腦卒中的急診處理課件

1、腦血管病的急診腦血管病的急診(jzhn)處理處理來賓市中醫(yī)醫(yī)院急診科來賓市中醫(yī)醫(yī)院急診科 吳勇吳勇第一頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理2 腦卒中是常見的急癥腦卒中是常見的急癥,患者通常年齡大患者通常年齡大,病病情危重情危重,除了腦血管疾病外，常常合并心臟、除了腦血管疾病外，常常合并心臟、周圍血管等病變。近十年來周圍血管等病變。近十年來,腦卒中的診斷和腦卒中的診斷和治療已經(jīng)治療已經(jīng)(y jing)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,許多患者是可以許多患者是可以救治的。院前和到急診的救治過程是提高治療救治的。院前和到急診的救治過程是提高治療效果效果,降低死亡率的重要時(shí)期。降低死亡率的重要時(shí)期。 因此因此,

2、臨床醫(yī)生應(yīng)該盡快地平穩(wěn)生命體征臨床醫(yī)生應(yīng)該盡快地平穩(wěn)生命體征,給予給予有效治療。患者到醫(yī)院接受有效藥物治療的時(shí)有效治療?；颊叩结t(yī)院接受有效藥物治療的時(shí)間間(門門針時(shí)間針時(shí)間)是衡量一個(gè)醫(yī)院診治急性腦血是衡量一個(gè)醫(yī)院診治急性腦血管病的主要指標(biāo)之一。管病的主要指標(biāo)之一。第二頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中院前處理腦卒中院前處理(chl)第三頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理4卒中救治的關(guān)鍵：時(shí)間卒中救治的關(guān)鍵：時(shí)間(shjin)就是腦就是腦 缺血性卒中治療時(shí)間窗缺血性卒中治療時(shí)間窗靜脈溶栓：靜脈溶栓：3 3小時(shí)內(nèi)，約小時(shí)內(nèi)，約11%11%到達(dá)到達(dá)動(dòng)脈動(dòng)脈(dngmi)(dngmi)/ /靜脈溶栓：靜脈溶栓：6 6

3、小時(shí)內(nèi)，約小時(shí)內(nèi)，約21%21%到達(dá)到達(dá) 目前約目前約90%-95%90%-95%以上的患者沒有得到溶栓治療以上的患者沒有得到溶栓治療 超過治療時(shí)間窗是主要原因超過治療時(shí)間窗是主要原因 延誤時(shí)間的主要原因：院外及院內(nèi)耽誤延誤時(shí)間的主要原因：院外及院內(nèi)耽誤 院前處理的關(guān)鍵：院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間縮短到院時(shí)間第四頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理5關(guān)鍵：及時(shí)送至有條件的醫(yī)院（有急診關(guān)鍵：及時(shí)送至有條件的醫(yī)院（有急診CTCT、神經(jīng)專業(yè)人員）、神經(jīng)專業(yè)人員）需公眾和醫(yī)療系統(tǒng)緊密配合、協(xié)作需公眾和醫(yī)療系統(tǒng)緊密配合、協(xié)作 公眾公眾充分認(rèn)識(shí)卒中危害、及時(shí)就診重要性充分認(rèn)識(shí)卒中危害、及時(shí)就診重要性有識(shí)別癥狀

4、的基本常識(shí)有識(shí)別癥狀的基本常識(shí)強(qiáng)化及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)強(qiáng)化及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)(zhun yn)的意識(shí)和行動(dòng)的意識(shí)和行動(dòng) 醫(yī)療衛(wèi)生組織系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生組織系統(tǒng)創(chuàng)造早期救治條件創(chuàng)造早期救治條件卒中的院前處理卒中的院前處理(chl)第五頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理6對(duì)公眾對(duì)公眾(gngzhng)的教育的教育 強(qiáng)化強(qiáng)化“時(shí)間就是腦時(shí)間就是腦”的觀念的觀念腦卒中的識(shí)別：突然發(fā)作腦卒中的識(shí)別：突然發(fā)作一側(cè)化的無(wú)力或麻木一側(cè)化的無(wú)力或麻木語(yǔ)言障礙語(yǔ)言障礙既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐(u t)(u t)視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙意識(shí)障礙意識(shí)障礙 迅速行動(dòng)：凡懷疑可能為卒中者，立即送醫(yī)院

5、。迅速行動(dòng)：凡懷疑可能為卒中者，立即送醫(yī)院。 采取減少延誤的措施：快撥急救電話等采取減少延誤的措施：快撥急救電話等第六頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理7現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)(xinchng)及救護(hù)車上的處理及救護(hù)車上的處理監(jiān)測(cè)和維持生命體征監(jiān)測(cè)和維持生命體征保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢昏迷者應(yīng)側(cè)臥位昏迷者應(yīng)側(cè)臥位防止頭部震動(dòng)防止頭部震動(dòng)對(duì)癥處理對(duì)癥處理收集有關(guān)診治信息（收集有關(guān)診治信息（起病時(shí)間起病時(shí)間）通知通知(tngzh)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)綠色通道醫(yī)院?jiǎn)?dòng)綠色通道盡可能提前采集血液標(biāo)本盡可能提前采集血液標(biāo)本第七頁(yè)，共一百頁(yè)。急診診斷急診診斷(zhndun)及處理及處理 急診診斷急診診斷 分析步驟分析步驟是否為卒中

