《抗菌藥物臨床管理及合理使用》PPT課件

1、目目 錄錄抗菌藥物發(fā)展與現(xiàn)狀抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物臨床合理應(yīng)用人類(lèi)應(yīng)用現(xiàn)狀 Mohnarin 2006年數(shù)據(jù)農(nóng)林業(yè)濫用嚴(yán)重 預(yù)防和促生長(zhǎng)應(yīng)用達(dá)80%以上 殘余抗生素的惡果間接作用在人類(lèi)我國(guó)使用率WHO平均數(shù)據(jù)門(mén)診社區(qū)患者門(mén)診社區(qū)患者75%22%住院患者住院患者79%30%外科手術(shù)患者外科手術(shù)患者95%不良反應(yīng)發(fā)生率增加耐藥情況不斷惡化二重感染危險(xiǎn)增多醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)抗菌藥物占所有藥物的1/3；SFDA全國(guó)因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡每年有近20萬(wàn)人，其中2/3與抗生素有關(guān)。Mohnarin 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告 細(xì)菌耐藥機(jī)制主要有兩種： 固有耐藥性固有耐藥性 獲得性耐藥性獲得性耐藥性 在

2、抗菌藥應(yīng)用的早期, 幾乎所 有細(xì)菌感染性疾病都很容易治 愈。隨著抗菌藥的大量和長(zhǎng)期 使用，出現(xiàn)了越來(lái)越多的多重 耐藥細(xì)菌。耐藥菌株的增加 抗生素的選擇壓力篩選 藥物治療藥物治療敏感菌落中存敏感菌落中存在著自發(fā)的突在著自發(fā)的突變菌株變菌株給予抗菌治療后給予抗菌治療后，因?yàn)槊舾芯?，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突的相繼死亡，突變菌株被選擇出變菌株被選擇出來(lái)來(lái)耐藥的克隆耐藥的克隆在過(guò)去曾是在過(guò)去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生長(zhǎng)中生長(zhǎng)在治療過(guò)程中在治療過(guò)程中耐藥成為臨床耐藥成為臨床表現(xiàn)表現(xiàn)Mohnarin 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告2007年世界衛(wèi)生組織（WHO）的報(bào)告中把細(xì)菌耐藥列為威脅人類(lèi)安全的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題

3、之一。我國(guó)是耐藥最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，已經(jīng)率先進(jìn)入后抗生素時(shí)代。 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達(dá)60% 歐洲為歐洲為145% 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸肺克占30% 歐洲在歐洲在20%以下以下 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PS）在30% 歐洲在歐洲在10%左右左右 耐喹諾酮大腸桿菌和耐大環(huán)內(nèi)酯肺鏈分離率均在70%抗感染治療嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)抗感染治療嚴(yán)峻的挑戰(zhàn) “超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌”的隊(duì)伍不斷壯大的隊(duì)伍不斷壯大耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）(萬(wàn)古霉素依賴(lài)腸球菌萬(wàn)古霉素依賴(lài)腸球菌)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）

4、 產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1 產(chǎn)碳青霉烯酶KPC耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌常見(jiàn)細(xì)菌的天然耐藥情況青霉素、氨芐西林、 阿莫西林耐藥用碳?xì)涿赶╊?lèi)藥物治療臨床療效未被確定青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)藥物臨床治療無(wú)效； 氨芐西林、青霉素或萬(wàn)古霉素與氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物無(wú)協(xié)同作用甲氧西林耐甲氧西林耐藥的葡萄球藥的葡萄球菌（菌（MRS）高水平氨基糖高水平氨基糖苷類(lèi)耐藥腸球苷類(lèi)耐藥腸球菌（菌（ HLAR ）產(chǎn)產(chǎn)內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶（胺酶（BL）耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制特殊耐藥碳青酶烯酶碳青酶

