靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展

1、靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展 靜脈輸液是利用液體靜壓的作用原理，將一定量的無菌溶液(藥液)或血液直接滴入靜脈的方法，是臨床搶救和治療病人的重要措施之一。為使病人獲得安全有效地治療，促進(jìn)病人早日康復(fù)，減輕痛苦，筆者通過對靜脈輸液穿刺工具的應(yīng)用概況、中心靜脈導(dǎo)管輸液的優(yōu)勢、改良靜脈輸液操作技巧(靜脈穿刺法、進(jìn)針長度、針柄固定法、拔針時(shí)機(jī)及按壓方法、一次性排氣成功法)等方面綜述如下。一、靜脈輸液穿刺工具的應(yīng)用概況靜脈輸液穿刺的工具一般有頭皮鋼針、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、靜脈輸液港等幾種。李春燕等1對北京地區(qū)47家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,頭皮靜脈鋼針的使用率為100%,而國外絕大多數(shù)國家已經(jīng)取消了頭皮鋼針的使用;靜脈

2、留置針的使用率為95.7%;PICC普及率達(dá)到91.5%;靜脈輸液港的普及率僅為10.6%。頭皮鋼針是國內(nèi)普遍使用的輸液穿刺工具,但長時(shí)間使用可能會產(chǎn)生使靜脈輸液滲透到皮下組織的并發(fā)癥,如果液體是一種發(fā)泡劑,則有潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。美國INS編寫出版的輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(2006版)中規(guī)定使用頭皮鋼針僅限于短期或單次給藥治療2。靜脈留置針又稱套管針,作為一種先進(jìn)的新型輸液器材,20世紀(jì)60年代在歐盟國家普及應(yīng)用。它具有減少穿刺次數(shù)、刺激小、安全迅速、易于操作、便于固定、減少護(hù)士工作量、減少患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)3。因此在我國靜脈留置針的臨床應(yīng)用也十分廣泛,涉及到家庭及社區(qū)。但其臨床應(yīng)用效果受到合作程度

3、、血管因素、疾病因素、護(hù)士的操作因素、輸液工具因素、護(hù)理因素、藥物因素等方面的影響4。當(dāng)前,應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液在臨床中具有舉足輕重的作用,常用于測量中心靜脈壓,進(jìn)行大量而快速的靜脈輸液,長期腸外營養(yǎng)途徑,作為血液透析的管道等。它減少了淺靜脈反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦,減輕了護(hù)士的臨床工作量。植入式靜脈輸液港(VPA),又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系(CVPAS),是一種可植入皮下,長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置,主要由注射座和靜脈導(dǎo)管組成,可用于輸注各種藥物、補(bǔ)充液體、營養(yǎng)支持治療、輸血、血樣采集等。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管后把導(dǎo)管送入上腔靜脈,導(dǎo)管的另一端和穿刺座相連埋置胸壁皮下組織中,并縫合固

4、定,患者體表可觸摸到圓形穿刺座。需要輸液時(shí),將無損傷針頭經(jīng)皮膚垂直刺入注射座即可。其可避免反復(fù)穿刺帶來的痛苦和難度,同時(shí)將各種藥物直接輸送中心靜脈,迅速稀釋藥物、防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷,可作為患者永久性通道。其安全性、感染發(fā)生率及患者對輸液裝置的接受程度明顯優(yōu)于PICC法5。二、中心靜脈導(dǎo)管輸液的優(yōu)勢臨床上應(yīng)用2種中心靜脈導(dǎo)管術(shù):經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)與傳統(tǒng)中心靜脈置管(CVC)。兩者在臨床應(yīng)用上各有優(yōu)劣,護(hù)士在穿刺前,必須全面評估病人的診斷、病情、心電圖、胸片以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)、凝血功能)等,以確保置管的安全。PICC具有操作簡單、危險(xiǎn)性小、留置時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn),更

5、適合用于穩(wěn)定狀態(tài)輸液(如完全胃腸外營養(yǎng)治療、腫瘤化療等);CVC具有置管時(shí)間短、流速快的優(yōu)點(diǎn),更適合用于重癥急診病人的搶救治療6。CVC是指各種靜脈導(dǎo)管插入后,其尖端達(dá)到上、下腔靜脈與右心房交匯處,在臨床上主要用于經(jīng)由靜脈的治療、血流動力學(xué)監(jiān)測及標(biāo)本的采集等。中心靜脈置管主要穿刺途徑為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。鎖骨下靜脈置管穿刺技術(shù)高,容易出血,但導(dǎo)管留置時(shí)間長,血流量充足,感染發(fā)生率低,不影響美觀;頸內(nèi)靜脈穿刺難度相對較大,血流量充足,但影響休息及美觀舒適,有時(shí)可遺留瘢痕等;股靜脈穿刺置管較容易,不易出血,但血流量相對不足,感染率高,影響肢體活動。樊桂娟7對上述3個(gè)不同部位深靜脈置管在血