6、是否為卒中卒中類型及亞型卒中類型及亞型若為缺血性卒中是否有溶栓指征若為缺血性卒中是否有溶栓指征 急診處理急診處理基本生命支持（生命體征的監(jiān)護(hù)和維持）基本生命支持（生命體征的監(jiān)護(hù)和維持）需緊急處理的情況（嚴(yán)重顱高壓、消化需緊急處理的情況（嚴(yán)重顱高壓、消化(xiohu)(xiohu) 道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等）道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等）第八頁(yè)，共一百頁(yè)。常見常見(chn jin)(chn jin)CVDCVD診斷依據(jù)診斷依據(jù) 病史病史 臨床臨床(ln chun)癥狀和體征癥狀和體征 輔檢輔檢 一般輔檢一般輔檢 影像檢查影像檢查 特殊檢查特殊檢查 其他其他第九頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處

7、理10常見常見(chn jin)(chn jin)CVD(CVD(腦血管?。┦走x檢腦血管?。┦走x檢查查 常見CVD 首 選 其 他 腦梗死 盡早頭顱CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等 腦出血 盡早頭顱CT SAH 盡早頭顱CT臨床典型，CT陰性者，可謹(jǐn)慎腰穿 TIA 盡早頭顱CTTCD、MRA、CTA、DSA等第十頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診整體腦卒中的急診整體(zhngt)治療治療 1.患者平臥有助于腦的灌注若無(wú)基底動(dòng)脈、患者平臥有助于腦的灌注若無(wú)基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等大動(dòng)脈主干閉塞引起血液動(dòng)力學(xué)頸內(nèi)動(dòng)脈等大動(dòng)脈主干閉塞引起血液動(dòng)力學(xué)性梗死，患者的頭部抬高性梗死，患者的頭部抬高15-30度

8、；度； 2.維持氣道通暢，嚴(yán)重患者可以維持氣道通暢，嚴(yán)重患者可以(ky)經(jīng)鼻給氧經(jīng)鼻給氧2-4ml/min為宜，注意維持血壓和心臟穩(wěn)定為宜，注意維持血壓和心臟穩(wěn)定； 3.避免血糖高，血糖高達(dá)避免血糖高，血糖高達(dá)10mmol/時(shí)應(yīng)使用時(shí)應(yīng)使用胰島素，維持血糖在正常水平，同時(shí)注意避胰島素，維持血糖在正常水平，同時(shí)注意避免低血糖；免低血糖； 第十一頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診腦卒中的急診(jzhn)整體治療整體治療 4. 控制體溫在正常水平，控制體溫在正常水平，38以上應(yīng)給以上應(yīng)給予物理或藥物降溫，必要時(shí)亞低溫；予物理或藥物降溫，必要時(shí)亞低溫； 5. 只有通過吞水試驗(yàn)才能進(jìn)食，有吞咽只有通過吞水試驗(yàn)才

9、能進(jìn)食，有吞咽困難患者應(yīng)在發(fā)病困難患者應(yīng)在發(fā)病2-3d內(nèi)插胃管，以維持機(jī)內(nèi)插胃管，以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要和避免體營(yíng)養(yǎng)需要和避免(bmin)吸入性肺炎，完成吞吸入性肺炎，完成吞咽評(píng)價(jià)和開始吞咽治療；咽評(píng)價(jià)和開始吞咽治療； 6.使用使用0.9氯化鈉溶液，維持水及電解質(zhì)平氯化鈉溶液，維持水及電解質(zhì)平衡；衡； 第十二頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診腦卒中的急診(jzhn)整體治療整體治療 7.降顱壓治療：對(duì)于有明顯顱內(nèi)高壓的患者降顱壓治療：對(duì)于有明顯顱內(nèi)高壓的患者應(yīng)進(jìn)行降低顱壓處理：應(yīng)進(jìn)行降低顱壓處理：1）控制液體入量，）控制液體入量，維持維持300500ml液體負(fù)平衡，保持輕度脫液體負(fù)平衡，保持輕度脫水狀態(tài)水

10、狀態(tài)(zhungti)，2）滲透壓脫水，可以使用）滲透壓脫水，可以使用20甘露醇或者甘露醇或者10甘油果糖靜脈點(diǎn)滴，甘油果糖靜脈點(diǎn)滴，3）嚴(yán)重高顱壓可以考慮外科降壓，建議考慮去嚴(yán)重高顱壓可以考慮外科降壓，建議考慮去骨瓣治療。骨瓣治療。 第十三頁(yè)，共一百頁(yè)。 . 動(dòng)脈血壓的維持：動(dòng)脈血壓的維持：1）腦卒中的急性期，）腦卒中的急性期，為了保證腦的灌注，原則上不主張降壓治療為了保證腦的灌注，原則上不主張降壓治療，2）在發(fā)病第一個(gè)）在發(fā)病第一個(gè)24h，維持血壓在較高水維持血壓在較高水平尤為重要，既往有高血壓的患者維持血壓平尤為重要，既往有高血壓的患者維持血壓在在160-180/100-105mmHg水

