高中家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生情況調(diào)查表

1、附件1高中家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生情況調(diào)查表就讀學(xué)校名稱： 年級(jí)： 班別： 填表時(shí)間：學(xué)生個(gè)人基本情況姓 名性別出生年月民族入學(xué)年份家庭成員數(shù)入學(xué)前戶口城市縣鎮(zhèn)非農(nóng)農(nóng)村學(xué)生居民身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭住址省自治區(qū)市縣（區(qū)）鎮(zhèn)郵政編碼家庭類型（單選）口雙親家庭口單親家庭口離異家庭口孤兒學(xué)生類型（可多選）口烈士子女口殘疾學(xué)生口庫(kù)區(qū)移民子女口農(nóng)村獨(dú)生子女口雙女結(jié)扎戶學(xué)生家庭成員情況姓名與學(xué)生關(guān)系年齡工作（學(xué)習(xí)）單位月收入（元）健康狀況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息（本項(xiàng)由家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生據(jù)實(shí)填寫，由民政部門核實(shí)確認(rèn)）家庭人均月收入 元。家庭遭受自然災(zāi)害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱

2、情況： 。家庭成員下崗情況： 。家庭成員患病情況： 家庭欠債情況： 。其他情況： 。簽章學(xué)生本人家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人所在村委會(huì)或社區(qū)經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q：（加蓋公章） 年 月 日學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字：年 月 日單位名稱：（加蓋公章）年 月 日附件2高中家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表學(xué)校： 學(xué)生個(gè)人基本情況姓 名性別出生年月民族就讀年級(jí)家庭成員數(shù)人均月收入元學(xué)生居民身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭住址郵政編碼學(xué)生申請(qǐng)認(rèn)定理由申請(qǐng)認(rèn)定家庭經(jīng)濟(jì)困難，請(qǐng)選擇以下經(jīng)濟(jì)困難類型（在選項(xiàng)中打，只能選擇一項(xiàng)，并提供相關(guān)證明材料）：1城鎮(zhèn)低保家庭。需提供城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證復(fù)印件。2農(nóng)村低保家庭。需提供

3、農(nóng)村特困群眾最低生活保障金領(lǐng)取證復(fù)印件。3城鎮(zhèn)低收入家庭的學(xué)生，人均月收入不高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)20%。4農(nóng)村低收入家庭的學(xué)生，年人均純收入低于960元。5因突發(fā)事件導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難的學(xué)生。家庭經(jīng)濟(jì)困難情況說(shuō)明（學(xué)生填寫）：民主評(píng)議評(píng)議結(jié)果家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生非家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生評(píng)議理由：評(píng)議小組組長(zhǎng)簽名： 日期：認(rèn)定決定學(xué)校意見：公章： 日期：附件3高中家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生匯總表學(xué)校名稱（公章）：姓名性別出 生年 月民族就讀年級(jí)學(xué)生身份證號(hào)碼家庭住址家庭人口數(shù)人均年收入家庭困難類別備注填表說(shuō)明：家庭貧困類別分以下五種，只需填寫類別號(hào)：1城鎮(zhèn)低保家庭。2農(nóng)村低保家庭。3城鎮(zhèn)低收入家庭的學(xué)生。4農(nóng)村低收入家庭的學(xué)生。5因突發(fā)事件導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難的學(xué)生。填表人： 學(xué)校校長(zhǎng)簽章： 聯(lián)系電話：附件4高中家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生統(tǒng)計(jì)表填報(bào)單位（公章）： 市教育局 單位：人 項(xiàng)目高中在校生情況畢業(yè)班貧困生情況高中在校生總?cè)藬?shù)貧困生總?cè)藬?shù)其中：少數(shù)民族貧困生人數(shù)畢業(yè)班貧困生人數(shù)畢業(yè)班貧困家庭貧困類別人數(shù)統(tǒng)計(jì)類別一類別二類別三類別四類別五合計(jì)一、市本級(jí)小計(jì)1、XX高中二、XX縣（市、區(qū)）小計(jì)1、XX高中三、XX縣（市、區(qū)）小計(jì)填表說(shuō)明：家庭貧困類別為以下五種，只需按類別統(tǒng)計(jì)人數(shù)：1城鎮(zhèn)低保家庭。