無創(chuàng)呼吸機 (徐州傳染病醫(yī)院)

1、BiPAPBiPAP無創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用的應(yīng)用徐州市傳染病醫(yī)院徐州市傳染病醫(yī)院ICUICU 朱玉成朱玉成概 念 BIPAP：雙水平氣道正壓 BIPAP是一個低壓、電子 壓力控制的電動系統(tǒng)。 它能為需要通氣的病人 提供恰當?shù)膲毫土魉?通過鼻、面罩提供壓縮 空氣來增加病人的通氣經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)BiPAPBiPAP 為一新型通氣方式。在1989年由美國偉康公司推出并運用。瑞思曼機械通氣原理圖機械通氣的目的 糾正急性呼吸性酸中毒： 通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。對COPD患者達到緩解期水平即可 糾正低氧血癥： 通過改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積

2、和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO260mmHg或SaO290%為機械通氣改善氧合的基本目標。降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞： 由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對這類患者適時地使用機械通氣可以減少呼吸肌做功，達到緩解呼吸肌疲勞的目的。防止肺不張：為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁無 創(chuàng) 呼 吸 機 的 適 應(yīng) 癥 COPD的呼衰 重癥哮喘 睡眠呼吸暫停綜合癥 急性肺水腫、ARDS 麻醉、術(shù)后的通氣支持 拔管后的呼吸支持 神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通氣障礙無 創(chuàng) 呼 吸 機 的 禁 忌 癥v呼吸心

3、跳停止v完全不配合v伴有或疑有氣胸或縱隔氣腫時v對面罩材料過敏v咳痰無力v嚴重呼吸衰竭需插管v上消化道出血v急性鼻竇及中耳炎BiPAP 呼 吸 機 的 通 氣 模 式vS：自主呼吸模式（呼吸機與病人的呼吸保持同步）vT：時間控制模式（呼吸機按照預設(shè)的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣）vS/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式（若病人自主呼吸良好，則按照S模式；若病人呼吸不穩(wěn)定，頻率減慢到低于下限，則按照T模式）vCPAP:在自主呼吸條件下，在整個呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定壓力自主呼吸S完全控制T控制+支持ST自 主 呼 吸 或 定 時 模 式 （S/T）n可設(shè)定一個呼吸頻率下限，當病人呼吸頻率減慢

4、到低于下限時，呼吸機便會按照所設(shè)定的呼吸頻率（BPM），帶動病人跟隨呼吸機呼吸，使病人的呼吸不會低于下限，n當病人恢復自主呼吸時，呼吸機又跟隨病人的呼吸頻率進行輔助呼吸。n有自主能力但又有可能出現(xiàn)呼吸暫停的病人可選擇S/T模式。CAPA模式（持續(xù)氣道正壓） 無論在病人的吸氣相還是呼氣相，均給予一定的壓力，為病人的自主呼吸提供一個較高壓力的呼吸平臺，讓肺泡充分擴張。 特點：只提供恒定的壓力IPAP=EPAP CPAP需設(shè)定的值 cpap: 420cmH2O適用于：阻塞性睡眠呼吸暫停的病人 自主呼吸穩(wěn)定的輕癥患者BiPAP 呼 吸 機 的 參 數(shù) EPAP(Expiratory Positive

5、Airway Pressure) 呼氣氣道正壓 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸氣氣道正壓 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓 RR (Respiratory Rate) 呼吸頻率參數(shù)調(diào)節(jié) IPAP（吸氣氣道正壓）：提供壓力支持，幫助患者克服氣道阻力，增強病人吸氣深度和吸氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的情況，促使肺泡中的氧氣向血液中彌散，減少無效通氣，糾正缺氧； 從48cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。 通常壓力設(shè)置

