病房院感管理標準

1、普通病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評標準考評標準及內(nèi)容分值考評方法評分標準得分備注一、醫(yī)院感染管理（%）70（一）人員管理81、成立科室醫(yī)院感染管理小組，有本病區(qū)的醫(yī)院感染管理制度，科主任、護士長定期對本科室工作人員進行培訓(xùn)與考核。2查看資料無科室醫(yī)院感染管理小組和科室的醫(yī)院感染管理制度不得分，未對本科室工作人員進行培訓(xùn)與考核，缺一項扣1分扣完為止2、各種記錄完整（包括醫(yī)院感染管理記錄本、傳染病登記本、醫(yī)院感染病例登記本、消毒液濃度監(jiān)測登記本、紫外線使用登記本、醫(yī)療廢物處理登記本、多重耐藥菌感染病例登記本）2查看資料缺一本記錄本扣0.5分；記錄內(nèi)容不完整每項扣0.1分，扣完為止3、工作人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)

2、生規(guī)范。不戴戒指、手鐲、不留長指甲。2現(xiàn)場查看一項不符合要求扣0.5分，扣完為止4、工作人員熟悉醫(yī)院感染管理相關(guān)知識（包括醫(yī)院感染暴發(fā)報告、處置及預(yù)防措施、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離、職業(yè)暴露防護及發(fā)生職業(yè)暴露后處置和報告流程、標準預(yù)防及各種防護用品的正確使用等）1現(xiàn)場提問1名醫(yī)生1名護士一人不熟悉扣0.5分5、感染病人與非感染病人分開，同類感染患者相對集中，特殊感染病人單獨安置，避免交叉感染，特殊感染病人床旁有標記。根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。1現(xiàn)場查看不符合要求不得分（二）環(huán)境管理51、病房環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味。0.5現(xiàn)場查看不符合要求不得分2、每日病床濕式清掃一床一套，床

3、頭柜一桌一巾擦拭，用后消毒。1現(xiàn)場查看一項不符合要求扣0.5分，扣完為止3、地面濕式清掃，遇污染時隨時消毒。0.5現(xiàn)場查看不符合要求不得分4、被服、枕套、床單等每周更換1-2次，隨臟隨換，被褥、枕心，要定期更換、消毒。隔離病室內(nèi)被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、隔離衣等放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。床墊被污染及時進行特殊處理。禁止在病房、走廊清點更換下來的被服、衣物0.5現(xiàn)場查看不符合要求不得分5、拖把分開使用，有標記，用后消毒，懸掛晾干。1現(xiàn)場查看一項不符合要求扣0.5分，扣完為止6、醫(yī)療儀器等物體表面每日用消毒液擦拭1次，.遇污染時隨時消毒。0.5現(xiàn)場查看不符合要求

4、不得分7、病人出院、死亡后進行終末消毒。0.5現(xiàn)場查看不符合要求不得分8、冰箱保持整潔，定期除霜，無私人物品和與治療無關(guān)的物品。0.5現(xiàn)場查看不符合要求不得分（三）醫(yī)療用品管理 101、 無菌物品及非無菌物品存放合理，標識清楚，不能混放。無菌包干燥、包布清潔，依滅菌時間先后、分類放置；無過期物品，一次性使用物品一次性使用2現(xiàn)場查看無菌包及一次性醫(yī)療用品過期不得分，其它一項不符合要求扣0.5分，扣完為止（一次性使用物品重復(fù)使用，“醫(yī)療用品管理”不得分，即扣10分）2、 消毒劑和注射用液體分開存放。使用規(guī)范，濃度符合規(guī)定標準。1現(xiàn)場查看消毒劑和注射用液體未分開存放扣0.5分消毒劑濃度不符合規(guī)定扣0

