肺癌伴腦轉(zhuǎn)移護(hù)理查房

1、2015年7月護(hù)理查房 肺癌伴腦轉(zhuǎn)移 一、肺解剖生理概要左肺左肺上葉上葉下葉下葉右肺右肺上葉上葉中葉中葉下葉下葉二、二、 概述概述 原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 簡稱肺癌簡稱肺癌(lung cancer)，腫瘤細(xì)胞源，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期有早期有刺激性干咳刺激性干咳和和痰中帶血痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。三、三、 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚未

2、明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)（1）吸煙）吸煙 公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險因素公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險因素 （2）職業(yè)致癌因子）職業(yè)致癌因子 人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機(jī)砷化人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物等合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物等（3）空氣污染）空氣污染 （4）電離輻射）電離輻射（5）飲食與營養(yǎng)）飲食與營養(yǎng) 維生素維生素A及其衍生物及其衍生物胡蘿卜素能夠抑制化胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤 （6）其他）其他 肺結(jié)核肺結(jié)核 、病毒感染、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌、病毒感染、機(jī)體免

3、疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素失調(diào)以及家族遺傳等因素解剖學(xué)部位分類：解剖學(xué)部位分類： 中央型中央型 周圍型周圍型2. 組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌（組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌（NSCLC） 小細(xì)胞癌（小細(xì)胞癌（SCLC） 是肺癌中惡性程度最高的一種是肺癌中惡性程度最高的一種鱗狀上皮細(xì)胞癌鱗狀上皮細(xì)胞癌 多見，易發(fā)生多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會多癌性空洞，手術(shù)機(jī)會多腺癌腺癌大細(xì)胞癌等大細(xì)胞癌等四、病理分類四、病理分類五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)(一一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 1.1.咳嗽咳嗽 早期：刺激性干咳早期：刺激性干咳 晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重，帶有金屬音晚期：支

4、氣管狹窄，咳嗽加重，帶有金屬音 2.2.咯血咯血 持續(xù)性，不易控制持續(xù)性，不易控制 3.3.喘鳴喘鳴 4.4.胸悶、氣短胸悶、氣短 氣管受壓，胸腔積液，心包積液氣管受壓，胸腔積液，心包積液 5.5.體重減輕體重減輕 晚期惡病質(zhì)晚期惡病質(zhì) 6.6.發(fā)熱發(fā)熱 六六 、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查 痰脫落細(xì)胞檢查痰脫落細(xì)胞檢查2.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 X線檢查線檢查 （最重要的方法之一），（最重要的方法之一），CT檢查易識別檢查易識別腫瘤有無侵犯臨近器官，磁共振（腫瘤有無侵犯臨近器官，磁共振（MRI）在明確腫瘤與大血管之）在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系優(yōu)于間的關(guān)系優(yōu)于CT

5、,但發(fā)現(xiàn)小病灶（但發(fā)現(xiàn)小病灶（5mm）方面不如）方面不如CT敏感，單敏感，單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（SPECT）診斷骨轉(zhuǎn)移，正電子發(fā)射計）診斷骨轉(zhuǎn)移，正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像（算機(jī)體層顯像（PET）肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷）肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷3.纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查 可獲取組織供組織學(xué)診斷可獲取組織供組織學(xué)診斷4.其他其他 如經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢、腫瘤標(biāo)志物檢查、胸腔鏡檢查等如經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢、腫瘤標(biāo)志物檢查、胸腔鏡檢查等七七 、治療要點(diǎn)、治療要點(diǎn)肺癌的治療室根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的肺癌的治療室根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、

6、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。范圍和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療 非小細(xì)胞癌非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療2.2.化學(xué)治療化學(xué)治療 小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌以化療為主以化療為主3.3.放射治療放射治療4.4.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑等咪唑等5.5.其他治療其他治療 如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞治療等治療等 常用護(hù)理診斷/問題1.恐懼恐懼 與肺癌的確診、不