11、平，既往無(wú)高血水平，既往無(wú)高血壓的患者，血壓維持在壓的患者，血壓維持在160-180/90-100mmHg，當(dāng)血壓高于當(dāng)血壓高于220/120mmHg時(shí)，可考慮慎重時(shí)，可考慮慎重降壓，降壓藥物的選擇：以使用降壓，降壓藥物的選擇：以使用(shyng)血管緊血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和B-受體阻滯劑為主；可受體阻滯劑為主；可選用卡托普利選用卡托普利12.5mg25mg，烏拉地爾烏拉地爾1050mg，當(dāng)舒張壓當(dāng)舒張壓140mmHg時(shí)可以慎重靜脈時(shí)可以慎重靜脈使用硝普納或者硝酸甘油；使用硝普納或者硝酸甘油；卒中的血壓卒中的血壓(xuy)調(diào)控調(diào)控第十四頁(yè)，共一百頁(yè)。卒中的血壓卒中的血壓(x

12、uy)調(diào)控調(diào)控 對(duì)于腦梗死患者不主張過度干預(yù)血壓對(duì)于腦梗死患者不主張過度干預(yù)血壓,尤其尤其是在發(fā)病第是在發(fā)病第1天天,過度干預(yù)容易影響腦灌注壓。過度干預(yù)容易影響腦灌注壓。各國(guó)指南對(duì)維持血壓指標(biāo)有異各國(guó)指南對(duì)維持血壓指標(biāo)有異,我國(guó)卒中指我國(guó)卒中指南規(guī)定維持血壓在南規(guī)定維持血壓在160/100較為合較為合適。適。 收縮壓高于收縮壓高于185者不適宜進(jìn)行溶栓治者不適宜進(jìn)行溶栓治療療,在選擇進(jìn)行溶栓前在選擇進(jìn)行溶栓前,應(yīng)該盡快應(yīng)該盡快(jnkui)將血壓將血壓降至這個(gè)水平以下。溶栓后血壓控制對(duì)防止降至這個(gè)水平以下。溶栓后血壓控制對(duì)防止繼發(fā)腦出血和過度灌注綜合征至關(guān)重要。繼發(fā)腦出血和過度灌注綜合征至關(guān)重

13、要。第十五頁(yè)，共一百頁(yè)。16卒中的血壓卒中的血壓(xuy)調(diào)控調(diào)控腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：一般可遵循下列原則：（1 1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)(gnj)(gnj)血壓情況決定是否進(jìn)行降

14、血壓治療。血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。第十六頁(yè)，共一百頁(yè)。（2 2）血壓過低者應(yīng)升壓治療血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓以保持腦灌注壓。 急性缺血性卒中后的低血壓不多見，應(yīng)盡量急性缺血性卒中后的低血壓不多見，應(yīng)盡量尋找可能的原因，在增加血容量和使用血管尋找可能的原因，在增加血容量和使用血管加壓藥之前應(yīng)確定血容量是否足夠。對(duì)大動(dòng)加壓藥之前應(yīng)確定血容量是否足夠。對(duì)大動(dòng)脈顯著脈顯著(xinzh)狹窄的缺血性卒中患者，藥物升狹窄的缺血性卒中患者，藥物升壓治療有較好的效果。壓治療有較好的效果。卒中的血壓卒中的血壓(xuy)調(diào)控調(diào)控第十七頁(yè)，共一百頁(yè)。缺血性卒中發(fā)病缺血性卒中發(fā)病36h無(wú)禁無(wú)禁忌證

15、者考慮溶栓治療忌證者考慮溶栓治療疑似腦卒中病人疑似腦卒中病人生命體生命體征評(píng)估征評(píng)估生命體生命體征穩(wěn)定征穩(wěn)定頭顱頭顱CT / MRI腦血管病病房、卒中單腦血管病病房、卒中單元元搶救搶救不穩(wěn)定不穩(wěn)定 確定為腦卒中病人確定為腦卒中病人有指征者采用手術(shù)或介有指征者采用手術(shù)或介 入治療入治療第十八頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理19常見腦血管病急診常見腦血管病急診(jzhn)診斷及處理診斷及處理第十九頁(yè)，共一百頁(yè)。20短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(fzu)（TIATIA） 是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙腦或視網(wǎng)膜功能障礙 臨

16、床癥狀一般持續(xù)臨床癥狀一般持續(xù)10101515分鐘，分鐘，多在多在1 1小小 時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)，不超過，不超過(chogu)(chogu)2424小時(shí)小時(shí) 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 結(jié)構(gòu)性（結(jié)構(gòu)性（CTCT、MRIMRI）檢查）檢查無(wú)責(zé)任病灶無(wú)責(zé)任病灶第二十頁(yè)，共一百頁(yè)。21需重視需重視(zhngsh)(zhngsh)TIATIA的診治的診治 TIATIA發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)卒中的機(jī)率明顯高于一般人群卒中的機(jī)率明顯高于一般人群l一次一次TIATIA后后1 1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約4%4%8%8%l1 1年內(nèi)約年內(nèi)約12%12%13%13%，較一

17、般人群高較一般人群高13131616倍倍l5 5年內(nèi)則達(dá)年內(nèi)則達(dá)24%24%29%29% ，高達(dá)，高達(dá)7 7倍之多倍之多第二十一頁(yè)，共一百頁(yè)。22TIATIA的發(fā)病的發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制機(jī)制1.1.血流動(dòng)力學(xué)改變：在顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下血流動(dòng)力學(xué)改變：在顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下 血壓的波動(dòng)可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生血壓的波動(dòng)可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生 一過性缺血；一過性缺血；2.2.微栓子學(xué)說；微栓子學(xué)說；3.3.血液血液(xuy)(xuy)黏度增高等血液黏度增高等血液(xuy)(xuy)成分改變；成分改變；4.4.椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈- -鎖骨

