2018科室上半年醫(yī)療質(zhì)量分析總結(jié)

1、. 2018年*科上半年質(zhì)量分析總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室達(dá)到根本目的?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運(yùn)行情況的重要內(nèi)容?，F(xiàn)將2018年*科上半年醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況總結(jié)如下： 一、2018年上半年醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況月份入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日人均費(fèi)用藥占比耗占比抗菌藥物使強(qiáng)度病床使用率門(mén)診人次手術(shù)臺(tái)次住院超30天1月849.46%4.16%22.69135.11%16971102月1847.44%4.03%21.3193.13%2015923月646.29%3.8%23.02116.63%1835714月73857.9848.71%3.81%15.41107

2、.31%1753815月7 4072.7649.96%3.82%14.89113.08%18941316月73774.3429.89%3.34%20.989.23%1860801、 平均住院日、病床使用率、住院超過(guò)30天分析我科上半年出院781例患者，較去年同期出院增加。收治患者例數(shù)增呈長(zhǎng)趨勢(shì)。2018年上半年我科平均住院天數(shù)7天，完成醫(yī)院規(guī)定目標(biāo)值（10天）。2018年上半年我科住院超30天共5例。住院超過(guò)30天原因分析：改進(jìn)措施1. 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高低年資醫(yī)師的診療水平2. 加強(qiáng)醫(yī)患溝通3. 完善雙向轉(zhuǎn)診，對(duì)需長(zhǎng)期治療病情穩(wěn)定的患者說(shuō)服其下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院4. 對(duì)于出于個(gè)人目的延長(zhǎng)住院日，浪費(fèi)醫(yī)療

3、資源的患者，要積極說(shuō)服出院，通過(guò)宣教幫助患者及家屬樹(shù)立正確的認(rèn)識(shí)5. 加強(qiáng)住院病人管理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。病床使用率超標(biāo)，說(shuō)明病床超負(fù)荷工作，存在一定的醫(yī)療安全隱患，應(yīng)嚴(yán)格把控住院指征，達(dá)出院指征者及時(shí)出院，加強(qiáng)病區(qū)醫(yī)療安全管理。2、 合理用藥分析1）存在問(wèn)題：藥占比超標(biāo)；部分病歷使用抗生素前無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)，部分病歷使用抗生素后無(wú)實(shí)驗(yàn)室復(fù)查，對(duì)抗生素療效無(wú)法判斷；部分病歷抗生素選擇不合理，療程不合理；部分存在無(wú)指征用藥，藥物使用無(wú)臨床診斷，無(wú)病史記錄。2）原因分析個(gè)別醫(yī)師對(duì)抗菌藥物使用掌握不到位，導(dǎo)致抗藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。且病程記錄書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，無(wú)用藥分析。出院帶藥劑量過(guò)大。腹膜透析液使

4、用量大。3）整改措施：規(guī)范出院帶藥，不超劑量開(kāi)藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。加強(qiáng)抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強(qiáng)預(yù)防用藥、治療、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理，嚴(yán)格評(píng)估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴(yán)格評(píng)估把控。在醫(yī)院監(jiān)管下，科室加大對(duì)抗菌藥使用監(jiān)管，嚴(yán)格按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。不僅對(duì)癥用藥，還注重藥物的合理應(yīng)用，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。必要時(shí)加強(qiáng)與藥劑科醫(yī)師進(jìn)行溝通，規(guī)范醫(yī)師用藥指征。規(guī)范病程書(shū)寫(xiě)，尤其病程記錄內(nèi)容，對(duì)特殊藥用，特殊病情需要延長(zhǎng)用藥時(shí)間等患者病情進(jìn)行詳細(xì)分析，記錄用藥指證及目的。規(guī)范出院帶藥，不超劑量開(kāi)藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量上半年病歷抽查甲級(jí)病歷率匯總甲級(jí)率（%）1月2月3月4月5月

5、6月科室平均甲級(jí)率腎內(nèi)科1001001009010010098.3科室病歷自查及職能科室督查存在以下問(wèn)題：1. 首頁(yè)、眉欄及相關(guān)表格填寫(xiě)不全，有空缺。2. 病程記錄年、月、日出現(xiàn)錯(cuò)誤3. 運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)4.既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項(xiàng)或填寫(xiě)不全。5.知情同意方面：空白或填寫(xiě)不完整，“知情告知”履行不充分6.病程記錄、三級(jí)查房?jī)?nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，空泛、缺乏應(yīng)有的指導(dǎo)性?xún)?nèi)容；病程記錄中記錄上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單；改換重要醫(yī)囑原因未說(shuō)明；病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)；歸檔逾期現(xiàn)象較普遍；運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、不準(zhǔn)確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫(xiě)明觀察的重點(diǎn)內(nèi)容）。7.病歷存在復(fù)制