7、了解診療計劃及預(yù)感到治與肺癌的確診、不了解診療計劃及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響和死亡的威脅有關(guān)療對機(jī)體功能的影響和死亡的威脅有關(guān)2、疼痛、疼痛 與癌細(xì)胞浸潤、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)與癌細(xì)胞浸潤、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體的需要量低于機(jī)體的需要量 與癌腫致機(jī)體過度與癌腫致機(jī)體過度消耗，壓迫食管導(dǎo)致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲消耗，壓迫食管導(dǎo)致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入量不足有關(guān)。下降、攝入量不足有關(guān)。4、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損 與接受放療致皮膚損傷或長期與接受放療致皮膚損傷或長期臥床致循環(huán)障礙有關(guān)臥床致循環(huán)障礙有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食、潛在

8、并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎管炎、放射性肺炎精神障礙 精神障礙指的是大腦機(jī)能活動發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的總稱。 中醫(yī)認(rèn)為“清陽出上竅，濁陰出下竅”氣血瘀阻致蒙蔽清竅，濁毒之邪上擾清竅，游竄上擾絡(luò)脈，阻滯氣機(jī)則清陽不升，清竅氣血不能上乘而神識不清，致神機(jī)不明。 常見的有情感性精神障礙、腦器質(zhì)性精神障礙等 致病因素有多方面：先天遺傳、個性特征及體質(zhì)因素、器質(zhì)因素、社會性環(huán)境因素等 精神障礙表現(xiàn)：妄想、幻覺、錯覺、情感障礙、哭笑無常、自言自語、行為怪異、意志減退，絕大多數(shù)病人缺乏自知力，不承認(rèn)自己有病，不主動尋求醫(yī)生的幫助。 常見的精神病有

9、：精神分裂癥、躁狂抑郁性精神障礙、更年期精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙及各種器質(zhì)性病變伴發(fā)的精神障礙等。器質(zhì)性精神障礙一、定義： （如腦炎、腦寄生蟲病、腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、腦變性等），以及腦外各種軀體疾?。ㄈ缛硇愿腥荆卸?，心、肺、肝、腎功能不全，內(nèi)分泌障礙，營養(yǎng)、代謝障礙，結(jié)締組織病等）引起腦功能失調(diào)而出現(xiàn)的精神障礙。腦結(jié)構(gòu)損害所致的精神障礙又稱為腦器質(zhì)性精神障礙，習(xí)慣上包括癲癇性精神障礙，而不包括精神發(fā)育遲滯。腦外軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙又稱為癥狀性精神障礙。二、臨床表現(xiàn)1、急性器質(zhì)性精神綜合征 其基本特征為迅速發(fā)生的意識障礙，多由感染、中毒、代謝紊亂等急性腦功能失調(diào)引起。由于意識障礙程度

10、和伴隨癥狀的不同，又可區(qū)分為下列幾種表現(xiàn)形式。 譫妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，意識模糊，常有定向障礙；意識清晰程度一天之內(nèi)常有波動，白天可出現(xiàn)意識比較清晰的短暫間歇，入夜意識障礙往往加重；常伴有豐富、生動的錯覺和幻覺體驗(yàn)，以幻視多見，具恐怖性；情緒緊張、激動、焦慮、恐懼或不穩(wěn)定；注意渙散，聯(lián)想困難，理解力下降；可有片斷的妄想和明顯的精神運(yùn)動性興奮。這一狀態(tài)一般僅持續(xù)幾小時或數(shù)天，恢復(fù)后對病中經(jīng)歷多不能記憶。有的病例精神運(yùn)動性興奮不顯，而表現(xiàn)安靜、思睡、喃喃自語，稱衰弱性譫妄。 亞急性譫妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫妄更為常見。患者意識障礙較輕，定向障礙可不明顯；其突

11、出表現(xiàn)為迷惘，構(gòu)思困難，思維不連貫，言語重復(fù)而缺乏內(nèi)容，動作缺乏目的和意義，可有幻覺和妄想，病程可達(dá)數(shù)周或數(shù)月之久。 朦朧狀態(tài)。主要特征為意識范圍狹窄，患者可進(jìn)行一系列目的性活動，但外界很難與之接觸，似沉湎于夢境體驗(yàn)之中；有時突然情緒暴發(fā)，以致傷人毀物。病程一般僅數(shù)小時或12天；清醒后對病中經(jīng)歷大部或完全遺忘。典型的器質(zhì)性朦朧狀態(tài)見于癲癇。 混濁狀態(tài)。主要特征為意識清晰程度顯著降低，感知閾值升高，精神活動全面減弱；患者情感遲鈍，言語減少、行動緩慢，聯(lián)想困難，常有定向障礙；吐詞含糊，或有持續(xù)言語。如果進(jìn)一步發(fā)展，可進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)。 急性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)或全身感染，中毒，顱腦損傷，顱

