內(nèi)鏡切除技術(shù)

1、關(guān)于內(nèi)鏡切除技術(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共37頁 內(nèi)鏡切除技術(shù)內(nèi)鏡切除技術(shù) 內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)（EMR） 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD） 粘膜粘膜下挖除術(shù)（粘膜粘膜下挖除術(shù)（ESEESE） 內(nèi)鏡全層切除術(shù)內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFR）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共37頁 適應(yīng)癥適應(yīng)癥中重度非典型增生消化道早癌 粘膜下腫瘤 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共37頁 上皮層（m1）粘膜層 固有層（m2） 絕對適應(yīng)癥 粘膜肌層（m3） sm1 相對適應(yīng)癥粘膜下層 sm2 sm3 低分化癌一般不做ESD現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共37頁 EMR開始于上世紀70年代，最初為粘膜剝脫活檢術(shù) ，主要用于常規(guī)活檢難以確診的病變或?qū)δ[瘤浸潤深度難以估計的

2、病例進行大塊活檢的方法，后來逐步運用到早期消化道腫瘤的切除?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共37頁 EMR技術(shù)技術(shù)粘膜下注射法切除術(shù)（標準EMR）透明帽輔助法切除術(shù)（EMRC）結(jié)扎式EMR術(shù)（EMRL）分塊粘膜切除術(shù)（EPMR）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共37頁內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（ EMR）注射-切除p病變大小非常有限p平坦病變不易圈套p圈套鋼絲易滑脫導(dǎo)致切除不完全黏膜下層注入生理鹽水高頻電切割現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共37頁套扎器法(EMRL)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（ EMR）注射-套扎-切除p需食管靜脈曲張?zhí)自鳜F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共37頁透明帽法(EMRC)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（ EMR）注射-吸引-切除p切除的病變大

3、小受透明帽限制p切除較大病變時需分次切除,可能導(dǎo)致切除不完全或局部復(fù)發(fā)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共37頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共37頁分塊粘膜切除術(shù)（EPMR）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共37頁EMR 優(yōu)點：技術(shù)成熟、易于掌握安全、有效使用并發(fā)癥少。EMR缺點：適用于較小病變標本無法提供詳細、準確的病理組織學(xué)評估病灶殘遺復(fù)發(fā)率較高抬舉征陰性無法切除現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共37頁 粘膜下剝離術(shù)（ESD）ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項內(nèi)鏡治療技術(shù)。ESD在日本已開展十余年時間，技術(shù)成熟。ESD系列配件在2008年進入國內(nèi)。ESD一般要求氣管插管全麻。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共37頁ESD優(yōu)勢：優(yōu)勢：適用范

4、圍更廣，對較大范圍的復(fù)雜腫瘤具有更高的整塊清除率抬舉征陰性病變可切除提供詳細、準確的病理組織學(xué)評估術(shù)后復(fù)發(fā)率低ESD劣勢劣勢：操作過程復(fù)雜，難度大操作時間長現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共37頁ESD電切刀鉤形刀IT刀針形刀螺旋伸縮刀三角刀Duel刀現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共37頁ESD專用止血鉗帶旋轉(zhuǎn)功能，鉗杯具有防滑功能，能夠精確地抓住出血點，實現(xiàn)快速高效的止血。在ESD以外的其他操作中也可用于止血。先端的爪型鉗能夠穩(wěn)固地抓住黏膜組織，且先端的旋轉(zhuǎn)功能可向各個方向?qū)嵤┣虚_操作。實現(xiàn)高效的切開和剝離 操作方式類似活檢鉗，適合實施預(yù)切開 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共37頁 ESD ESD步驟步驟Accord

5、ing to Rsch et al.Endoscopy 200412345噴灑染色噴灑染色作標記作標記注射注射/隆起隆起切開黏膜切開黏膜按圓周切開按圓周切開剝離剝離電凝止血電凝止血76沖洗沖洗/隆起隆起8現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共37頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共37頁男，62歲，胃竇重度非典型增生現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共37頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共37頁出血的處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共37頁血管的處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共37頁 穿孔的處理穿孔的處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共37頁 粘膜粘膜下挖除術(shù)（粘膜粘膜下挖除術(shù)（ESE）應(yīng)用ESD專用配件切除來源于固有肌層的粘膜下腫瘤（SMT）的方

6、法。病變來源更深，穿孔的發(fā)生率更高。對于巨大粘膜下腫瘤，可與腹腔鏡聯(lián)合治療。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共37頁女 63歲，胃竇平滑肌瘤現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共37頁 內(nèi)鏡全層切除術(shù)內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFR） 對于突向漿膜下生長，與漿膜層緊密粘連的固有肌層腫瘤，內(nèi)鏡切除不可避免的結(jié)果就是穿孔，一般可以通過內(nèi)鏡得到修補，所有內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFR）治療消化道固有肌層腫瘤成為可能?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共37頁 隧道內(nèi)鏡技術(shù)隧道內(nèi)鏡技術(shù) 內(nèi)鏡在消化道粘膜下建立位于粘膜層于固有肌層之間的一條通道，通過該通道進行的粘膜側(cè)、固有肌層側(cè)、穿過固有肌層到消化管腔外的診療技術(shù)。 隧道技術(shù)帶來了什么防穿孔 現(xiàn)在學(xué)

7、習(xí)的是第二十七頁，共37頁 隧道技術(shù)應(yīng)用粘膜病變切除 ESD現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共37頁經(jīng)內(nèi)鏡粘膜下隧道切除術(shù)（STER）適用于固有肌層來源的粘膜下腫瘤保持消化道粘膜層完整性避免胸腹腔繼發(fā)感染和消化道漏現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共37頁熟練的掌握內(nèi)鏡下止血和縫合技術(shù)熟練完成ESD和ESE于外殼、麻醉科、病理科良好的團結(jié)、協(xié)作，共同處理術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共37頁經(jīng)口內(nèi)鏡賁門括約肌開術(shù)經(jīng)口內(nèi)鏡賁門括約肌開術(shù)(POEM) 日本井上晴洋教授于2008年采用POEM治療賁門失遲緩獲得成功，國內(nèi)上海中山醫(yī)院周平紅教授于2010年首先報道?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共37頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共37頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共37頁手術(shù)過程距離胃-食管交界處（GEJ）上方約8cm-10cm處行黏膜下注射縱形切開黏膜約2cm，顯露黏膜下層分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道” 上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ下方2cm。切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌束隧道內(nèi)沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點和小血管金屬夾關(guān)閉黏膜層切口現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共37頁優(yōu)勢達到外科手術(shù)同樣的效果微創(chuàng)并