18、下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIATIA。 第二十二頁(yè)，共一百頁(yè)。23TIATIA的臨床的臨床(ln chun)(ln chun)癥狀癥狀 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIATIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀（對(duì)側(cè)）癥狀（對(duì)側(cè)）視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)(chxin)(chxin)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功言語(yǔ)困難（失語(yǔ)

19、）和認(rèn)知及行為功能的改變能的改變 椎椎- -基底動(dòng)脈系統(tǒng)的基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIATIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失側(cè)視力喪失 可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床臨床(ln chun)(ln chun)孤立的眩暈、頭暈、孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由或惡心很少是由TIATIA引起引起 較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、較少出現(xiàn)暈

20、厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀第二十三頁(yè)，共一百頁(yè)。24TIATIA輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查超聲檢查：頸部動(dòng)脈硬化斑塊或狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈超聲檢查：頸部動(dòng)脈硬化斑塊或狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、側(cè)支循環(huán)狹窄、側(cè)支循環(huán)(xnhun)(xnhun)情況、心源性栓子、栓子監(jiān)情況、心源性栓子、栓子監(jiān)測(cè)等測(cè)等腦血管影像：腦血管影像：MRAMRA、CTACTA及及DSADSA，以后者最準(zhǔn)確，以后者最準(zhǔn)確其他：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、凝血功其他：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、凝血功能、局部腦血流測(cè)定等能、局部腦血流測(cè)定等第二十四頁(yè)，共一百頁(yè)。25治治 療療 T

21、IATIA是卒中的高危是卒中的高危(o wi)(o wi)因素因素需對(duì)其需對(duì)其積極積極進(jìn)行治療進(jìn)行治療整個(gè)治療應(yīng)盡可能整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化個(gè)體化 TIATIA的主要治療措施的主要治療措施控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素 藥物治療：藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療外科治療 第二十五頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理26腦腦 梗梗 死死 指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化軟化 血管壁病變血管壁病變 血液血液(xuy)成分成分 血液動(dòng)力學(xué)改變血液動(dòng)力學(xué)改變第二十六頁(yè)，共一百頁(yè)。腦

22、腦 梗梗 死死 診治重點(diǎn)診治重點(diǎn) 在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期分型分期，綜合全身，綜合全身(qun shn)狀態(tài)，實(shí)施狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化個(gè)體化治療治療 在在超急性期和急性期超急性期和急性期采取積極、合理的治療措采取積極、合理的治療措施尤為重要施尤為重要第二十七頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理28臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIATIA發(fā)作。發(fā)作。 病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)

23、到高峰(gofng)(gofng)，部分患，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。 臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如如 偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等。偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀 。第二十八頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理29輔助輔助(fzh)檢查檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查一定要考慮到治療的時(shí)間窗,盡快完成(wn chng)必需的檢查。各國(guó)指南推薦的首選檢查基本一致。對(duì)急診卒中患者必需對(duì)急診卒中

24、患者必需檢查的項(xiàng)目是檢查的項(xiàng)目是:腦、心電圖、血糖、血腦、心電圖、血糖、血電解質(zhì)、腎功能、凝血功能、血常規(guī)、血小電解質(zhì)、腎功能、凝血功能、血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)。板計(jì)數(shù)。第二十九頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理30輔助輔助(fzh)(fzh)檢查（檢查（1 1） CT 頭顱頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對(duì)超早平掃是最常用的檢查，但是對(duì)超早期缺血性期缺血性 病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出難檢出 但要注意但要注意(zh y)早期征象：早期征象：MCA高密度征、高密度征、豆?fàn)詈四：?、島帶征、灰白

25、質(zhì)界限不清、豆?fàn)詈四：鳌u帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點(diǎn)征（逗點(diǎn)征（Dot sign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等等 第三十頁(yè)，共一百頁(yè)。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查（檢查（2 2） MRI、MRA 常規(guī)常規(guī)(chnggu)掃描對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不掃描對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。敏感。 DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到梗死的診斷敏感性達(dá)到88%100%，特異性達(dá)，特異性達(dá)到到95%100% PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范

26、圍大，目前改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為認(rèn)為 彌散彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹Ч嘧⒉黄ヅ鋮^(qū)域?yàn)榘氚祹У谌豁?yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理32輔助輔助(fzh)(fzh)檢查（檢查（3 3） TCD 有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度建立程度 應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)(jin c)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義 血管影像血管影像 在開展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面在開展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面 DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)很有幫助，但仍有一定

27、的風(fēng)險(xiǎn) 磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRA）、）、CT血管成像（血管成像（CTA）等是無(wú)創(chuàng)）等是無(wú)創(chuàng)的的 檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助第三十二頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理33腦梗死的治療腦梗死的治療(zhlio) 應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間病時(shí)間 等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案 實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療 主要治療措施主要治療措施 卒中灶卒中灶(zhngzo)(zhngzo)的改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗的改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗

28、腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因及對(duì)癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療因及對(duì)癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療第三十三頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理34分型分期分型分期(fn q)方法方法 分型分型 臨床分型：臨床分型：OCSPOCSP 結(jié)構(gòu)影像分型：主要是結(jié)構(gòu)影像分型：主要是CTCT或或MRIMRI 病因分型：病因分型：TOASTTOAST分型。分型。 分期分期 通常通常(tngchng)(tngchng)按病程分為按病程分為 急性期（急性期（1 12 2周）周）恢復(fù)期（恢復(fù)期（2 2周周6 6個(gè)月）個(gè)月）后遺癥期（后遺癥期（