12、內(nèi)占位病變，顱內(nèi)壓增高，癲癇，心、肺、肝、腎功能不全，維生素B族等營養(yǎng)缺乏，電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌障礙，酒或藥物突然停用等。2、慢性器質(zhì)性精神綜合征：基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶缺失、情感障礙和人格改變。多源于顱內(nèi)彌散性病變，也可由慢性軀體疾病長期影響腦功能所致。病史病史匯報匯報 病史介紹內(nèi)容u 床號：床號：2121床床u 姓名：甘家訓(xùn)姓名：甘家訓(xùn)u 性別：男性別：男u 年齡：年齡：7979歲歲u 住院號：住院號：1507095415070954u 西醫(yī)診斷：左肺癌伴淋巴結(jié)、腦轉(zhuǎn)移西醫(yī)診斷：左肺癌伴淋巴結(jié)、腦轉(zhuǎn)移 原發(fā)性高血壓、腦梗塞原發(fā)性高血壓、腦梗塞 右肝囊腫右肝囊腫 u 中醫(yī)診斷：

13、中醫(yī)診斷：肺癌（肺脾氣虛）本病多因正氣虧虛、飲食不節(jié)、肺癌（肺脾氣虛）本病多因正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志不遂、感受外邪致臟腑功能失調(diào)、氣血失和，氣滯、瘀血、情志不遂、感受外邪致臟腑功能失調(diào)、氣血失和，氣滯、瘀血、痰濁、熱毒之邪互結(jié)，日久終至此病?？滔掳Y見：干咳，體倦，痰濁、熱毒之邪互結(jié)，日久終至此病。刻下癥見：干咳，體倦，面色少華，舌質(zhì)淡苔白膩脈細(xì)弱，證屬面色少華，舌質(zhì)淡苔白膩脈細(xì)弱，證屬“肺脾氣虛肺脾氣虛” 患者緣于患者緣于2015.06.262015.06.26因因“發(fā)現(xiàn)反應(yīng)下降一周余發(fā)現(xiàn)反應(yīng)下降一周余” 以以“肺癌肺癌伴腦轉(zhuǎn)移伴腦轉(zhuǎn)移”收住入六安市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，予以脫水降顱收住入六安市

14、人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，予以脫水降顱壓及中成藥抗腫瘤治療，未見明顯好轉(zhuǎn)為求腦部放療入院，壓及中成藥抗腫瘤治療，未見明顯好轉(zhuǎn)為求腦部放療入院，來時神情來時神情 ，扶入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為，扶入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為3mm, , 面面色少華，記憶力，計算力下降，反應(yīng)遲鈍，查體合作，對答色少華，記憶力，計算力下降，反應(yīng)遲鈍，查體合作，對答切題。切題。治療給予放療，輔以降顱壓、抗腫瘤、改善微循環(huán)等治療給予放療，輔以降顱壓、抗腫瘤、改善微循環(huán)等對癥處理?；颊邏嫶矊ΠY處理。患者墜床/ /跌倒評分跌倒評分40分；自理能力評分分；自理能力評分5050分；分；皮膚壓瘡評分皮膚壓瘡評分18分。分。 入院西