6、液凈化中的應(yīng)用進(jìn)行比較,結(jié)果表明3種穿刺途徑各有不同的優(yōu)點(diǎn),可根據(jù)患者的外周血管情況、具體治療要求采取不同的置管方式?？傊瓹VC具有置管時(shí)間短、流速快的優(yōu)點(diǎn),但對靜脈的選擇性高,危險(xiǎn)性大,易引起氣胸、血胸、感染、空氣栓塞等并發(fā)癥。PICC是一種經(jīng)過外周靜脈插入并開口于中心靜脈的導(dǎo)管,它簡化了中心靜脈的穿刺過程,降低了中心靜脈的穿刺風(fēng)險(xiǎn)和感染幾率,延長了導(dǎo)管的留置時(shí)間,具有操作簡單、危險(xiǎn)性小、留置時(shí)間長、感染和栓塞率低、適應(yīng)性廣的優(yōu)點(diǎn)。但由于送管路徑長,在送管過程中可能遇到靜脈瓣或血管走向異位不能順利到達(dá)上腔靜脈,這就需要常規(guī)進(jìn)行拍胸片確定導(dǎo)管位置,也因此置管時(shí)間較CVC長。三、穿刺方法的改良及

7、其進(jìn)針長度傳統(tǒng)靜脈穿刺法為斜刺法:針尖斜面朝上與皮膚呈15°30°,由靜脈旁刺入皮下,再沿靜脈方向潛行入靜脈,見回血后再順靜脈推進(jìn)少許,最后妥善固定8。但具有一次穿刺成功率低、疼痛明顯、留置時(shí)間短、耽誤時(shí)間等缺點(diǎn)。下面介紹幾種靜脈穿刺的改良方法:針頭斜面向上直刺法:吳曉蓮等9采用右手持頭皮針小柄,使針尖斜面與血管縱軸平行,針頭與皮膚成40°60°,利用腕部力量,以輕快地動作在靜脈上方快速穿過皮膚直刺血管,針頭進(jìn)入血管后見回血或感覺有突破感后,迅速將針柄放平,再沿血管進(jìn)針少許。與傳統(tǒng)靜脈穿刺法相比能減輕患者疼痛,提高一次穿刺成功率,且能減少對靜脈的損傷,延

8、長靜脈的使用壽命。針頭斜面向左靜脈直刺法:張成10采用針尖斜面向左靜脈直刺法,即右手拇指、食指分別持針柄上下兩面,針柄與皮膚垂直,針尖斜面向左進(jìn)針,針體與皮膚角度為30°45°,見回血后,立即壓低針柄將針頭沿靜脈進(jìn)針少許。與傳統(tǒng)靜脈穿刺法相比能提高一次穿刺成功率,減輕患者對穿刺的疼痛反應(yīng)及對組織血管的損傷。增大角度進(jìn)針法:謝玉鳳11采用右手持靜脈穿刺針頭在血管上方或側(cè)面與皮膚成60°快速進(jìn)針,穿過皮膚,再呈約20°沿血管方向送入,見回血后將針頭沿血管進(jìn)針少許。與傳統(tǒng)靜脈穿刺法相比能減輕患者對穿刺的疼痛反應(yīng),改善護(hù)患關(guān)系。手背自然放松進(jìn)針法:孫玉紅8等采用

9、讓患者自然放松,不需握拳,操作者左手緊握患者的四指或五指,使之向手心方向彎曲成弧形,然后右手持針,針尖斜面向上,針頭與皮膚呈45°左右,向心方向,在血管的上方直接刺入靜脈,見回血沿靜脈走向向前推進(jìn)少許。與傳統(tǒng)靜脈穿刺法相比能減輕患者對穿刺的疼痛反應(yīng),提高一次穿刺成功率。逆向穿刺法:老年及長期輸液患者因長期輸液導(dǎo)致靜脈受損,導(dǎo)致穿刺困難,不但在心理上給患者及家屬帶來不同程度的影響,而且延誤了治療時(shí)間。龍慶文12采用掌指逆行穿刺輸液法進(jìn)行靜脈穿刺,與傳統(tǒng)的正向穿刺法相比較,具有不受體位限制、易固定,掌指及腕關(guān)節(jié)活動度好、舒適度、滿意度增加等優(yōu)勢。可提高靜脈穿刺成功率,提高護(hù)士工作效率,減