29、6 6個(gè)月以后）個(gè)月以后）根據(jù)臨床病理及條件選擇相應(yīng)的最佳方法根據(jù)臨床病理及條件選擇相應(yīng)的最佳方法第三十四頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理35臨床分型（OCSP）影像結(jié)構(gòu)分型依據(jù)神經(jīng)癥狀和體征 病灶大小、部位、血供 分型目的不依靠陽(yáng)性影像結(jié)果即可指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后尤其是溶栓復(fù)流參考影像結(jié)果判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療尤其是脫水降顱壓應(yīng)用時(shí)間影像檢出病灶前，尤其是超急性期影像檢出病灶后TACI完全MCA綜合征（三聯(lián)征） 多為大梗死PACI較TACI局限（部分三聯(lián)征）多為中、小梗死POCI各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征 腦干和小腦的中、小梗死及腔梗LACI多種腔隙綜合征 多為L(zhǎng)ACI臨床分型和結(jié)構(gòu)臨床分型和結(jié)構(gòu)

30、(jigu)(jigu)影像分型的關(guān)系影像分型的關(guān)系第三十五頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理36OCSPOCSP分型及治療分型及治療(zhlio)(zhlio)原則原則TACIPACIPOCILACI第三十六頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理37OCSPOCSP分型（分型（1 1）：）：TACITACI（完全性前循環(huán)完全性前循環(huán)(xnhun)(xnhun)梗塞梗塞） 抗腦水腫降顱壓抗腦水腫降顱壓 時(shí)窗內(nèi)有適應(yīng)證緊時(shí)窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓急溶栓 重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù) 面積較大面積較大(jio d)經(jīng)內(nèi)科經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無(wú)法控治療高顱壓無(wú)法控制者需行去骨瓣減制者需行去骨瓣減壓術(shù)壓術(shù)第三十七頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中

31、的急診處理38OCSPOCSP分型分型(2)(2)：PACIPACI（部分部分(b fen)(b fen)性前循環(huán)梗性前循環(huán)梗塞塞） 時(shí)窗內(nèi)的積極溶栓時(shí)窗內(nèi)的積極溶栓 有腦水腫征象者應(yīng)適有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓當(dāng)抗腦水腫降顱壓 很少需要手術(shù)很少需要手術(shù)(shush)處處理。理。第三十八頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理39分型分型(3)(3)：POCIPOCI（后循環(huán)（后循環(huán)(xnhun)(xnhun)梗塞）梗塞） 積極爭(zhēng)取溶栓，部分積極爭(zhēng)取溶栓，部分病例溶栓時(shí)間窗可適病例溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)當(dāng)(shdng)(shdng)延長(zhǎng)，適應(yīng)證延長(zhǎng)，適應(yīng)證可放寬可放寬 有腦水腫征象者應(yīng)適有腦水腫征象者

32、應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓當(dāng)抗腦水腫降顱壓 中重型小腦梗塞有適中重型小腦梗塞有適應(yīng)癥者可行側(cè)腦室外應(yīng)癥者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和引流術(shù)和/ /或后顱凹去或后顱凹去骨瓣減壓術(shù)骨瓣減壓術(shù)第三十九頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理40OCSPOCSP分型分型(4)(4)：LACILACI（腔隙性腦梗死）腔隙性腦梗死） 緩和改善緩和改善(gishn)腦血循腦血循環(huán)環(huán) 合并大血管病變者合并大血管病變者（大血管狹窄）降壓（大血管狹窄）降壓時(shí)要慎重、緩和時(shí)要慎重、緩和 有指征時(shí)擴(kuò)容升壓有指征時(shí)擴(kuò)容升壓第四十頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理41結(jié)構(gòu)影像分型及治療結(jié)構(gòu)影像分型及治療(zhlio)原則原則 大（灶）梗塞：大（灶）

33、梗塞：超過一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑超過一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑5cm以上以上主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓 中（灶）梗塞：中（灶）梗塞：梗塞小于一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑梗塞小于一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑3.15cm 主要是時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；主要是時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理很少需要手術(shù)處理小（灶）梗塞：?。ㄔ睿┕Ｈ簷M斷面最大徑橫斷面最大徑1.63cm之間之間 主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和必要主要是緩和的改善腦

34、血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和必要時(shí)擴(kuò)容升壓時(shí)擴(kuò)容升壓腔隙梗塞：腔隙梗塞：橫斷面最大徑橫斷面最大徑1.5cm以下以下主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意(zh y)治療時(shí)降壓要慎重、緩治療時(shí)降壓要慎重、緩和和第四十一頁(yè)，共一百頁(yè)。腦梗死治療腦梗死治療(zhlio)第四十二頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理43改善改善(gishn)腦血循環(huán)腦血循環(huán)目標(biāo)目標(biāo) 恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心， 應(yīng)貫徹全過程應(yīng)貫徹全過程主要方法主要方法血壓管理血壓管理(gunl)(gunl) 溶栓溶栓 降纖降纖 抗凝