15、醫(yī)診斷：肺癌伴腦轉(zhuǎn)移入院西醫(yī)診斷：肺癌伴腦轉(zhuǎn)移中醫(yī)診斷：肺癌（肺脾氣虛）中醫(yī)診斷：肺癌（肺脾氣虛） 二、既往史：二、既往史：否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，原發(fā)性高血壓、腦梗塞否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，原發(fā)性高血壓、腦梗塞4 4年余，年余，現(xiàn)不規(guī)則使用硝苯地平片現(xiàn)不規(guī)則使用硝苯地平片10mgbid10mgbid、銀杏滴丸等藥物，未監(jiān)、銀杏滴丸等藥物，未監(jiān)測血壓；否認(rèn)外傷、手術(shù)史，無輸血史，否認(rèn)藥物及食物測血壓；否認(rèn)外傷、手術(shù)史，無輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。過敏史。三、查體：三、查體：T T：35.635.6 P P：7676次分次分 R R：2020次分次分BPBP：13013080mmHg 8

16、0mmHg 來時神清來時神清 ，扶入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為，扶入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為3mm3mm, , 對對光反應(yīng)靈敏，面色少華，記憶力，計算力下降，反應(yīng)遲鈍，光反應(yīng)靈敏，面色少華，記憶力，計算力下降，反應(yīng)遲鈍，查體合作，對答切題。查體合作，對答切題。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹軟，肝脾肋下未雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹軟，肝脾肋下未及，移動濁音陰性，雙下肢不腫，生理反射存在。及，移動濁音陰性，雙下肢不腫，生理反射存在。 四、輔助檢查：四、輔助檢查：胸部增強(qiáng)胸部增強(qiáng)CT：左肺上葉尖后段病變伴左肺門及縱膈：

17、左肺上葉尖后段病變伴左肺門及縱膈間隙多發(fā)淋巴結(jié)腫大，傾向于腫瘤病變間隙多發(fā)淋巴結(jié)腫大，傾向于腫瘤病變頭部增強(qiáng)頭部增強(qiáng)CT:左側(cè)顳部占位性病變，大腦多發(fā)梗死、左側(cè)顳部占位性病變，大腦多發(fā)梗死、腦白質(zhì)脫髓鞘改變腦白質(zhì)脫髓鞘改變 血常規(guī) 五、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：五、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：本病多因正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志不遂、本病多因正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志不遂、感受外邪致臟腑功能失調(diào)、氣血失和，氣滯、感受外邪致臟腑功能失調(diào)、氣血失和，氣滯、瘀血、痰濁、熱毒之邪互結(jié)，日久終至此病。瘀血、痰濁、熱毒之邪互結(jié)，日久終至此病?？滔掳Y見：干咳，體倦，面色少華，舌質(zhì)淡刻下癥見：干咳，體倦，面色少華，舌質(zhì)淡苔白膩脈細(xì)弱

18、，證屬苔白膩脈細(xì)弱，證屬“肺脾氣虛肺脾氣虛”六、入院后主要醫(yī)囑：六、入院后主要醫(yī)囑： 二級護(hù)理、清淡飲二級護(hù)理、清淡飲食、測血壓食、測血壓bidbid、治療給予放療，輔以降顱治療給予放療，輔以降顱壓、抗腫瘤、改善微循環(huán)等對癥處理壓、抗腫瘤、改善微循環(huán)等對癥處理病情進(jìn)展7.19 10:00患者呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,主訴胸悶不適，予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)。15:30患者神清，拒絕吸氧，使用心電監(jiān)護(hù)7.2112:00患者嗜睡，雙目緊閉，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑改二級護(hù)理為一級護(hù)理病重，甘露醇Q8H應(yīng)用，23:00患者神清7.22 15:00 患者嗜睡，時有

19、胡言亂語，23:00神志轉(zhuǎn)清醒7.23 09:10患者嗜睡，煩躁不安，胡言亂語，醫(yī)囑予地西泮10mg肌肉注射后未緩解，醫(yī)囑予異丙嗪25mg肌肉注射后漸轉(zhuǎn)為安靜，患者經(jīng)腦病科會診后，診斷精神障礙待查，遵醫(yī)囑予抗癲癇藥物應(yīng)用以及繼續(xù)脫水降顱壓對癥支持治療。病情進(jìn)展 7.24 23:30 患者神清，T: 38.5 遵醫(yī)囑予吲哚美辛納肛后體溫漸降至正常 病程中患者神志時而嗜睡，時而清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，時有煩躁不安，胡言亂語，表現(xiàn)為日重夜輕，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，最高體溫達(dá)38.5，醫(yī)囑予吲哚美辛藥物降溫。注意嚴(yán)密觀察病情變化。護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理問題、措施及評價1P營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需