6、為：1022cmH2O參數(shù)調(diào)節(jié) EPAP (呼氣氣道正壓)：增加肺容積，增加功能殘氣量，具有對抗內(nèi)源性呼氣末正壓作用，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。 從24cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；參數(shù)調(diào)節(jié) RISE TIME(壓力上升時間)：調(diào)整EPAP到IPAP之間的壓力上升斜率，保證吸氣肌收縮氣體流速與呼吸機送氣流速的一致性，避免人機不協(xié)調(diào)誘發(fā)呼吸肌疲勞，同時影響吸入氣體的濃度；一般情況 ：0.40.5秒； 太高：氧濃度下降；氣流經(jīng)咽鼓管至耳膜的沖擊力增加，影響耐受性；太低：潮氣量低，不能有效改善

7、通氣，增加死腔量，影響氧合 F(頻率) :1416次/分 潮氣量:8ml/kg；氣胸、肺大泡、頑固性肺水腫：6ml/kg 吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通氣障礙 可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間， 限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。 類型：類型：鼻罩鼻罩 口鼻罩口鼻罩 鼻枕鼻枕 口含式口含式全面罩全面罩 頭盔頭盔口鼻罩在急性呼衰中使用頻率最高口鼻罩oronasal mask-覆蓋鼻子和口腔口鼻罩優(yōu)缺點優(yōu)點：漏氣少需要較少配合可以調(diào)整到舒適缺點：嘔吐幽閉恐懼鼻部皮膚損傷說話咳嗽困難其他裝置頭帶、頭帽下頜帶面罩上各個孔設(shè)計漏氣孔防窒息閥吸氧吸痰胃管頭帶、頭帽頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭帶頭帶各

8、個孔徑設(shè)計原理漏氣孔防窒息閥供氧接口鼻面罩兩側(cè)各有一個開孔，其中鼻面鼻面罩兩側(cè)各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內(nèi)的孔有時可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內(nèi)的壓力，其他兩個孔一般不打開。有時壓力，其他兩個孔一般不打開。有時為了增加呼氣量以降低二氧化碳可開為了增加呼氣量以降低二氧化碳可開放其中的放其中的1 12 2個孔個孔漏氣孔漏氣孔氧氣接入點氧氣接入點 鼻罩大小的測量 使用量鼻器來決定面罩大小 鼻面罩大小的測量定標a. 鼻翼兩側(cè)b. 鼻梁區(qū)域c. 上嘴唇和鼻尖中間定標a.嘴角兩側(cè)b.鼻梁區(qū)域c.下嘴唇下方35面罩調(diào)節(jié)時常見錯

9、誤眼部和鼻部漏氣嘴部漏氣穩(wěn)固支撐臂調(diào)整過高；頭帶過緊造成眼部漏氣，唇部壓力過大穩(wěn)固支撐臂調(diào)整過低；頭帶過緊造成嘴部漏氣，前額和鼻梁區(qū)域壓力過大，形成壓力點如何調(diào)整？正確的佩戴1. 調(diào)節(jié)穩(wěn)固支撐臂到一個更低的位置；2. 適當松頭帶1. 調(diào)節(jié)穩(wěn)固支撐臂到一個更高的位置；2. 適當松頭帶正確的位置是：面罩與臉部平行；并且不要把頭戴綁锝過緊。37連好后臥位時再次校正面罩位置打開呼吸機，給予壓力讓病人左右轉(zhuǎn)動頭部檢查病人面罩周圍是否有漏氣第三步：佩戴檢查第三步：佩戴檢查38鼻/面 罩 的 管 理 漏氣過多 口部漏氣面罩、下頜帶 鼻/面罩型號及頭帶調(diào)整 咽部刺激/干燥 普通恒溫濕化器 加溫濕化器 皮膚刺激

