促紅細胞生長素對充血性心衰患者心功能的影響

1、促紅細胞生長素對充血性心衰患者心功能的影響 作者：張勇，杜萬紅，黃洪波，肖創(chuàng)清，劉小陽【摘要】 目的 探討充血性心衰（CHF）并貧血的患者，在EPO加鐵劑 治療 后，對心臟結(jié)構與功能及B型利鈉肽水平的影響。方法 32例連續(xù)CHF并貧血(80 g/L 血紅蛋白120 g/L)的患者納入本研究。以隨機方法分為治療組(A組、16例)，皮下注射EPO 12 000 IU/周+每天口服鐵劑共4個月。對照組(B組、16例)，每天口服鐵劑。 結(jié)果 A組患者在隨機治療的4個月中，相對于基礎狀態(tài)血紅蛋白增加(P0001)，左室內(nèi)徑縮小(P0001)，射血分數(shù)增加(P005)，心功能分級(P0001)與6 min

2、 步行試驗(P005)改善，同時血漿中B型利鈉肽水平(P001)下降。B組患者在試驗期間射血分數(shù)(P005)及6 min 步行距離(P005)有所下降，其他指標無明顯變化。結(jié)論 CHF并貧血 Abstract： Objective To study the effects of erythropoietin (EPO) plus oral iron on cardiac construction, function and Bnatriuretic peptide (BNP) level in patients with congestive heart failure (CHF) and a

3、nemia.Methods Thirtytwo consecutive subjects with CHF and anemia were enrolled into the study. They were randomized into trial group (Group A, n=16) and control group (Group B, n=16). Group A was administered hypodermal EPO for four months (12,000 iu/week) in addition to daily oral iron, and meanwhi

4、le Group B took daily oral iron alone. Results With respect to the baseline, the patients in Group A demonstrated an increase in hemoglobin (P0.001), a reduction in left ventricular diastolic diameter (LVDD) (P0.001), an increase in left ventricular ejection fraction (LVEF) (P0.05), an improvement i

5、n new York Heart Association functional class (P0.001) and 6-minute walking testing (P0.05) and a decrease in plasma BNP level (P0.01), and those in Group B showed a fall in LVEF (P0.05) and in distance of 6-minute walking testing (P0.05), and showed no differences in other indexes.Conclusion In ane

6、mic CHF patients, correction of anemia with EPO and iron leads to improvements in cardiac construction and function, and a fall in plasma BNP level.Key words：congestive heart failure; anemia; cardiac construction; cardiac function; erythropoietin 充血性心衰(congestive heart failure，CHF)患者約有40%合并有貧血。年齡越大、

7、心衰越重，貧血就更為常見與嚴重。一旦合并了貧血，常常預示著心功能的進一步惡化、運動能力進一步下降、住院率與死亡率均會上升12。盡管如此，在對CHF患者的處理中，貧血常常未被重視。促紅細胞生長素(erythropoiefin，EPO)主要由腎臟和肝臟產(chǎn)生，作用于紅系前體細胞(紅素集落形成單位時期)促進紅細胞生成。在其他 組織 內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)了EPOmRNA，EPO受體，并見于多種類型的細胞上。動物試驗證明：EPO在非紅細胞生成組織中可有神經(jīng)保護與心臟保護活性，EPO組織保護作用能與其促紅細胞生成作用相分離3。 本研究用EPO糾正CHF患者的貧血，觀察其對患者心臟結(jié)構與功能和B型利鈉肽水平的影響，確定其

8、是否對CHF患者具有保護作用，為其 臨床 應用 于治療CHF患者提供理論依據(jù)。1 對象和方法 11 對象本組32例均為在我院門診就診的CHF患者，并符合下列條件： (1)由缺血性心臟病， 擴張性心肌病，心瓣膜病引起的CHF；(2)在藥物(利尿劑，受體阻滯劑，AC Ei ，螺內(nèi)脂)治療下臨床癥狀穩(wěn)定1個月以上；(3)紐約心功能分級級；(4)超聲心動圖射血分數(shù)40； (5)血紅蛋白80 g/L，血肌酐25 mg/L。排除標準：需要長期臥床；因外周肌肉疾病與肺病引起運動受限；缺鐵性貧血；需要手術治療的心瓣膜?。撼掷m(xù)性的室性心律失常和在6個月以內(nèi)曾用過EPO治療的患者。12 方法32例患者，以隨機、前

9、瞻性研究的方法分為EPO治療組與對照組，治療組(A組，16例)重組人EPO(3 000 IU/支，深圳賽保爾公司，批號20070902)3 000 IU/次，皮下注射，4次/周，口服維鐵緩釋片(含硫酸亞鐵525 mg，廣東邁特興華公司，批號20071001)1片/d，對照組(B組，16例)維鐵緩釋片，1片/d。觀察期為4個月。13 B型利鈉肽檢測血液標本均在早晨空腹狀態(tài)下抽取肘靜脈血所得，加入EDTA抗凝試管中混勻。B型利鈉肽由Triage BNP診斷儀和BNP檢測板(Biosite Diagnostics Incorporated公司)檢測，自動打印結(jié)果。14 二維超聲心動圖二維超聲心動圖儀