5、.5分3、 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒需注明開啟時間， 24小時內(nèi)使用。1.5現(xiàn)場查看一項不符合要求不得分4、置于無菌包中的滅菌物品（棉球等）一經(jīng)打開，需注明開啟時間，24小時內(nèi)使用。無菌物品一經(jīng)取出，即使未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。1.5現(xiàn)場查看一項不符合要求不得分5、注射、輸液一人一針一管，無菌容器、持物鉗單包裝使用，一用一換一滅菌，干燥使用每4小時更換一次，遇污染時立即更換。1.5現(xiàn)場查看一項不符合要求不得分6、氧氣濕化瓶、霧化器等必須每日消毒，氧氣濕化瓶的無菌水必須每日更換，可復(fù)用的呼吸機螺紋管、霧化器、濕化罐、濕化瓶等診

6、療器械用后保濕交供應(yīng)室處置。0.5現(xiàn)場查看不符合要求不得分7、內(nèi)鏡：清洗、消毒、保存及使用規(guī)范，登記完整1現(xiàn)場查看不符合要求不得分8、體溫計一用一清洗一消毒，并干燥保存；血壓計袖帶清洗消毒符合要求。止血帶一人一用一消毒便器消毒方法正確，保持清潔；專用地方干燥保存1現(xiàn)場查看一項不符合要求扣0.5分，扣完為止（四）醫(yī)療操作流程管理201、對留置導(dǎo)尿的病人，不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染2抽查1-2例留置導(dǎo)尿的病人發(fā)現(xiàn)常規(guī)采用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染，每發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分，扣完為止2、對多重耐藥菌感染或定植患者實施隔離措施，隔離標識清楚5現(xiàn)場查看沒有按制度實施隔離措施，一項扣1分?？弁隇橹?、各

7、項醫(yī)療操作嚴格執(zhí)行無菌操作。10現(xiàn)場查看操作流程一項不符合要求扣0.5分，違反無菌操作不得分。4、各項引流應(yīng)保持密閉性，引流管妥善固定，引流通暢。3現(xiàn)場查看一項不符合要求扣0.5分（五）醫(yī)療廢物管理21、醫(yī)療廢物分類放置，標識清楚，不得與生活垃圾混放。1現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物處置不當(dāng)不得分，無標識或標識不清楚每項扣0.5分，扣完為止2、盛裝醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的 3/4 時，必須進行緊實嚴密的封口，損傷性廢物使用后立即放入利器盒內(nèi)。隔離的傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須使用雙層包裝物，并及時封閉。具有傳染性的排泄物，嚴格消毒后才能排入污水處理系統(tǒng)。0.5現(xiàn)場查看一項不符合要求不得分3、處

8、理廢物與排泄物時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護，防止體液接觸暴露和銳器傷。0.5現(xiàn)場查看一人不符合要求不得分（六）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測101、 每月按要求進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測。有記錄。每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、內(nèi)鏡進行細菌學(xué)監(jiān)測。每季對使用中消毒液進行細菌學(xué)監(jiān)測。含氯消毒液每日進行化學(xué)監(jiān)測，戊二醛每周進行化學(xué)監(jiān)測，濃度達標。紫外線消毒：日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名，紫外線燈管每半年進行照射強度監(jiān)測，有記錄。5查看資料未按要求進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，每項扣0.5分,扣完為止2、監(jiān)測結(jié)果不達標須及時分析原因、落實整改措施5現(xiàn)場查看及資料監(jiān)測結(jié)果不達標

9、未及時分析原因、落實整改措施，每項扣0.5分,扣完為止（七）醫(yī)院感染病例監(jiān)測醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院感染散發(fā)病例，于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡報感染管理科。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3例或以上）時，立即報告醫(yī)院感染管理科5查看資料醫(yī)院感染病例漏報1例扣1分，醫(yī)院感染群發(fā)病例報告或處理不得分,扣完為止（八）抗菌藥物應(yīng)用10查看病歷無指征預(yù)防用藥、無指征指療用藥，抗菌藥物品種劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等，一項不符合扣2分，扣完為止二、傳染病、死亡病例監(jiān)測301、傳染病例監(jiān)測：甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，立即報告感染管理科；對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