一般應(yīng)用不超過3日日。76 (二二)暴發(fā)型暴發(fā)型 休克型

39、休克型w4.DIC治療治療：w如皮膚淤點(diǎn)、淤斑不斷增加，且融合成大片淤如皮膚淤點(diǎn)、淤斑不斷增加，且融合成大片淤斑，并有血小板明顯減少者斑，并有血小板明顯減少者 w及早應(yīng)用肝素：及早應(yīng)用肝素： 每次每次0.5-1mg/kg加入加入10葡萄葡萄糖糖100m1內(nèi)靜脈滴注，內(nèi)靜脈滴注，4-6小時(shí)可重復(fù)一次，多小時(shí)可重復(fù)一次，多數(shù)病人應(yīng)用數(shù)病人應(yīng)用1-2次即可見效而停用。次即可見效而停用。w同時(shí)應(yīng)輸入新鮮血、血漿及應(yīng)用維生素同時(shí)應(yīng)輸入新鮮血、血漿及應(yīng)用維生素K，以以補(bǔ)充被消耗的凝血因子。補(bǔ)充被消耗的凝血因子。w也可聯(lián)合應(yīng)用也可聯(lián)合應(yīng)用6-氨基己酸氨基己酸4-6克靜注?？遂o注。77 (二二)暴發(fā)型暴發(fā)型 休克型休克型w5.保護(hù)重要臟器功能保護(hù)重要臟器功能：w如心率明顯增快時(shí)可用西地蘭。如心率明顯增快時(shí)可用西地蘭。78(二二)暴發(fā)型暴發(fā)型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型w(1)抗菌治療抗菌治療 同前同前 w(2)脫水治療脫水治療 減輕腦水腫、防止腦疝及呼吸減輕腦水腫、防止腦疝及呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)脫水治療衰竭，應(yīng)及時(shí)脫水治療 w 20甘露醇甘露醇，1-2g/kg，每隔，每隔4-6小時(shí)一次，靜小時(shí)一次，靜脈