10、輕患者痛苦,增加患者對護(hù)理工作的滿意度。有關(guān)穿刺針進(jìn)入血管的長度無明確要求,一般越短越好,但以固定方便牢靠,不損傷血管壁為宜。于瑞花等13采用穿刺見回血后分別再進(jìn)針0.4 cm和1 cm的方法行靜脈輸液,其結(jié)果顯示針頭進(jìn)入血管短的(約0.4 cm)的一組對血管的損傷小,血管使用壽命長,病人疼痛反應(yīng)小。而進(jìn)針長(約1 cm)的一組對血管損傷大,靜脈使用次數(shù)減少,疼痛反應(yīng)劇烈。這主要是由于注射針頭對血管壁的局部機(jī)械性損傷所致。進(jìn)入血管針頭越長,對血管壁的機(jī)械性刺激和損傷面積越大,對血管壁損傷程度越嚴(yán)重,紅細(xì)胞及血漿成分滲出越多,血管淤血明顯。而進(jìn)針越短,對血管的機(jī)械損傷越小,上述變化越輕。提示臨床

11、上靜脈穿刺時(shí)見回血后,確定針頭在血管內(nèi),在能達(dá)到牢固固定針頭的前提下,應(yīng)盡量減少進(jìn)入靜脈的針頭長度,特別是長期輸液的危重癥、慢性病、腫瘤化療病人,對延長病人靜脈的使用壽命、減輕病人痛苦、預(yù)防靜脈炎的發(fā)生有著重要的臨床實(shí)用價(jià)值。四.針柄固定改良方法傳統(tǒng)的靜脈輸液針柄為右側(cè)固定,當(dāng)針頭進(jìn)入血管后,針頭與血管間均形成一夾角,當(dāng)角度很小時(shí),針尖斜面與血管內(nèi)上壁幾乎貼近,往往造成液體不滴現(xiàn)象。為解決這一問題,常將針尾部墊起,如遇到較小的血管,針尖可直接抵碰血管下壁,根據(jù)力學(xué)原理,針尖著力方向正好斜對血管下壁,稍有外力作用,往往造成血管被刺破,液體滲漏,引起腫脹疼痛。而洪曉珍14采用針柄左側(cè)固定法,即穿刺

12、針進(jìn)入靜脈血管后輕輕旋轉(zhuǎn)針柄至左側(cè)后固定,針頭與血管間的角度使針尖著力方向正好與血管上壁斜行背離,不易刺破血管上壁,由于斜面朝下,針尾端并未墊起,針尖往往位于血管較中間的位置,不易觸碰血管下壁。與傳統(tǒng)的針柄右側(cè)固定法相比能減輕患者疼痛,保護(hù)血管不易刺破,維持輸液管道通暢。另外,針柄左側(cè)固定時(shí),針梗阻擋血流形成的旋渦在針尖斜面的背后,針頭內(nèi)流出藥液可以很快被血流沖散稀釋,單位時(shí)間內(nèi)接觸血管的血藥濃度相對較小,不易造成血管疼痛。對于小兒頭皮靜脈穿刺的固定法,蔡秀喬15采用先將一條膠布的中心點(diǎn)貼住穿刺針針柄底部,并將膠布兩端向上作“V”型膠布初步固定,打開調(diào)節(jié)器,看滴速通暢局部無異常后,用帶敷料貼的

13、膠布橫貼于針眼和針柄處,如針頭與血管不在一個(gè)平面,用一棉簽去梗后墊于針柄與頭皮間的空隙處,使針頭與血管在同一水平,并用一條膠布作“U”型固定(塑料管不要壓住針頭),如還不能固定妥帖,在適當(dāng)?shù)牟课毁N膠布加強(qiáng)固定,調(diào)節(jié)滴速。與傳統(tǒng)的固定法相比,能提高一次性穿刺成功率、減少固定時(shí)及輸液途中發(fā)生滲漏。五、按壓時(shí)間及拔針方法迄今為止,護(hù)理教科書沒有明確規(guī)定按壓時(shí)間16,護(hù)士只是按傳統(tǒng)習(xí)慣囑咐患者按壓針眼片刻,具體按壓多長時(shí)間很少有人注意。大多數(shù)患者輸液完畢多急于離開,按壓時(shí)間常不足,導(dǎo)致皮下瘀血增多。陳鳳華等17采用豎壓法,即輸液完畢后,護(hù)士左手將進(jìn)針部位的皮膚向下繃緊,右手迅速拔出針頭,并立即用消毒棉

14、簽在與穿刺血管平行方向按壓穿刺點(diǎn)分別為3 min和5 min,與橫壓法,即患者靜脈輸液拔針時(shí)消毒棉簽在與血管垂直方向按壓皮膚針眼3 min和5min相比:靜脈輸液拔針后豎壓法能減少皮下淤血,效果明顯優(yōu)于橫壓法,按壓時(shí)間為5 min效果明顯優(yōu)于按壓時(shí)間為3min。陳華萍等18采用改良后新的拔針按壓法,即患者輸液完畢,護(hù)士不關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器開關(guān),先揭下除覆蓋針頭之外的所有輸液貼,然后囑患者用對側(cè)食指、中指、無名指并攏橫向輕輕置于覆蓋針頭的輸液貼上方,此時(shí)不要用力按壓,接著護(hù)士右手捏住針柄,順著血管縱軸平行方向緩慢向外拔針,當(dāng)針頭即將拔出血管壁時(shí),則快速拔出體外立即反折針頭軟管,以防止液體漏出,當(dāng)針頭