35、抗凝 抗血小板抗血小板 擴(kuò)容升壓擴(kuò)容升壓 其他：擴(kuò)管，其他：擴(kuò)管， 中藥制劑等中藥制劑等第四十三頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理44溶栓（溶栓（1 1）梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)時(shí)間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理時(shí)間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理溶栓現(xiàn)狀溶栓現(xiàn)狀發(fā)病發(fā)病3h3h內(nèi)應(yīng)用內(nèi)應(yīng)用rt-PArt-PA靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)溶栓，不僅顯著減少了患溶栓，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還大大改善了生存者者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。美國(guó)的生活質(zhì)量。美國(guó)FDAFDA及歐洲國(guó)家均已批準(zhǔn)

36、臨床應(yīng)用及歐洲國(guó)家均已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用“九五九五”攻關(guān)，對(duì)腦攻關(guān)，對(duì)腦CTCT無(wú)明顯低密度改變、意識(shí)清楚的無(wú)明顯低密度改變、意識(shí)清楚的 腦梗死者，在發(fā)病腦梗死者，在發(fā)病6h6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈之內(nèi)，采用尿激酶靜脈 溶栓治療是比溶栓治療是比較安全、有效的較安全、有效的臨床多用靜脈溶栓臨床多用靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓有優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用受限動(dòng)脈溶栓有優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用受限第四十四頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理45溶栓適應(yīng)溶栓適應(yīng)(shyng)(shyng)證（證（2 2） 年齡年齡18187575歲歲 發(fā)病在發(fā)病在6h6h以內(nèi)以內(nèi) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 1小時(shí)，小時(shí)，且比

37、較嚴(yán)重（且比較嚴(yán)重（NIHSS 7NIHSS 72222分）分） 腦腦CTCT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗 死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變變 患者或家屬簽署患者或家屬簽署(qinsh)(qinsh)知情同意書知情同意書第四十五頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理46溶栓禁忌證（溶栓禁忌證（3 3）既往史既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能 體征者除外體征者除外(chwi)；近近3個(gè)月有頭顱外傷史；個(gè)月有頭顱

38、外傷史；近近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)已口服抗凝藥，且已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療 （ aPTT超出正常范圍）超出正常范圍）血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)100，000/mm3，血糖，血糖180mmHg，或舒張壓，或舒張壓100mmHg妊娠妊娠不合作不合作 第四十

39、六頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理47降纖治療降纖治療(zhlio)(zhlio)（1 1） 很多證據(jù)顯示很多證據(jù)顯示(xinsh)(xinsh)腦梗死急性期血漿中纖腦梗死急性期血漿中纖 維蛋白原和血液粘滯增高維蛋白原和血液粘滯增高 蛇毒制劑蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者國(guó)內(nèi)較多應(yīng)用巴曲酶、降纖酶國(guó)內(nèi)較多應(yīng)用巴曲酶、降纖酶第四十七頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理48降纖治療降纖治療(zhlio)(zhlio)（2 2） 腦梗死早期

40、（特別是腦梗死早期（特別是1212小時(shí)以內(nèi)）可小時(shí)以內(nèi)）可 選用選用(xunyng)(xunyng)降纖治療降纖治療 高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖 治療治療 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證第四十八頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理49抗凝治療抗凝治療(zhlio)(zhlio)（1 1） 抗凝目的抗凝目的主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng) 及防止阻塞遠(yuǎn)及防止阻塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)(xnhun)(xnhun) 現(xiàn)狀現(xiàn)狀 急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年

41、，但一直存在爭(zhēng)議急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭(zhēng)議 口服抗凝藥口服抗凝藥 密切監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間密切監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間 相應(yīng)調(diào)整劑量相應(yīng)調(diào)整劑量 目前多用低分子肝素目前多用低分子肝素第四十九頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理50抗凝治療抗凝治療(zhlio)(zhlio)（2 2）一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑作為輔助治療，一般不推薦在溶栓作為輔助治療，一般不推薦在溶栓24h24h內(nèi)使用抗凝劑內(nèi)使用抗凝劑下列情況無(wú)禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血下列情況無(wú)禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓壓180/100mmHg180/100mmH

42、g）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑 心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者左心房血栓形成等）患者(hunzh)(hunzh)，容易復(fù)發(fā)卒中，容易復(fù)發(fā)卒中 伴有蛋白伴有蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白C C抵抗等易栓癥患者抵抗等易栓癥患者 癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者 臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMWLMW預(yù)防深靜脈血預(yù)防深靜脈血 栓形成和肺栓塞栓

43、形成和肺栓塞第五十頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理51抗血小板治療抗血小板治療(zhlio)(zhlio)（1 1）已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑 治治療腦梗死的效果療腦梗死的效果兩個(gè)大型研究?jī)蓚€(gè)大型研究 (IST(IST、CAST)CAST)顯示腦梗死早期使用阿司匹顯示腦梗死早期使用阿司匹林對(duì)于林對(duì)于(duy)(duy)降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)危險(xiǎn)已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白已經(jīng)有單獨(dú)使

44、用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受體抑制劑治療腦受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是 安全的安全的第五十一頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理52抗血小板治療抗血小板治療(zhlio)(zhlio)（2 2） 多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者(hunzh)(hunzh)應(yīng)在卒中后應(yīng)在卒中后 盡早（最好盡早（最好4848小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。 溶栓的患者應(yīng)在溶栓溶栓的患者應(yīng)在溶栓2424小時(shí)后使用阿司匹林，或小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑阿司匹林與潘生丁緩釋劑的