5、烯酶（KPC）特殊耐藥機(jī)制（1）滅活酶細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶裂介-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺環(huán)的氨基結(jié)合鏈，使之滅活，是細(xì)菌對(duì)此類(lèi)抗生素耐藥的主要機(jī)制，約占80%。I、 廣譜酶：腸桿菌產(chǎn)生，滅活青霉素、頭孢拉定II、甲氧西林酶：腸桿菌科及綠膿桿菌產(chǎn)生水解甲氧西林及相關(guān)青霉素III、羧芐西林酶：銅綠假單胞菌、變形桿菌、陰溝桿菌及某些腸桿菌科產(chǎn)生IV、ESBL：克雷伯桿菌和大腸埃希菌產(chǎn)生，滅活三代所有頭孢菌素，對(duì)碳青霉烯類(lèi)和頭霉菌素、頭孢美唑、頭孢西丁效果好，也可選用四代頭孢或抑酶復(fù)合劑V、頭孢菌素酶（Ampc酶）：由肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌產(chǎn)生，水解三代頭孢菌素，不被克拉維酸抑制，治療選用四代頭孢、碳青霉烯類(lèi)

6、、氨基糖甙類(lèi)，喹諾酮類(lèi)也可用VI、卡巴培南酯：屬金屬酶，水解亞胺培南，不受克拉維酸抑制，綠膿桿菌產(chǎn)生 特殊耐藥 （2）膜通透性下降：菌外膜有大量孔蛋白，是充盈著水分的彌散通道，親水性小分子藥物如亞胺培南有較好的通透能力。通道變窄或閉鎖而耐藥 （3）主動(dòng)泵出：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥的主要機(jī)制 （4）靶位改變：-內(nèi)酰胺類(lèi)是通過(guò)與細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合發(fā)揮抗菌作用，PBPs改變（親和力下降、數(shù)量減少或產(chǎn)生新的PBPs）導(dǎo)致-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥。 （5） 生物被膜形成:銅綠假單胞菌常見(jiàn)。目目 錄錄抗菌藥物發(fā)展與現(xiàn)狀抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物臨床合理應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物

7、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20042008關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（48號(hào)文）號(hào)文） 2009 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有關(guān)問(wèn)題的通知關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有關(guān)問(wèn)題的通知（38號(hào)文）號(hào)文）2010 全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案 2012 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（84號(hào)令）及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)號(hào)令）及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011 全國(guó)、省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案全國(guó)、省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案 限定日劑量（限定日劑量（defined daily doses, DDDdefi

8、ned daily doses, DDD）: :即即DDDDDD值，為藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持值，為藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）。劑量（成人）。 按照按照WHOWHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算，同一通用名的藥物劑型不同推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算，同一通用名的藥物劑型不同DDDDDD值也不同。值也不同。DDDDDD值來(lái)源于值來(lái)源于WHOWHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的指數(shù)，對(duì)于未給出明確藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的指數(shù)，對(duì)于未給出明確DDDDDD值的藥值的藥品，參考說(shuō)明書(shū)。（品，參考說(shuō)明書(shū)。（抗菌藥物抗菌藥物DDDDDD值可參考值可參考衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌衛(wèi)

9、生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物分類(lèi)及規(guī)定日劑量（藥物分類(lèi)及規(guī)定日劑量（DDDDDD）Defined Daily Doses抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物管理措施抗菌藥物管理措施相關(guān)控制指標(biāo)相關(guān)控制指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)例不超過(guò)20%急診患者抗菌藥物處方比急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)例不超過(guò)40%抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百人天人天40DDDs以下以下 抗菌藥物分級(jí)原則抗菌藥物分級(jí)原則 抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理 抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌

10、藥物分級(jí)管理制度 抗菌藥物購(gòu)用管理制度抗菌藥物購(gòu)用管理制度 細(xì)菌耐藥預(yù)警措施細(xì)菌耐藥預(yù)警措施 抗菌藥物臨床應(yīng)用原則：抗菌藥物臨床應(yīng)用原則： 安全、有效、經(jīng)濟(jì)安全、有效、經(jīng)濟(jì).臨床應(yīng)用管理臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物管理抗菌藥物管理 抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 抗菌藥物分級(jí)管理嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)

11、問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)），制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號(hào)第六條第六條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。 第十六條第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門(mén)備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購(gòu)。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)） 抗菌藥物分級(jí)管理根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素 具有明

12、顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用者； 需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥者； 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 價(jià)格昂貴的抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。頭孢唑林左氧氟沙星頭孢硫脒頭孢他啶頭孢哌酮/舒巴坦萬(wàn)古霉素氨曲南亞胺培南西司他丁山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版）（節(jié)選）年版）（節(jié)選）分分 類(lèi)類(lèi)非限制使用級(jí)非限制使用級(jí)限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)特殊使用級(jí)青霉素類(lèi)復(fù)方制劑（青霉素類(lèi)復(fù)方制劑（