10、/損傷 調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度 改用更柔軟的鼻/面罩 間斷使用40面罩不適是不耐受的主要原因解決方法： （1）面罩與皮膚的接觸不宜過緊，允許有少量漏氣 并不會導致氣道壓力的下降； （2）固定帶的松緊程度以能容納2個手指為宜； （3）用護墊可阻擋漏氣及減輕對皮膚和眼部的刺激； （4）當有明顯的胃腸脹氣時，應(yīng)降低壓力并插胃管， 用膠帶密封胃管與面罩的交界處。面罩使用視頻使用面罩視頻體 位 讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢?；颊呓逃颊呓逃齯接受無創(chuàng)通氣的必要性u無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施u 強調(diào)：盡可能長時間行無創(chuàng)通氣 不能因無創(chuàng)通氣而影響排痰u

11、 教會患者和家屬如何迅速摘下面罩無創(chuàng)呼吸機的操作流程 1、安裝連接螺紋管及濕化器 2、連接電源線、氧氣源 3、檢查并確認濕化器內(nèi)水量足夠 4、 檢查病人的上氣道情況并選擇適當?shù)谋钦只虮敲嬲?5、按下開關(guān)開機，確認機器運行正常 6、 向病人解釋治療的意義及配合方法 7、初步設(shè)定通氣參數(shù)，通過控制面板旋鈕設(shè)置通氣模式、吸氣相氣道正壓（IPAP）、呼氣相氣道正壓（EPAP）、通氣頻率、氧濃度等參數(shù) 8、連接鼻罩或鼻面罩，以頭帶固定于患者面部 9、調(diào)節(jié)頭帶松緊以消除鼻罩或鼻面罩漏氣 10、通氣 11、觀察療效 12 、1小時后做動脈血氣分析檢查 13、再次調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)使用無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測 生命體征

12、呼吸功能；血氣； 血流動力學監(jiān)測 其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足時有意義。） 心電圖 顱內(nèi)壓 氣道溫度 呼吸困難癥狀加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯BiPAP呼吸機使用中的常見問題呼 吸 困 難 癥 狀 加 重 原因： 精神緊張、鼻/面罩恐懼 過度用力呼吸 過早屏氣 EPAP盲目過高，影響血流動力學 支持壓力不足 存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 解決方法： 加強病人輔導和訓練 調(diào)整合適的EPAP 調(diào)整合適的PS 仔細查體排除禁忌癥同 步 不 良 原因： 精神緊張 漏氣過大 管道積水過多 機器故障 解決方法： 加強病人的輔導和訓練 調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用

13、下頜帶、減少漏氣口開放、檢查管道是否漏氣 及時清除管道的積水、調(diào)整合適的濕化溫度 維修低氧血癥改善不明顯 原因： EPAP太高或太低 氧源有問題 吸入氧濃度太低 分泌物過多、排出不暢 漏氣量過大 治療時間不足 其它措施？解決方法： 適當調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時提高IPAP 檢查氧源 提高吸入氧流量 及時吸痰 調(diào)整合適的漏氣量 延長治療時間 調(diào)整其它治療措施CO2 潴 留 改 善 不 明 顯 原因： PS不夠 漏氣量不夠 EPAP不夠 分泌物過多，排出不暢 治療時間不夠 合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整 其它治療？ 解決方法： 增大PS 適當增大漏氣量 打開鼻罩的所有開口或適當松

14、動鼻罩 IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥 適當調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復呼吸 及時吸痰 延長治療時間 調(diào)整夜間EPAP 水平 調(diào)整其它治療常見不良反應(yīng)及防治方法 嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復咽氣引起。 明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV，胃腸減壓或肛管排氣，常見不良反應(yīng)及防治方法 誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。 應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等常見不良反應(yīng)及防治方法 口鼻咽干燥：多見于

15、使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。 避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。常見不良反應(yīng)及防治方法 面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。 合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。 局部皮膚壓傷或破潰 百多綁涂擦3次/天；皮膚壓傷常見不良反應(yīng)及防治方法 排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較

16、大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。 應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。常見不良反應(yīng)及防治方法 恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性 氣壓傷：對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。日常護理口腔護理（慢性病、長期應(yīng)用抗生素、痰液等）：23次/天；飲食護理：多飲水、高蛋白、高熱量、高維生素、低碳水化合物的無刺激性食品；管道護理：4