45、復(fù)合制劑 推薦劑量阿司匹林推薦劑量阿司匹林150150300mg/d300mg/d，4 4周后改周后改 為預(yù)防劑量為預(yù)防劑量第五十二頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理53早期擴(kuò)容早期擴(kuò)容(ku rn)升壓升壓 改善灌注壓改善灌注壓 個(gè)體化選擇個(gè)體化選擇 尤適用于：尤適用于： 分水嶺性分水嶺性 相對(duì)相對(duì)(xingdu)、絕對(duì)血容、絕對(duì)血容量不足量不足 須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)(jinh)，防，防止：止：心肌缺血、心衰心肌缺血、心衰肺水腫肺水腫腦出血腦出血高血壓腦病高血壓腦病加重腦水腫加重腦水腫目前尚無(wú)充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可目前尚無(wú)充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后改善預(yù)后第五十三

46、頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理54腦保護(hù)腦保護(hù)(boh)(boh)治療治療 溶栓復(fù)流溶栓復(fù)流是治療成是治療成功的功的前提前提(qint)(qint)和基和基礎(chǔ)礎(chǔ) 確切的腦保護(hù)確切的腦保護(hù)是治是治療成功的療成功的基本保證基本保證 相互相成相互相成, ,缺一不可缺一不可 使用神經(jīng)保護(hù)劑可能使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果溶栓效果(xiogu)，或者，或者改善腦血流改善腦血流 但是尚沒有成功的臨但是尚沒有成功的臨床研究。床研究。第五十四頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理55開顱去骨片減壓開顱去骨片減壓(jin y)術(shù)術(shù) 開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕顱開顱去骨片減壓術(shù)

47、能增加顱腦容積，減輕顱 內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血 對(duì)于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治對(duì)于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治 療無(wú)效者，可能有一定療效療無(wú)效者，可能有一定療效 其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)論其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)論 建議建議(jiny)(jiny)腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者， 為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術(shù)為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術(shù)第五十五頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理56動(dòng)脈血管成形術(shù)（動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTAPTA）建議建議1 1、有癥狀

48、的老年、有癥狀的老年(lonin)(lonin)（7575歲）患者，歲）患者，伴伴 有其他外科手術(shù)的高度風(fēng)險(xiǎn)有其他外科手術(shù)的高度風(fēng)險(xiǎn)2 2、進(jìn)展性腦梗死伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾、進(jìn)展性腦梗死伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾 ??；配合溶栓治療病；配合溶栓治療第五十六頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理57頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEACEA）建議建議（1 1）對(duì)于有或無(wú)癥狀，單側(cè)的重度頸動(dòng)）對(duì)于有或無(wú)癥狀，單側(cè)的重度頸動(dòng) 脈狹窄脈狹窄(xizhi)(xizhi)70%70%，或經(jīng)藥物治療無(wú)效，或經(jīng)藥物治療無(wú)效者可者可 考慮行考慮行CEACEA治療。術(shù)前應(yīng)評(píng)估治療。術(shù)前應(yīng)評(píng)估雙側(cè)頸雙側(cè)頸A A 血流狀況血流狀況

49、（2 2）不推薦對(duì)腦梗死者進(jìn)行）不推薦對(duì)腦梗死者進(jìn)行24h24h內(nèi)的緊急內(nèi)的緊急CEACEA治療治療第五十七頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理58腦出血的診斷腦出血的診斷(zhndun)與治與治療療第五十八頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理59 發(fā)病率為發(fā)病率為606080/1080/10萬(wàn)人口萬(wàn)人口(rnku)(rnku)/ /年年 占急性腦血管病的占急性腦血管病的30%30%左右左右 急性期病死率約為急性期病死率約為30%30%40%40% 大腦半球出血大腦半球出血約占約占80%80% 腦干和小腦出血腦干和小腦出血約占約占20%20%第五十九頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理60一、診一、診 斷斷 第

50、六十頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理61（一）一）一般性診斷一般性診斷 1 1、臨床特點(diǎn)、臨床特點(diǎn) （1 1）多在動(dòng)態(tài)多在動(dòng)態(tài)(dngti)(dngti)下急性起?。幌录毙云鸩?； （2 2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。腦膜刺激征。 第六十一頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理622 2、輔助檢查、輔助檢查（1 1）血液檢查血液檢查：可有白細(xì)胞增高：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；血糖升高等；（2 2）影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： 頭顱頭顱CTCT掃描：掃描：血腫灶為高密度影，

51、邊界清楚，血腫灶為高密度影，邊界清楚，CTCT值值為為757580Hu80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。；在血腫被吸收后顯示為低密度影。 頭顱頭顱MRIMRI檢查：檢查：對(duì)急性期腦出血的診斷對(duì)急性期腦出血的診斷CTCT優(yōu)于優(yōu)于MRIMRI，但但MRIMRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對(duì)某些腦檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對(duì)某些腦出血患者的病因出血患者的病因(bngyn)(bngyn)探討會(huì)有所幫助，如能較好地探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVMAVM及動(dòng)脈瘤等。及動(dòng)脈瘤等。 腦血管造影腦血管造影（DSADSA）：）：可清楚地顯示異常血管和造影可清楚地顯示

52、異常血管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。劑外漏的破裂血管及其部位。第六十二頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理63（3 3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行行CTCT掃描者，可行掃描者，可行(kxng)(kxng)腰穿檢查協(xié)助診斷腦腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽(yáng)性率僅出血，但陽(yáng)性率僅60%60%左右。對(duì)大量的腦出左右。對(duì)大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。疝。（4 4）血量的估算：）血量的估算： 出血量出血量 = = 0.50