20、要量（與癌腫致機(jī)體過度消耗，氣血虧虛，脾胃功能失調(diào)有關(guān)）I:1.加強(qiáng)營養(yǎng)，評估病人的進(jìn)食情況和營養(yǎng)狀況；向病人及家屬增加營養(yǎng)與促進(jìn)健康的關(guān)系，安排品種多樣化飲食；2.慎起居，防外感，勞逸適度，宜進(jìn)食軟食、易消化、清淡之品，忌食辛辣刺激、肥甘厚味食物。3.保持口腔清潔、衛(wèi)生，口腔護(hù)理Bid。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為嬌臟，喜潤而惡燥，可指導(dǎo)食用百合沙參湯養(yǎng)陰潤肺、滋陰補(bǔ)血、瀉肺清熱、清熱解毒消腫。O:營養(yǎng)狀況未得到明顯改善 2015.7.25護(hù)理問題、措施及評價2P：氣體交換受損（久臥傷氣，氣滯血瘀，血脈不和，營養(yǎng)失調(diào)，膚失濡養(yǎng)有關(guān)）I：1、密切觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，咳痰的性質(zhì)、顏色、量等 2、

21、幫助病人采取舒適體位，室內(nèi)保持適宜溫濕度，囑其臥床休息，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰 3、予以持續(xù)低流量吸氧，遵醫(yī)囑使用抗炎止咳化痰藥物，保持病室安靜整潔，避免煙塵刺激O：患者偶有咳嗽、咳痰、胸悶。護(hù)理問題、措施及評價3P:舒適度改變（與長期臥床正氣虧虛，體質(zhì)虛弱有關(guān)）I：1.幫助病人取舒適體位 2.保持床單位整潔、病室安靜、溫濕度適宜 3.慎起居，防風(fēng)寒，注意四時變化，隨時增減衣物，囑其注意休息，根據(jù)病情合理安排日?；顒?，以不勞累為度O：患者嗜睡狀態(tài)，生活不能自理 2015.7.25護(hù)理問題、措施及評價 4P:有皮膚完整性受損的危險（與長期臥床，久臥傷氣，氣滯血瘀，血脈不和，膚失濡養(yǎng)有關(guān)） I:1

22、、協(xié)助病人1小時翻身一次，翻身時避免拖拉拽，防止壓瘡 2、汗出時及時擦干汗液，更換衣被； 3、觀察穿刺點(diǎn)部位的皮膚，合理選擇靜脈，必要時可用溫水擦拭浸泡，中藥濕敷； O:患者皮膚完好 2015.7.25 內(nèi)容5P:意識障礙與腫瘤壓迫，腦部缺血缺氧，脈失濡養(yǎng)有關(guān)I：1.密切觀察患者病情變化，如神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化，并做好詳細(xì)記錄。發(fā)生病情變化立即通知醫(yī)生，并積極配合搶救。 2.給予腕帶應(yīng)用.并注明詳細(xì)信息，包括姓名、床號、診斷、有無過敏藥物等；使用床欄防止墜床。 3.評估并監(jiān)測病人意識障礙程度，以GLS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)。 4.用藥護(hù)理，使用脫水降顱壓的藥物時應(yīng)注意觀察尿量變化，定時檢測腎功能，使 用甘露醇時靜滴速度宜快，甘油果糖速度宜慢。 護(hù)理問題、措施及評價5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，以預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎，并保持肢體功能位。告知患者家屬，可使用音樂等刺激療法促進(jìn)患者蘇醒。 6.如出現(xiàn)意識障礙程度加深、血壓下降、肢冷、脈微欲絕者，可遵醫(yī)囑針刺人中、涌泉等穴.或用艾灸神闕，氣海，百會等穴以回陽救逆。 O：患者神志嗜睡狀態(tài) 2015.7.25 6P:有受傷的危險 與患者意識障礙,時有煩躁不安有關(guān) I: 1、加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情變化，特別是神志的變化，耐心勸導(dǎo)和安撫患者，遵