15、退出表皮的同時(shí),囑患者將置于皮膚針眼處上方的食指、中指、無名指迅速向下按壓,按壓力度均勻和適中,按壓時(shí)間5 min,在按壓同時(shí)輸液側(cè)上肢舉高。與傳統(tǒng)拔針按壓法(稱傳統(tǒng)法)相比,該法能減輕拔針后疼痛、減少皮下瘀血發(fā)生率。孟維玲等19采用無創(chuàng)拔針法,即揭開固定針頭的輸液貼(保留帶小紗塊一條),用左手食指在針尖的上方約2 cm處繃緊病人手背皮膚,拇指虛按輸液貼的小紗塊,右手反折輸液管并持針柄,將針柄抬高10°15°,快速拔針立即用左手拇指沿血管縱向按壓。與傳統(tǒng)的拔針法相比,患者痛感反應(yīng)明顯降低。而通常在臨床上,患者靜脈輸液完畢用常規(guī)方法拔針后,護(hù)士即用原無菌敷貼按壓穿刺點(diǎn),迅速拔

16、針(約0.5 s),用左手(患者為輸液對側(cè))拇指沿血管縱向按壓穿刺點(diǎn)片刻,此拔針法常出現(xiàn)局部皮下瘀血、出血、疼痛等現(xiàn)象,給患者帶來痛苦。鑒于此,劉濱泉20采用緩慢拔針法即護(hù)士用左手指尖上方2 cm繃緊皮膚,右手持針柄抬高10°15°,緩慢(12 s)拔針。拔針后用無菌敷貼覆蓋針眼處,并用左手或指導(dǎo)患者用輸液對側(cè)手的大魚際按壓針眼及上方皮膚,中等用力,持續(xù)按壓5 min左右?；颊甙吾樅筇弁?、皮下瘀血發(fā)生率少于快速拔針法。六、一次成功排氣技巧傳統(tǒng)排氣方法是將莫菲滴管倒置,打開調(diào)速器,待液平面達(dá)1/22/3處時(shí),將滴管倒轉(zhuǎn)180°,慢慢放下輸液管,使液平面緩慢下降,直到

17、排盡導(dǎo)管和針頭內(nèi)的空氣,關(guān)上調(diào)速器。而劉萍等21采用新排氣法提高了一次性排氣成功率,其方法為先將調(diào)節(jié)器夾緊,應(yīng)用無菌技術(shù)將輸液器插入液體瓶內(nèi),掛在輸液架上,用左手拇指、食指、中指持莫菲管,將莫菲管下端輸液管向上夾折在左手食指和中指之間后,拇食指擠捏莫菲管12次,液面迅速達(dá)到1/22/3后,中指放松輸液管,打開調(diào)節(jié)器,莫菲管水柱沿滴管壁快速流入下方液面,直到排盡管內(nèi)空氣。金哲芳22所用的新排氣法也能有效減少出現(xiàn)氣泡的幾率,增加一次有效排氣的成功率。方法如下:排氣前將輸液導(dǎo)管與頭皮針連接處旋緊,不用關(guān)緊調(diào)節(jié)器,直接應(yīng)用無菌技術(shù)將輸液器插入液體瓶內(nèi),一手掛上輸液架上的同時(shí),另一只手將莫菲氏滴管倒置,

18、待液面自然達(dá)到至1/22/3時(shí)(不擠壓莫菲氏滴管),將莫菲氏滴管與水平面緩慢形成30°60°的角,并將過濾器及乳頭向上,保持不變,讓瓶內(nèi)液體自然流經(jīng)莫菲氏滴管側(cè)壁或液側(cè)表面,再流向下端輸液管,直至排氣完畢。綜上所述,靜脈輸液是臨床上最常用的基本護(hù)理技術(shù)操作,是醫(yī)院治療搶救患者的重要手段,如何做到安全、有效、提高一次性穿刺成功率、減輕病人痛苦,還需要在臨床護(hù)理實(shí)踐中不斷探索。參考文獻(xiàn)1李春燕，黃靜，李麗，等北京地區(qū)靜脈輸液專業(yè)化發(fā)展現(xiàn)狀凋查及對策J中華護(hù)理雜志，2009，44(7)：6076092左麗宏，李春燕靜脈輸液護(hù)理相關(guān)用具合理選擇與臨床應(yīng)用J中國護(hù)理管理，2010，1

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