10、器為PHILIPS Envisor CHD，所有患者在休息狀態(tài)下常規(guī)取胸骨旁左心室長軸切面M型超聲，由同一操作者記錄3個心動周期的左室舒張末內(nèi)徑、室間隔厚度取平均值，并自動 計算 左室射血分數(shù)。15 6 min 步行試驗所有步行試驗均在上午911時進行，患者進入試驗后首先熟悉試驗步驟與 環(huán)境 ，休息約15 min 后，要求其沿固定平整的步行道來回行走。在6 min 內(nèi)盡力行走更遠的距離。當其感到需要時，可以中途休息；如果出現(xiàn)明顯的心絞痛、呼吸困難或肌肉疼痛時停止試驗。每個患者進行2次步行試驗，中間休息至少30 min，實驗結(jié)果取2次的平均值。16 統(tǒng)計 學方法將半定量資料轉(zhuǎn)化為定量資料，組內(nèi)差

11、異以配對t檢驗進行比較，組間差異以非配對t檢驗進行比較，所有結(jié)果以均數(shù)標準差（xs）來表達，P005)。經(jīng)4個月的處理后，A組患者的血紅蛋白明顯增加(P0001)，紐約心功能分級明顯改善(P0001)，左室射血分數(shù)增加(P005)，左室舒張末內(nèi)徑減少(P0001)，6 min 步行距離增加(P0.05)，B型利鈉肽水平下降(P020)但無 統(tǒng)計 學意義。而在B組患者射血分數(shù)(P005)與6 min 步行距離(P005)有所下降，其他指標變化不明顯。表1 兩組治療前后各項指標改善情況比較（略）3 討論 CHF合并貧血可能是心功能下降造成的腎損傷性貧血。然而并不是所有的CHF患者都合并有腎功能不全

12、，動物試驗顯示受損心臟可產(chǎn)生腫瘤壞死因子a(TNFa)，其可減少腎臟EPO產(chǎn)生而引起貧血。許多CHF病人合并有蛋白尿、低蛋白血癥、服用阿司匹林和AC Ei 等藥物可引起貧血1,8。貧血本身可造成心功能惡化。Silverberg稱這種惡性循環(huán)為心-腎-貧血綜合征。而且CHF病人合并有貧血往往對所有的抗心衰藥物治療有抵抗，導致病人反復住院治療4。多因素分析證明貧血可作為CHF死亡與住院風險的獨立預測因素5。B型利鈉肽已廣泛用于CHF的預測與危險分層，可作為心衰預后的獨立預測因素。當血中B型利鈉肽濃度增加時，往往表示患者的病情嚴重、死亡風險增加，其下降表示病情緩解，死亡風險下降67。 EPO作用是通

13、過與特殊受體(EPO受體)結(jié)合而實現(xiàn)的，EPO受體不僅僅存在于紅系生成 組織 中，促進紅細胞生成，在非紅素生成組織中也廣泛存在，具有非紅細胞生成作用的其他生理作用9：(1)抗細胞凋亡的作用1011。(2)抗炎性細胞作用10。(3)而對于血管內(nèi)皮細胞來說，EPO與受體結(jié)合后，促進內(nèi)皮祖細胞增殖與黏附，促進骨髓中內(nèi)皮祖細胞的動員，導致心臟微血管中內(nèi)皮祖細胞的歸巢增加，同時心肌細胞的血管內(nèi)皮生長因子的表達增加，而這與新血管的生成強烈相關1213。正是由于EP0改善了患者的貧血狀態(tài)，以及促進損傷心肌和周圍肌肉組織新生血管的生成，使得心臟與周圍肌肉組織的缺血、缺氧狀態(tài)得以糾正，導致心臟收縮功能與運動耐量

14、的增加。CHF患者心臟結(jié)構的改變主要是由于心肌細胞的凋亡與炎性細胞因子導致的慢性炎性損傷所引起10。EPO與受體結(jié)合后，所產(chǎn)生信號分子有抗凋亡與抗炎性細胞因子的作用，因而可改善CHF患者的心臟結(jié)構。 在本試驗中，EP0加口服鐵劑治療，對于CHF并貧血的患者，能改善患者的心臟結(jié)構與功能，降低B型利鈉肽水平，為EP0用于CHF的治療提供了臨床依據(jù)。但仍需要大規(guī)模、多中心、較長期的臨床試驗觀察來證明?！?參考 文獻 】 1 Wexler D,Silverberg D,Blum M,et al.Anaemia as a contributor to morbidity and mortality in

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