中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南

1、中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014二、一般處理目前這部分的相關(guān)高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見如下：（一 ）呼吸與吸氧（1）必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二 ）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三 ）體溫控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對(duì)體溫>3

2、8 的患者應(yīng)給予退熱措施。（四 ）血壓控制1 高血壓：約 70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高15,16，原因主要包括：病前存在高血壓、 疼痛、 惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、 卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24 h 后血壓水平基本可反映其病前水平17。 目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓220 mm Hg(1 mmH驢0.133 kPa) 5.6%的患者舒張壓120 mmHg17。近

3、期發(fā)表的中國急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)(The China AntihypertensiveTrial in Acute Ischemic Stroke CATIS),觀察了 4 071 例 48 h 內(nèi)發(fā)病的缺血性卒 中急性期(入院24 h后)患者接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14 d內(nèi)、出院時(shí)及3個(gè)月的死 亡和嚴(yán)重殘疾的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的18。2卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見：(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180 mmHg、 舒張壓 <100mmHg。(2激血性腦

4、卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmHg 或舒張壓110 mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的 患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物， 避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)>140 mmHg/90 mmHg,無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療19。 (4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸

5、出量減少的心臟問題。(五 )血糖1 高血糖：約 40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利20。 目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制， 但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)21,22，目前還無最后結(jié)論。2低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。推薦意見：（1）血糖超過10 mmol/L 時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.710 mmol/L。（2）血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10% 20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六 ）營養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、吞咽

6、困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持23。推薦意見：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。（一 ）改善腦血循環(huán)1 溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的 時(shí)間窗為4.5 h內(nèi)或6 h

7、內(nèi)。（1）靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA 和尿激酶。1）rtPA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死患者rtPA 靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后 3 h內(nèi)、34.5 h及6 h內(nèi)。NINDS試驗(yàn) 24結(jié)果顯示，3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯 著高于安慰劑對(duì)照組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASS田試驗(yàn)25結(jié)果顯示在發(fā)病后34.5 h靜脈使用rtPA仍然有效。 1ST- 3試驗(yàn)26（包括3 035例患者）提示發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行rtPA靜脈溶栓仍可獲益。 隨后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)27分析了 12項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)，包括7 01

8、2例患者，提示 發(fā)病6 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局，在發(fā)病3 h內(nèi)，80歲以上與 80歲以下患者效果相似。對(duì)于卒中癥狀輕微或迅速改善、近 3 個(gè)月內(nèi)接受過大手術(shù)以及近期發(fā)生過心肌梗死的患者，靜脈溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比尚需權(quán)衡和進(jìn)一步研究8。對(duì)于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接Xa 因子抑制劑的患者，rtPA 靜脈或動(dòng)脈溶栓可能不利，因此不予推薦，除非敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，如 APTT、INR、血小板 計(jì)數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）、凝血酶時(shí)間（TT）或恰當(dāng)?shù)闹苯覺a因子活性 測(cè)定正常，或超過2 d 未服用這些藥物（假定腎功能正常）。用多模式MRI或CT幫助選擇超過4.5 h但存在半

9、暗帶可以溶栓的患者仍為研究熱點(diǎn)。rtPA 除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。2）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題"急性缺血性腦卒中6 h 內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療"試驗(yàn)分為 2 階段。第1 階段開放試驗(yàn)28初步證實(shí)國產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬150萬IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安 慰劑對(duì)照試驗(yàn)29,將465例發(fā)病6 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組,靜脈給予尿激酶（150萬 IU 組 155例，100萬 IU 組 162例 ）組和安慰劑組（148例 ）。結(jié)果顯示6 h 內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。3）靜脈溶栓的適應(yīng)

10、證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3 h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見表2。34.5 h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見表3。表2 3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證表3 34.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證6 h 內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見表4。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見表5。表 4 6 h 內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證表 5 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理推薦意見：（1對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見表2,表3）嚴(yán)格篩選 患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使

11、用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h,用藥期 問及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表5）（1級(jí)才t薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）如沒有條件 使用rtPA,且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜 脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬150萬IU,溶于生理鹽水100200 ml,持續(xù)靜月滴注30 min,用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（R級(jí)推薦，B級(jí)證 據(jù)）。（3/推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4） 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓2

12、4 h后開始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。1）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓， 且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)30（n= 121扉示，對(duì)發(fā)病后6 h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈 使用重組尿激酶原，治療組90 d時(shí)改良Rankin量表（mRS砰分和血管再通率均 優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)31共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（395例患者）， 結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但

13、增加顱內(nèi)出血，病死率在2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究32,33。尚無經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。2）橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見急性期腦梗死介入指南34。推薦意見：（1常脈溶栓是血管再通的首選方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤 （I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6 h 內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合