13、-內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑）酰胺酶抑制劑）阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦青霉素類(lèi)復(fù)方制劑（青霉素類(lèi)復(fù)方制劑（-內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑）酰胺酶抑制劑）替卡西林/克拉維酸阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦第一代第一代頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭孢氨芐頭孢硫脒（五水）頭孢唑林頭孢拉定頭孢羥氨芐第二代第二代頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭孢呋辛（酯）頭孢丙烯頭孢克洛頭孢替安第三（四）代第三（四）代頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭孢曲松頭孢噻肟頭孢吡肟頭孢克肟頭孢匹羅頭孢他啶頭孢地尼頭孢唑肟頭孢哌酮/舒巴坦頭孢泊肟酯頭孢哌酮山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版

14、）年版）特殊使用級(jí)目錄序號(hào)序號(hào)分類(lèi)分類(lèi)特殊使用級(jí)特殊使用級(jí)序號(hào)序號(hào)分類(lèi)分類(lèi)特殊使用級(jí)特殊使用級(jí)1四環(huán)素類(lèi)*替加環(huán)素（甘氨酰四環(huán)素類(lèi)）14糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素2-內(nèi)酰胺酶抑制劑*舒巴坦15去甲萬(wàn)古霉素3第三（四）代頭孢菌素類(lèi)頭孢吡肟16*替考拉寧4頭孢匹羅17多粘菌素類(lèi)*粘菌素（注射）5其他內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南18*多粘菌素B6法羅培南（注射）19其它抗菌藥物夫西地酸7碳青霉烯類(lèi)美羅培南20*利奈唑胺8亞胺培南/西司他丁21*達(dá)托霉素9帕尼培南/倍他米隆22抗真菌藥兩性霉素B10比阿培南23*伏立康唑（注射）11喹諾酮類(lèi)*洛美沙星24*伊曲康唑（注射）12*氟羅沙星25*卡泊芬凈13吉米沙星26*米卡芬凈目

15、錄中標(biāo)注“*”的抗菌藥物品種，原則上僅限于三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)綜合醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因個(gè)案治療需要使用此類(lèi)抗菌藥物的，應(yīng)當(dāng)由3名以上藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)副高級(jí)職務(wù)任職資格的人員討論后決定，并做好記錄。 市中區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(2012年）020406080100120一月二月三月四月亞洲區(qū)歐洲區(qū)北美區(qū)分類(lèi)分類(lèi)非限制使用級(jí)非限制使用級(jí)限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)特殊使用級(jí)廣譜PG類(lèi)阿莫西林、哌拉西林美洛西林窄譜PG類(lèi)青霉素PG復(fù)方制劑阿莫西林/克拉維酸鉀哌拉西林/他唑巴坦第一代頭孢類(lèi)頭孢唑林、頭孢氨芐頭孢硫脒第二代頭孢類(lèi)頭孢呋辛酯片、注射液第三代頭孢類(lèi)頭孢曲松

16、鈉頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦第四代頭孢類(lèi)頭孢吡肟單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南碳青霉烯類(lèi)亞胺培南/西司他丁大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、阿奇霉素（口服）羅紅阿奇霉素（注射）林可酰胺類(lèi)克林霉素氨基糖苷類(lèi)慶大霉素依替米星抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物處方權(quán)限的管理具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)具有初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者

17、抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號(hào)抗菌藥物使用基本原則抗菌藥物使用基本原則第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)

18、首選非限制使用級(jí)抗菌藥物抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)限制使用級(jí)抗菌藥物?？咕幬铩？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）特殊使用級(jí)抗菌藥物相關(guān)規(guī)定特殊使用級(jí)抗菌藥物相關(guān)規(guī)定第二十七條第二十七條 嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。 臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。 特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的

19、感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。第二十八條第二十八條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物管理措施抗菌藥物管理措施相關(guān)控制指標(biāo)相關(guān)控制指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)例

