痛風(fēng)管理指南

1、2020ACR痛風(fēng)管理指南2020ACR指南共包含以下9個(gè)部分：1.起始降尿酸治療（ULT）指征2.痛風(fēng)患者初始ULT的建議3.ULT起始時(shí)機(jī)4.ULT持續(xù)時(shí)間5.ULT具體藥物的使用建議6.何時(shí)考慮更改ULT策略7.痛風(fēng)急性期管理8.生活方式管理9.同用藥物的管理 推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)烈推薦”和“有條件推薦”兩類(lèi)： 強(qiáng)烈推薦：有中、高級(jí)別證據(jù)支持，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。有條件推薦：獲益和風(fēng)險(xiǎn)可能更為平衡，和/或證據(jù)級(jí)別較低或無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)。 本指南中的建議適用于痛風(fēng)患者，除外一項(xiàng)對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者定義為血清尿酸6.8mg/dL（405umol/L），無(wú)痛風(fēng)發(fā)作史或痛風(fēng)石）的

2、降尿酸治療建議。 1.起始ULT的指征 強(qiáng)烈建議對(duì)具有以下任一特征的痛風(fēng)患者起始降尿酸治療： 1個(gè)或多個(gè)皮下痛風(fēng)石。（證據(jù)級(jí)別：高）有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何形式的放射學(xué)損傷。（證據(jù)級(jí)別：中）痛風(fēng)頻發(fā)（2次/年）。（證據(jù)級(jí)別：高）對(duì)于經(jīng)歷過(guò)多于一次痛風(fēng)急性發(fā)作，但并不頻繁（2次/年）的患者，有條件推薦起始ULT治療。（證據(jù)級(jí)別：中）對(duì)于首次痛風(fēng)發(fā)作的痛風(fēng)患者，有條件推薦不要啟動(dòng)ULT治療。但對(duì)于以下患者，有條件推薦啟動(dòng)ULT：伴有中度至重度慢性腎?。–KD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石癥的患者。（證據(jù)級(jí)別：中）

3、對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，有條件推薦不起始ULT。（證據(jù)級(jí)別：高） 2.痛風(fēng)患者初始ULT的建議 對(duì)于起始ULT，強(qiáng)烈推薦：強(qiáng)烈推薦別嘌醇作為ULT的首選一線(xiàn)藥物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。（證據(jù)級(jí)別：中）強(qiáng)烈推薦在中、重度CKD患者中（CKD3期），別嘌醇和非布司他的選擇級(jí)別優(yōu)先于丙磺舒。（證據(jù)級(jí)別：中）強(qiáng)烈不建議將培戈洛酶（pegloticase）作為一線(xiàn)選擇。（證據(jù)級(jí)別：中）建議低劑量起始，隨后逐步滴定：別嘌醇起始劑量100mg/d（對(duì)于CKD3期患者，劑量應(yīng)更低）；非布司他起始劑量40mg/d；丙磺舒起始劑量為500mg，qd或bid（有關(guān)丙磺

4、舒低劑量起始為有條件推薦）。（證據(jù)級(jí)別：中）同時(shí)進(jìn)行抗炎預(yù)防性治療，選擇藥物如秋水仙堿、非甾體抗炎藥、強(qiáng)的松/潑尼松龍。（證據(jù)級(jí)別：中）持續(xù)同時(shí)進(jìn)行抗炎預(yù)防治療3-6個(gè)月，而非<3個(gè)月，如果患者繼續(xù)出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，需持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估以及抗炎預(yù)防治療。（證據(jù)級(jí)別：中） 3.ULT起始時(shí)機(jī) 當(dāng)患者存在ULT指征并且正在經(jīng)歷痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，有條件推薦在痛風(fēng)發(fā)作期間起始ULT治療，而非痛風(fēng)發(fā)作結(jié)束后。 對(duì)于正在接受ULT患者，強(qiáng)烈建議： 對(duì)于所有接受ULT治療的患者，強(qiáng)烈推薦采取達(dá)標(biāo)治療策略，即依據(jù)連續(xù)測(cè)定的SU水平滴定ULT用藥劑量，以實(shí)現(xiàn)SU目標(biāo)，而非固定

5、劑量的ULT策略。（證據(jù)級(jí)別：中）對(duì)于所有接受ULT治療的患者，強(qiáng)烈推薦SU目標(biāo)為6mg/dL（360umol/L），并予以維持。（證據(jù)級(jí)別：高）對(duì)于所有接受ULT治療的患者，有條件推薦由非醫(yī)生提供者提供ULT劑量管理的增強(qiáng)方案，以?xún)?yōu)化治療目標(biāo)策略，包括如患者教育、共享決策和達(dá)標(biāo)治療方案。（證據(jù)級(jí)別：中） 4.ULT持續(xù)時(shí)間相比于停止ULT，有條件推薦無(wú)限期（indefinitely）進(jìn)行ULT治療。（證據(jù)級(jí)別：非常低） 5.ULT具體藥物的使用建議別嘌醇：有條件推薦東南亞裔（如中國(guó)漢族、朝鮮、泰國(guó)等）人群和非洲裔美國(guó)患者在起始別嘌醇治療前進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)。