6、粘貼現(xiàn)象，且粘貼錯(cuò)誤十分普遍8.重要輔助檢查報(bào)告單結(jié)果未記入病程中或會(huì)診單9.治療用藥和診斷不相符合情況時(shí)有發(fā)生，診療計(jì)劃和醫(yī)囑用藥兩回事原因分析1. 對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，自我保護(hù)的法律意識(shí)薄弱 病歷既是對(duì)患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對(duì)書(shū)寫(xiě)病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重臨床治療，輕視病歷書(shū)寫(xiě)的傾向，未意識(shí)到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫(xiě)檢查結(jié)果，而對(duì)診斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)

7、價(jià)，使輔助檢查沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用；2. 相關(guān)記錄不夠全面 死亡病例討論、三級(jí)查房、搶救記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄及階段小結(jié)在病歷書(shū)寫(xiě)中未體現(xiàn)重要醫(yī)療行為。3. 責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，表現(xiàn)在詢(xún)問(wèn)病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對(duì)病人診治過(guò)程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。4. 醫(yī)生知識(shí)面和經(jīng)驗(yàn)不足 個(gè)別醫(yī)生知識(shí)面過(guò)于專(zhuān)科化，對(duì)判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)不能及時(shí)、正確地予以診斷和治療。5.病歷書(shū)寫(xiě)人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練 低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較，書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可能存在急躁情緒，

8、在一定程度上影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。6.二級(jí)質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。改進(jìn)措施1.要求科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。2.加強(qiáng)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應(yīng)做到人員、制度、措施三“落實(shí)”，認(rèn)真履行工作職責(zé)，每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進(jìn)行考評(píng)并記錄,對(duì)于病歷存在不足之處督促書(shū)寫(xiě)人及時(shí)整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級(jí)病歷。3.加強(qiáng)工作責(zé)任心，定期對(duì)低年資的年輕住院醫(yī)生進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，提高專(zhuān)業(yè)技能。4.通過(guò)對(duì)運(yùn)行病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識(shí)，提高各種記錄的有效價(jià)值。

9、三、臨床路徑執(zhí)行情況 2018年腎內(nèi)科上半年臨床路徑匯總表路徑名稱(chēng)總數(shù)應(yīng)入數(shù)實(shí)入數(shù)入徑率完成數(shù)完成率患者身份識(shí)別99.2%98%98%95.6%98%97%消毒隔離96%92%96%98%97%96%一級(jí)護(hù)理97.5%98%98.75%99.6%99%98%二級(jí)護(hù)理95.75%無(wú)無(wú)%100%100%100%跌倒墜床100%97.5%98%92.5%96%98%壓瘡風(fēng)險(xiǎn)100%100%99.25%95.4%95%96%安全用藥99%100%100%無(wú)96%95%護(hù)理安全質(zhì)量97%96.6%96%97.5%98%100%急救藥械儀器97.5%99%98%99%97%99%健康教育滿意度90.3%92.6%95.5%98.6%96.6%96.6%輸血98.75%99%98%100%99.1%100%病區(qū)環(huán)境95%95%97%95.9%97%95%導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量97%98.75%98.75%98.3%98.4%100%2018年上半年各項(xiàng)護(hù)理工作基本達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但也存在一些常見(jiàn)的問(wèn)題，現(xiàn)總結(jié)分析如下： 1.個(gè)別護(hù)士主人翁意識(shí)差，缺乏奉獻(xiàn)精神，工作不積極。 2.個(gè)別護(hù)士上班粗心大意，安全意識(shí)差，缺乏責(zé)任心，巡視病房不積極；核心制度執(zhí)行不到位，尤其是查對(duì)制度執(zhí)行不到位，導(dǎo)致偶爾出現(xiàn)醫(yī)囑漏執(zhí)行或延時(shí)執(zhí)行，延誤病人治療。 3.質(zhì)控組人員中有個(gè)別人對(duì)自己分管的工