20、不超過(guò)20%急診患者抗菌藥物處方比急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)例不超過(guò)40%抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百人天人天40DDDs以下以下 抗菌藥物分級(jí)原則抗菌藥物分級(jí)原則 抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理 抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度 抗菌藥物購(gòu)用管理制度抗菌藥物購(gòu)用管理制度 細(xì)菌耐藥預(yù)警措施細(xì)菌耐藥預(yù)警措施 抗菌藥物臨床應(yīng)用原則：抗菌藥物臨床應(yīng)用原則： 安全、有效、經(jīng)濟(jì)安全、有效、經(jīng)濟(jì).臨床應(yīng)用管理臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物管理抗菌藥物管理 抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 抗菌藥物購(gòu)用管理制度抗菌藥物購(gòu)用管理制度 建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)

21、用管理建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理 三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過(guò)40種。同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。頭霉素類(lèi)頭霉素類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，

22、注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類(lèi)深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。 2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案第二十一條第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門(mén)不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)臨床上不得使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。供應(yīng)的抗菌藥物。第二十二條第二十二條 因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明

23、申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次例次。如果超過(guò)5例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）抗菌藥物管理措施抗菌藥物管理措施相關(guān)控制指標(biāo)相關(guān)控制指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)例不超過(guò)20%急診患者抗菌藥物處方比急診

24、患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)例不超過(guò)40%抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百人天人天40DDDs以下以下 抗菌藥物分級(jí)原則抗菌藥物分級(jí)原則 抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理 抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度 抗菌藥物購(gòu)用管理制度抗菌藥物購(gòu)用管理制度 細(xì)菌耐藥預(yù)警措施細(xì)菌耐藥預(yù)警措施 抗菌藥物臨床應(yīng)用原則：抗菌藥物臨床應(yīng)用原則： 安全、有效、經(jīng)濟(jì)安全、有效、經(jīng)濟(jì).臨床應(yīng)用管理臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物管理抗菌藥物管理 抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 第三十二條第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)

25、警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）抗菌藥物管理措施抗菌藥物管理措施相關(guān)控制指標(biāo)相關(guān)控制指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)例不超

26、過(guò)20%急診患者抗菌藥物處方比急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)例不超過(guò)40%抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百人天人天40DDDs以下以下 抗菌藥物分級(jí)原則抗菌藥物分級(jí)原則 抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理 抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度 抗菌藥物購(gòu)用管理制度抗菌藥物購(gòu)用管理制度 細(xì)菌耐藥預(yù)警措施細(xì)菌耐藥預(yù)警措施 抗菌藥物臨床應(yīng)用原則：抗菌藥物臨床應(yīng)用原則： 安全、有效、經(jīng)濟(jì)安全、有效、經(jīng)濟(jì).臨床應(yīng)用管理臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物管理抗菌藥物管理 抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。充分運(yùn)用信息化手段

27、，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入診療病例。 對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師處方權(quán)取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。 目目 錄錄抗菌藥物發(fā)展與現(xiàn)狀抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物臨床合理應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用 手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用 非手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物抗菌藥物 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用 應(yīng)用原則應(yīng)用原

28、則 1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。 2. 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。 3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。-2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則感染診斷病原學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)性治

29、療針對(duì)性治療治療目標(biāo)治療目標(biāo)評(píng)估評(píng)估調(diào)整調(diào)整感染存在感染存在是社區(qū)？還是院內(nèi)？是社區(qū)？還是院內(nèi)？感染部位感染部位院內(nèi)感染院內(nèi)感染住院住院48小時(shí)后小時(shí)后 出院出院48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)細(xì)菌為主細(xì)菌為主致病力弱致病力弱耐藥性強(qiáng)耐藥性強(qiáng)社區(qū)（院外感染）社區(qū)（院外感染）細(xì)菌細(xì)菌/病毒病毒/支原體支原體致病力強(qiáng)致病力強(qiáng)通常不耐藥通常不耐藥使抗菌藥物選擇更為合理，更有針對(duì)性避免廣譜抗菌藥物的過(guò)分使用，以免耐藥的惡化可確定特殊病原體重癥難治性感染，具有重要意義積累感染性疾病的治療經(jīng)驗(yàn)具有重要價(jià)值在未獲得病原學(xué)檢查結(jié)果前，及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、年齡、基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)、前期治療、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果以及