6、（證據(jù)級(jí)別：非常低）有條件推薦，其他種族或民族的患者起始別嘌治療前不進(jìn)行HLA-B*5801的普遍檢測(cè)。（證據(jù)級(jí)別：非常低）強(qiáng)烈建議別嘌醇起始劑量100mg/d（CKD患者應(yīng)更低），而非高劑量起始。有條件推薦，對(duì)別嘌醇有過(guò)敏反應(yīng)但不能用其他口服液治療的患者，推薦進(jìn)行別嘌醇脫敏。（證據(jù)級(jí)別：非常低）非布司他：有條件推薦，對(duì)于伴有CVD病史或新發(fā)CVD事件且正在使用非布司他的患者，可行的前提下將非布司他轉(zhuǎn)換為其他ULT藥物。（證據(jù)級(jí)別：中） 促尿酸排泄藥： 對(duì)于考慮使用或正在使用促尿酸排泄藥的患者來(lái)說(shuō)，有條件推薦不進(jìn)行尿尿酸的檢查。（證據(jù)級(jí)別：非常低）有條件推薦，對(duì)于正在接受促

7、尿酸排泄治療的患者不進(jìn)行堿化尿液治療。（證據(jù)級(jí)別：非常低） 6.何時(shí)考慮更改ULT策略？ 如果患者接受了一種黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）治療，但盡管服用了最大耐受劑量或FDA批準(zhǔn)的最大XOI劑量的藥物，SU仍6mg/dL（360umol/L）并且痛風(fēng)仍頻繁發(fā)作（2次/年）或皮下痛風(fēng)石仍未溶解。有條件推薦更換為另外一種XOI而非合用促尿酸排泄藥。（證據(jù)級(jí)別：非常低）對(duì)于經(jīng)XOI、促尿酸排泄藥以及其他干預(yù)措施治療均不能實(shí)現(xiàn)SU達(dá)標(biāo)，且存在頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（2次/年）或皮下痛風(fēng)石未溶解的患者，強(qiáng)烈推薦轉(zhuǎn)換為培戈洛酶（pegloticase）治療，而非維持當(dāng)前的ULT治療方案。（證據(jù)

8、級(jí)別：中） 對(duì)于經(jīng)XOI、促尿酸排泄藥以及其他干預(yù)措施治療均不能實(shí)現(xiàn)SU達(dá)標(biāo)，但痛風(fēng)發(fā)作并不頻繁（2次/年）且無(wú)皮下痛風(fēng)石，強(qiáng)烈建議繼續(xù)當(dāng)前的ULT治療方案，非轉(zhuǎn)換為培戈洛酶（pegloticase）治療。（證據(jù)級(jí)別：中） 7.痛風(fēng)急性期管理 痛風(fēng)急性發(fā)作期，強(qiáng)烈建議將秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素（口服、關(guān)節(jié)內(nèi)或肌肉注射給藥）作為首選藥物。（證據(jù)級(jí)別：高） 當(dāng)選擇秋水仙堿時(shí)，強(qiáng)烈建議選擇低劑量秋水仙堿進(jìn)行治療，而非高劑量，因?yàn)榈蛣┝壳锼蓧A的療效與高劑量相似，且不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。（證據(jù)級(jí)別：高） 痛風(fēng)急性發(fā)作期，有條件推薦局部冰敷作為輔

9、助治療方案。（證據(jù)級(jí)別：低） 如由于不耐受或存在禁忌證，患者不能使用上述藥品，有條件推薦使用IL-1抑制劑。（證據(jù)級(jí)別：中） 對(duì)于無(wú)法接受口服劑型藥物的患者，強(qiáng)烈推薦使用糖皮質(zhì)激素（肌肉、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射），而非IL-1抑制劑或促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。（證據(jù)級(jí)別：高）        8.生活方式管理 對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病狀態(tài)如何，有條件推薦： 限制酒精攝入。（證據(jù)級(jí)別：低）限制嘌呤攝入。（證據(jù)級(jí)別：低）限制高果糖谷物糖漿攝入。（證據(jù)級(jí)別：非常低）建議超重/肥胖患者減重。（證據(jù)級(jí)別：非常低）不推薦使用維生素C補(bǔ)充劑。（證據(jù)級(jí)別：低） 9.同用藥物的管理 對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病狀態(tài)如何，有條件推薦： 可行的前提下，由其他降壓藥替換掉氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。（證據(jù)級(jí)別：非常低）可行的前提下，優(yōu)先選擇氯沙坦（l