學(xué)金匱要略講義水氣病脈證并治篇有感

1、學(xué)金匱要略講義水氣病脈證并治篇有感 內(nèi)容摘要：金匱要略既是一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科又是一門臨床學(xué)科，其“水氣病”理療至今仍指導(dǎo)著腎臟病的臨床實踐。篇中所提出的發(fā)汗、利小便、攻逐水飲的三大治療原則和“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的溫通陽氣以行水的精神，一直被歷代醫(yī)家所推崇，并有效地指導(dǎo)著水氣病的治療。關(guān)鍵詞：金匱要略 水氣病金匱要略方論是我國東漢時期著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著傷寒雜病論的雜病部分，也是我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專書，其辨證論治的核心是臟腑經(jīng)絡(luò)。金匱要略采取以病分篇，每篇內(nèi)容以條文形式編排。在金匱要略講義水氣病脈證并治第十四篇里專論水氣病，該病是以各種原因所致的以身體浮腫為臨床特征的疾病。根據(jù)病因和癥狀

2、分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五類，又根據(jù)水氣病與五臟的關(guān)系可分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水，統(tǒng)稱“五臟水” ，還可根據(jù)水與氣、血的關(guān)系分為氣分、血分、水分三類。在學(xué)了本篇之后，我感悟到醫(yī)圣張仲景治病的一些原則，其中主要有：突出望、聞、問、切的治療原則 師曰:病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水其脈亦浮，外證膚腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘。醫(yī)生在診治病人的水腫時，首先可望其癥狀，聞其主訴，問其病史，切其脈方可大致了解患者為何類水腫，究其病因，發(fā)病機制，方可擬出治療水腫的方法。在

3、本篇中，風(fēng)水、皮水，病位偏表，一般采取發(fā)汗為宜；而正水、石水病位偏里，采取利小便的原則，通過四診合參，能較快地擬出治法，解決患者的痛苦。學(xué)會變通在原文第一條里寫：“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；而在第三條里寫脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水，此指的脈沉滑，并非里證，風(fēng)水初起，人體正氣強盛，與風(fēng)邪抗?fàn)幱诒恚拭}浮，第三條論述風(fēng)水發(fā)展到嚴重階段的脈證，因此在診斷病人時，切勿以沉滑脈來否認這一類水腫，應(yīng)結(jié)合其他癥狀，警示后人診病時不可拘泥，要學(xué)會變通。因勢利導(dǎo)，固護津液原文十八條，師曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”水氣病由于有水在上下表里的不同，應(yīng)根據(jù)因勢利

4、導(dǎo)的原則，采用不同的治法。凡水腫之病，腰以下腫者，提示病位在下、在里，屬陰，當(dāng)用利小便的方法，使潴留于下部在里的水濕從小便排泄；腰以上腫者，提示病位在上、在表，屬陽，當(dāng)用發(fā)汗的方法，宣通肺氣，開泄腠理，使潴留于上部在表之水，從汗液排泄，水腫自愈。這提示我們在臨床上對于水腫病患者應(yīng)分清寒熱虛實，知常達變，審其實者，施以常法，即發(fā)汗或利小便法，審其虛者，禁用發(fā)汗利小便，這在原文第四條中也有所提醒：“然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗”提出風(fēng)水、皮水、肺脹、黃汗等病使用汗法禁忌證。以上諸病中若有渴而下利、小便數(shù)等癥狀的情況，均不能采用汗法。因為渴、下利、小便數(shù)均提示津液已傷，若再用汗法?？芍?/p>

5、津液枯竭，變生他病。注重臨床病變的輕重緩急 病變的輕重緩急直接影響方藥的選擇和應(yīng)用，臨床對于病變的治療即使同一疾病在不同階段也要考慮不同的治療方法，這種思想正是中醫(yī)辨證論治的核心內(nèi)容之一。金匱要略水氣病脈證并治第十四中關(guān)于病變在氣分、水分還是血分的論述正是這種辨證論治學(xué)術(shù)思想最好的體現(xiàn)。正如條文所述。“問曰：病有血分水分，何也?去水，其經(jīng)自下?！?20)“師曰：寸口脈遲而澀，名曰氣分?！彼畾獠∽儾徽撃膫€證型，均表現(xiàn)為氣分病淺易治，血分病深難治。兩者既有區(qū)別，又有聯(lián)系，血病及水，水病及血。仲景在此通過婦人的病變進行說明，但在疾病的具體治療上不限于婦人，治療是否正確會出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)歸。并且指出氣分的

6、治療原則是溫陽散寒和溫通陽氣。選藥精確原文第二十二條：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。腹痛者加勺藥”。對于這里的芍藥我們應(yīng)結(jié)合臨床癥狀選用赤芍還是白芍。赤芍主活血化淤，而白芍主柔肝緩急止痛。針對有血淤者 ，選用赤芍采其活血化瘀之效；有肝郁不舒疼痛者，選用白芍柔肝緩急止痛。同病異治本篇中，同一種病采取不同的治療方法，主要是證不同。證同方同，證異方異。例如在原文22條中“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。本條主要論述風(fēng)水表虛的證治。風(fēng)水脈浮，提示病位在表，水濕之邪客于肌膚分肉之間故身重，表虛衛(wèi)氣不固則汗出惡風(fēng)。此由風(fēng)水表虛，腠理不固所致，以防己黃芪湯益氣固表，利水除濕以治

7、之；而在原文23條中“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越俾湯主之”。本條主要論述風(fēng)水挾熱的證治。風(fēng)水因風(fēng)邪襲表，故見惡風(fēng)；水為風(fēng)激而泛溢周身，故周身浮腫。脈浮提示病位在表，肺胃有熱，故見口渴；風(fēng)性開泄且表郁化熱，熱迫津泄，故可見連續(xù)不斷的自汗出，因汗出熱散，故表無大熱，但之郁熱仍在，此有風(fēng)水相搏內(nèi)有郁熱所致，以越俾湯發(fā)越水氣，兼清郁熱。這兩條都論述了風(fēng)水，但病機不完全相同，證異故采取了不同的治療方法。這提示我們在臨床擬方時，應(yīng)抓緊證型，不可單靠哪一種病就粗略擬方，造成不必要的麻煩。 綜上所述，我們不難發(fā)現(xiàn)仲景在金匱要略對于水氣病論述內(nèi)容豐富，其辨證論治思想體現(xiàn)在從疾病病因病機、臨床分型、證候的診斷與鑒別診斷、疾病與臟腑之間的關(guān)系以及病變在不同階段的辨證分析、對于每個具體證型的治療方藥和兼夾癥、并發(fā)癥的治療，幾乎包括疾病發(fā)生發(fā)展的每個環(huán)節(jié)，是歷史上第一次對于本病的總結(jié)。論述詳盡，用藥精當(dāng)，充分體現(xiàn)了其獨特的辨證特色。提出影響后世對于水腫的重要治療原則“急則治標(biāo)，發(fā)汗、利小便，攻逐之法因勢選用，緩則治本，溫腎利水、健脾化水。隨證施治，攻逐適當(dāng)，不忘護正”，至今仍然作為重要治療原則應(yīng)用于臨床。在具體治療過程中，可謂守常達變，充分體現(xiàn)辨證論治和三因制宜的中醫(yī)特色，用藥精煉，配方嚴謹。其中，在利水劑中配伍使用行氣或益氣的藥物，