30、指南推薦來(lái)選擇最適當(dāng)?shù)目咕幬锟紤]藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)考慮患者的生理和病理生理狀態(tài)其它因素 獲得可靠的病原學(xué)依據(jù)后，經(jīng)驗(yàn)性針對(duì)性治療 根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果 相對(duì)窄譜、更有針對(duì)性的抗菌藥物 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥不能有效控制的重癥感染，如感染性心內(nèi)膜炎；單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染(如腹腔感染、盆腔感染)，或2種或2種以上病原菌感染；需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核??；聯(lián)合用藥可減少毒性較大的抗菌藥的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥通常采用2

31、種具有協(xié)同抗菌作用的藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，(如結(jié)核病的治療)。此外應(yīng)注意聯(lián)合用藥后藥物相互作用和不良反應(yīng)亦將增多。內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥的共同特性 為臨床最為常用的一類(lèi)抗菌藥 1. 結(jié)構(gòu)上均具有內(nèi)酰胺環(huán)2. 殺菌劑3.多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥4.臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類(lèi)細(xì)菌性感染5.多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥6.相同特性品種間存在交叉耐藥內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥的不同特性1.分為多個(gè)亞類(lèi)，各亞類(lèi)內(nèi)品種間抗菌譜也2.不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同3.各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整4.各品種間不良反應(yīng)不同青霉

32、素類(lèi)特點(diǎn):殺菌作用強(qiáng)、毒性低、新品種抗菌譜廣、價(jià)廉。青霉素G大劑量CSF濃度高，過(guò)敏反應(yīng)率高。不耐酶青霉素 青霉素1*、青霉素V 1普魯卡因青霉素1、芐星青霉素1耐酶青霉素苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林1、阿莫西林1抗假單胞菌青霉素：哌拉西林1、替卡西林2、磺芐西林2脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2我院常用青霉素類(lèi)藥物特點(diǎn) 青霉素G： 對(duì)鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來(lái)出現(xiàn)耐藥株（PISP、PRSP） 臨床適應(yīng)證： 首選用藥：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體 其他

33、病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱 不良反應(yīng) 主要為過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、皮疹、藥物熱等 其他不良反應(yīng)發(fā)生率低我院常用青霉素類(lèi)藥物特點(diǎn) 阿莫西林對(duì)化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素臨床應(yīng)用指證： 用于敏感大腸埃希菌、腸球菌、奇異變形桿菌等所致尿路感染等 敏感菌所致呼吸道感染，如慢性支氣管炎急性細(xì)菌感染，B-溶血鏈球菌咽炎和小兒中耳炎 輕癥傷寒的的治療，亦可用于慢性帶菌者的治療 阿莫西林聯(lián)合甲硝唑可有效清除幽門(mén)螺桿菌，預(yù)防消化性潰瘍 單純性淋病口服給藥劑量為每日1.54g1.54g，分34 34 次，兒童體重低于20kg者，每日劑量按25-50mg/kg計(jì)算，口服生物

34、利用度60756075我院常用青霉素類(lèi)藥物特點(diǎn)哌拉西林對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對(duì)腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)證： 銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染 中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染 嚴(yán)重感染，常與氨基苷類(lèi)抗生素合用哌拉西林成人每日412g，嚴(yán)重者每日16g，分4次靜滴我院常用青霉素類(lèi)藥物特點(diǎn) 阿洛西林、美洛西林對(duì)鏈球菌、腸球菌及銅綠假單胞菌具較好抗菌活性 臨床適應(yīng)證： 主要用于治療銅綠假單胞菌及其它敏感革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等 嚴(yán)重感染

35、與氨基糖苷類(lèi)合用 給藥方案： 阿洛西林：每日1216g，分24 次靜脈滴注 美洛西林：每日820g，分4 次靜脈滴注頭孢菌素類(lèi) 第一代：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒（特點(diǎn)：對(duì)G+（除腸球菌、 MRSA外）有良好抗菌作用；對(duì)G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、等有活性，對(duì) -內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF，對(duì)腎臟有一定毒性） 第二代：頭孢呋辛 頭孢替安 頭孢克洛 頭孢丙烯( (口服) )（特點(diǎn)：對(duì)G+菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無(wú)活性，對(duì)-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度，腎毒性輕）第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3 3者口