14、靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h 內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（田級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4X械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（R級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8 h內(nèi)）可能是合理的（R級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（田級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2抗血小板：大型試驗(yàn)（CAST

15、1和IST35）研究了卒中后48 h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展見中國二級(jí)預(yù)防指南36。推薦意見：（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50325 mg/d）,詳見中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014 36。 （2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯叱格雷等抗血小板治療（

16、田級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)37納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23 748例患者，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。其薈萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組 90 d 時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代

17、溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban）與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫原性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、 安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示安全38。推薦意見：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（田級(jí)推

18、薦，B級(jí)證據(jù)）。（5潢血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（田級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。（1）降纖酶（defibrase：）2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)39（n = 2 244例）顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6 h 內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至130 mg/dl 以下時(shí)增加了出血傾向。2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試

19、驗(yàn)納入1 053例發(fā)病12 h 內(nèi)的患者40。 結(jié)果顯示治療組3 個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，3 個(gè)月病死率較對(duì)照組輕度增高；治療組顱外出血顯著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。（2）巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究41提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較了6 h 內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義42。(3)安克洛酶(ancrod)：安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，目前已有6 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入2404例患者，但結(jié)果尚不一致43,44,45。(4)其他降纖制劑：如蚓

20、激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。5擴(kuò)容：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)陰邰入18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期死亡率及功能結(jié)局均無顯著影響。推薦意見：(1對(duì)一般缺血性腦卒中,患者，不推薦擴(kuò)容(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù) )。 (2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療， 但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者

21、不推薦使用擴(kuò)血管治療(田級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。6擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī) 對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（R級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7其他改善腦血循環(huán)藥物：（1）丁基苯猷：丁基苯猷是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流47,48,49。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)50,51,52顯示： 丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。 一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液

22、和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無嚴(yán)重不良反應(yīng)53。 （2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用54,55,56o 一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)55顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（n級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二 ）神經(jīng)保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。近20 多年來國際上

23、進(jìn)行了多種神經(jīng)保護(hù)劑研究，基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果十分令人鼓舞，但臨床試驗(yàn)尚未取得滿意結(jié)果6，仍任重而道遠(yuǎn)。國內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下：依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)58,59,60提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析61（4個(gè)試驗(yàn)共1 372例患者）提示：卒中后24 h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。另一項(xiàng)評(píng)價(jià)62胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中療效的

24、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)未顯示2 組間差異。Cerebrolysin舊稱腦活素）是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后63。 近期一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)64提示，cerebrolysinffl與安慰劑對(duì)照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在重癥卒中患者cerebrolysin治療組顯示獲益趨勢(shì)，需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證 實(shí)。吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無定論65。近期研究認(rèn)為，他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。一項(xiàng)小樣本試驗(yàn)66比較腦梗死后停用他汀3 d 或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與3 個(gè)月

25、時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)。推薦意見：（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2限血性腦卒中起病前已服用他汀的患者， 可繼續(xù)使用他汀治療（R級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥 物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（R級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三 ）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（四 ）中醫(yī)中藥1 中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)67共納入 191 個(gè)臨床試驗(yàn)，涉及到21 種中成藥共189個(gè)臨床試驗(yàn)（19 180例患者）的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，但研究

26、質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。一項(xiàng)研究中成藥（MLC601/NeuroAiD） 的國際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（CHIMES）68共納入1 100例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果 顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo) mRS評(píng)分2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR =1.09, 95%CI 0.86- 1.32%亞組分析提示在卒中48 h后接受治療的患者有獲益趨勢(shì)，有待進(jìn)一步 研究。2針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)69共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共1 208例 患者），薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，

27、差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值（P= 0.05）神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但對(duì)針刺與 假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上結(jié)果。推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（n級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（田級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一 ）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見：（1）臥床，床頭可抬高至20°45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級(jí)推薦

28、，D級(jí)證據(jù)）。（2）可使用甘露醇70靜脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖71或速尿等（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)72（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)（出級(jí)推薦， C 級(jí)證據(jù)）73。 （4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二 ）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%30%,其

29、中有癥狀的約為1.5%5%74。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于 70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對(duì)無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南75。 （2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于

30、癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林75。（三 ）癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%33%,晚期發(fā)生率為3%67%。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見：（1/推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（2）孤 立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后， 不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)）。（3并中后23個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥 物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4并中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài) 治療原則處理（I級(jí)推

31、薦，D級(jí)證據(jù)）。（四 ）吞咽困難約 50%的卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15%左右。為防治卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理23。推薦意見：（1延議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估 （n級(jí)推 薦，B級(jí)證據(jù)）。（2搟咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食 （R級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食（田級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（五 ）肺炎約 5.6%的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%25%卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。推薦意見：（1）早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2凝有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素 治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（六 ）排尿障礙與尿路感染排尿障礙在卒中早