PDCA提高病案首頁填寫合格率

1、精品運用質量管理工具進行持續(xù)性改進案例報告提高病案首頁填寫合格率一、發(fā)現(xiàn)問題病案首頁信息是一份完整的簡要病歷資料，高度濃縮了病案中最具有意義的信息，包括病人的基本信息、診療信息、費用信息。是醫(yī)院統(tǒng)計、 醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學研究的重要原始數(shù)據(jù)來源，也是醫(yī)療糾紛、評定傷殘等級、社會保險、商業(yè)保險等重要原始法律依據(jù)。對病案首頁所反映的信息數(shù)據(jù)資料進行系統(tǒng)分析，未醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。 因此正確填寫病案首頁對后期的數(shù)據(jù)采集有著非常重要的作用。自 2012 年廣東省首頁改版修訂、我院在同年10 月份啟用新版首頁以來，信息科統(tǒng)計室每月對首頁數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計上報，在這過程中發(fā)現(xiàn)我院上報的首頁數(shù)據(jù)與市內兄弟醫(yī)院

2、、省內統(tǒng)計醫(yī)院的數(shù)據(jù)存在一定的距離。二、成立小組為了提高我院病案首頁信息填寫的準確率，質控科、 信息科共同成立 QCC 小組。QCC 小組組長：陳麗靜QCC 小組成員：袁桂英、譚藝靈、胡甜、白勇、麥瑞芳、莫景華分工表：廳P姓名科室職務組內分工1陳麗靜質控科副科長組長2袁桂英信息科副科長副組長3譚藝靈信息科（病案室）主管護師數(shù)據(jù)統(tǒng)計4胡甜信息科（統(tǒng)計室）電腦技師數(shù)據(jù)統(tǒng)計5白勇質控科主任醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)6麥瑞芳質控科主治醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)7莫景華質控科主治醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)三、制定工作計劃項目9月10月11月12月1月2月負責人P選題全體人員現(xiàn)狀調查全體人員目標設定全體人員原因分析全體人員確定主

3、要原因全體人員制定對策全體人員D按對策實施全體人員C效果檢查質控科A鞏固措施全體人員總結體會全體人員四、現(xiàn)狀調查9月份對我院全院各科室首頁填寫進行抽查，了質控科根據(jù) 病案首頁填寫標準制定檢查標準，對我院病案首頁填寫的情況進行一 個抽查，發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫的合格率僅為 65.95%,合格率低，而且對 于一些反應醫(yī)院診療水平比較重要的指標的錯填率比較高，如搶救次數(shù)、病歷分型、出院31天內再住院計劃、離院方式等等。五、目標設定目標： 通過質控科與臨床科室共同努力，在半年內使病案首頁填寫合格率達90%。六、原因分析1、臨床科室因素啟用新版首頁后醫(yī)生未接收全面、規(guī)范的培訓，對新版首頁內容理解不透徹，導致填

4、寫錯誤。臨床醫(yī)生對首頁重視程度不夠，導致填寫不認真，數(shù)據(jù)未能真實反映患者住院情況?？浦魅螌φ_填寫首頁的意義未掌握，未意識到首頁填寫的指標關系科室以及全院的質量。科室質控員未能對科室首頁填寫的質量進行監(jiān)管。2、信息科因素信息科在啟用新版首頁后未能把新首頁填寫的要求及規(guī)范進行全員培訓，導致臨床醫(yī)生對新首頁的標準掌握不透徹。信息科對于采集的數(shù)據(jù)未能及時向職能部門及臨床科室反應，從而無法對錯填的、數(shù)據(jù)不達標的進行持續(xù)改進。3、職能部門因素質控科在新版首頁啟用時，未能對全體臨床醫(yī)生進行培訓，導致臨床醫(yī)生對心首頁的標準掌握不透徹，尤其是一些反應科室、醫(yī)院的重要的醫(yī)療指標填寫的講解未做，導致臨床醫(yī)生錯填發(fā)

5、生率較高。職能部門未能對臨床填寫首頁的質量進行定期監(jiān)管，未開展定期檢查、并將檢查結果反饋到各科室，進行持續(xù)改進。未對科室首頁填寫質量進行量化，并提供適當?shù)莫剳?。七、制定對策根?jù)以上原因，制定了相應的對策：1、質控科與信息科共同合作，組織全院醫(yī)生對新版首頁的填寫規(guī)范進行培訓。指出目前首頁填寫存在的問題，把首頁填寫的規(guī)范尤 其是關鍵點填寫的規(guī)范進行授課， 讓科主任、臨床醫(yī)師掌握首頁填寫 的標準。2、質控科根據(jù)新版首頁填寫的標準， 對檢查標準進行量化檢查， 定期對各科室首頁填寫的質量進行監(jiān)督，總結、分析檢查結果，并將 檢查結果向臨床科室進行反饋，督促進行持續(xù)改進。3、把新版首頁填寫的質量與科室績效進

6、行掛鉤。4、指導科室質控員每月對病案首頁填寫的質量進行自查，同時進行相關醫(yī)療質量指標的收集，對問題較嚴重的個人要求整改。5、質控科要求在檢查中發(fā)現(xiàn)填寫質量較差的科室在科內重新進行首頁的培訓，要求達到人人知曉。6、信息科對首頁匯總的信息進行匯總統(tǒng)計、定期反饋，使之能部門能對信息進行動態(tài)監(jiān)測。八、按對策實施質控科、 信息科主要對病案首頁填寫的質量起主導作用，引導各臨床科室按上述方案有序地進行。1、在2014年9月底，組織對全體臨床醫(yī)師進行的“病案首頁填寫規(guī)范” 的培訓課程，分開萬江院區(qū)和普濟院區(qū)，要求各醫(yī)生均參會，并且會后要求各科室重新學習，保證個別因值班等原由未能參加培訓的能進行學習，覆蓋到個人

7、。2、對新入職的同事也進行了首頁填寫規(guī)范的培訓。3、質控科每季度均對各科室首頁填寫的質量進行抽查，每個科室每月抽查5 份病歷， 基本覆蓋每一位醫(yī)師，對首頁填寫的質量進行評分，以合格和不合格進行區(qū)分，并把檢查結果匯總、恰后對比，通過 OA 進行公布，而且檢查結果將會在科室行政查房匯報會議上進行通報，引起科主任的重視。4、把科室的首頁填寫的質量與科室績效進行掛鉤。5、信息科動態(tài)監(jiān)測首頁指標，如病例分型、出院31 天內再住院計劃等，把我院數(shù)據(jù)與市內各兄弟醫(yī)院、省內同級醫(yī)院等進行比較, 了解差距。6、質控科在2015年初指導科室進行醫(yī)療質量指標數(shù)據(jù)的收集，其中一個重要的質量指標就是科室首頁填寫質量，

8、通過指導科室進行 自我監(jiān)督，不斷減少錯填率，同時可以引起科主任、質控醫(yī)師、臨床 醫(yī)生的重視。九、效果檢查 通過上述一系列措施的落實、執(zhí)行，臨床醫(yī)生對首頁填寫重視程度較前明顯提高，首頁填寫的合格率不斷提高。匯總統(tǒng)計2014年9月至2015年4月我院首頁填寫合格率數(shù)據(jù)如下2014年9月一2015年5月全院首頁填寫情況月份2014-92014-102014-152014-32014-5合格率65.95%80.62%72.19%78.66%90.0%201的9月一201/5月首頁填寫合格率 系歹U1100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%十、鞏固措施及持續(xù)改進通過質控科、信息科及各臨床科