53、.5最大面積長(zhǎng)軸最大面積長(zhǎng)軸（cmcm）最大面積最大面積短軸短軸（cmcm）層面數(shù)層面數(shù)第六十三頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理64（二）二）各部位腦出血各部位腦出血 1 1、殼核出血?dú)ず顺鲅菏亲畛Ｒ姷哪X出血是最常見的腦出血，約占約占 50%60%50%60%，出血經(jīng)常出血經(jīng)常(jngchng)(jngchng)波及內(nèi)囊。波及內(nèi)囊。 第六十四頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理652 2、丘腦、丘腦(qino)(qino)出血：出血：約占約占20%20%。第六十五頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理663 3、腦干出血：、腦干出血：約占約占10%10%，絕大多數(shù)為，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓腦

54、橋出血，偶見中腦出血，延髓(yn (yn su)su)出血極為罕見。出血極為罕見。4 4、小腦出血：小腦出血：約占約占10%10%。5 5、腦葉出血：、腦葉出血：約占約占5%5%10%10%。6 6、腦室出血腦室出血：約占約占3%3%5%5%。第六十六頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理67（三）腦出血的病因（三）腦出血的病因 腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹可能明確病因，以利治療。下面介紹(jisho)(jisho)常見的病因及診斷線索。常見的病因及診斷線索。 第六十七頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理681 1、高血壓性腦出血、高血壓性腦出血 （1

55、 1）5050歲以上者多見。歲以上者多見。（2 2）有高血壓病史。有高血壓病史。（3 3）常見的出血部位是殼核常見的出血部位是殼核、丘腦丘腦、小腦和橋。小腦和橋。（4 4）無(wú)外傷無(wú)外傷(wishng)(wishng)、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。 第六十八頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理692 2、腦血管畸形出血、腦血管畸形出血（1 1）年輕人多見。年輕人多見。（2 2）常見的出血部位是腦葉。常見的出血部位是腦葉。（3 3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)(fxin)(fxin)血管異常影像。血管異常影像。（4 4）確診需依據(jù)腦血管造影。確診需依據(jù)腦血管造影。 第六十九頁(yè)，共一百頁(yè)

56、。腦卒中的急診處理703 3、腦淀粉樣血管病、腦淀粉樣血管病（1 1）多見于老年患者多見于老年患者(hunzh)(hunzh)或家族性腦出血或家族性腦出血患者患者(hunzh)(hunzh)。（2 2）多無(wú)高血壓病史多無(wú)高血壓病史。（3 3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷助于診斷。（4 4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5 5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。 第七十頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理714 4、溶栓治療所致腦出血、溶栓治療所致腦出血（1 1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2 2）出血

57、多位于腦葉或原有的腦梗死病出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。灶附近。5 5、抗凝治療所致腦出血、抗凝治療所致腦出血（1 1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2 2）常見腦葉出血。常見腦葉出血。（3 3）多有繼續(xù)多有繼續(xù)(jx)(jx)出血的傾向。出血的傾向。 第七十一頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理726 6、瘤卒中、瘤卒中（1 1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2 2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3 3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)影像學(xué)上早期出現(xiàn)(chxin)(chxin)血腫周圍明顯水腫。血腫周圍明顯水腫。

58、 第七十二頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理73二二、治治 療療 第七十三頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理74 近年報(bào)道了在發(fā)病近年報(bào)道了在發(fā)病3 3內(nèi)使用重組凝內(nèi)使用重組凝血因子血因子7 7可以有效減少血腫的擴(kuò)大可以有效減少血腫的擴(kuò)大和降低死亡率。因此和降低死亡率。因此, ,腦出血也面腦出血也面臨治療時(shí)間窗問題臨治療時(shí)間窗問題(wnt)(wnt)。盡快明確。盡快明確診斷和對(duì)癥用藥對(duì)腦出血的治療也診斷和對(duì)癥用藥對(duì)腦出血的治療也很重要。很重要。第七十四頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理75此外應(yīng)該此外應(yīng)該(ynggi)(ynggi)特別注意發(fā)病幾個(gè)特別注意發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的血腫擴(kuò)大情況小時(shí)內(nèi)的血腫擴(kuò)大情況,

59、 ,在在病情允許的前提下病情允許的前提下, ,重復(fù)重復(fù)頭顱檢查頭顱檢查, ,對(duì)了解治對(duì)了解治療效果和判斷預(yù)后是有療效果和判斷預(yù)后是有幫助的。幫助的。第七十五頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理76（一）一）急性腦出血的內(nèi)科治療急性腦出血的內(nèi)科治療 1 1、一般治療、一般治療 （1 1）臥床休息臥床休息：一般應(yīng)臥床休息一般應(yīng)臥床休息2 24 4周，避免周，避免(bmin)(bmin)情情緒激動(dòng)及血壓升高。緒激動(dòng)及血壓升高。 （2 2）保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻

60、塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。必要時(shí)行氣管切開。 第七十六頁(yè)，共一百頁(yè)。腦卒中的急診處理77（3 3）吸氧吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4 4）鼻飼鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2 23 3天天即應(yīng)鼻飼。即應(yīng)鼻飼。（5 5）對(duì)癥對(duì)癥(du zhng)(du zhng)治療治療：過度煩躁不安的患者可適過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。第七十七頁(yè)，共一百頁(yè)