糖尿病足的護(hù)理查房

1、糖尿病護(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：孔莉 護(hù)士：趙延榮、王娟、劉靜、孫靜、張莎莎、劉文文 病史再現(xiàn)v20床安相美，66歲，老年女性，診斷為糖尿病2型，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，糖尿病足，高血壓病3級(jí)?；颊咭蚩诳?、多飲、多尿、易饑、多食、消瘦20年，四肢麻木10年，左足第三趾潰爛8月，發(fā)熱4天于5月22日入院。既往病史v于1991年，患者無(wú)明顯誘因感口渴、多飲，日飲水達(dá)30004000ml，尿量相應(yīng)增加，易饑、多食，消瘦明顯，常感雙下肢麻木、乏力，有時(shí)疼痛，足趾端明顯，走路時(shí)有踏棉感，并覺(jué)四肢發(fā)冷，有時(shí)大便干稀交替。在新泰第一人民醫(yī)院多次查血糖高于正常，診斷為“糖尿病”。自服“胰復(fù)生”治療，血糖未定期監(jiān)測(cè)。2010

2、年10月患者左足第三趾不慎擠壓后出現(xiàn)破潰，伴少許黃色滲液，就診當(dāng)?shù)卦\所給予抗生素靜滴，無(wú)好轉(zhuǎn)。于2010年11月及2011年3月就診于新泰城關(guān)醫(yī)院，給予抗生素治療，好轉(zhuǎn)出院，滲液消失。1月前患者自服中藥（具體不詳）及用藥渣泡腳治療后，第三趾逐漸變黑，并于5月18日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)42。入院查體v患者入院后意識(shí)清，精神差，查體：體溫37.9，脈搏84次/分，血壓160/80mmHg，左足皮色較紅，輕度水腫，皮溫高，觸痛明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，左足第三趾潰爛變黑。入院后隨機(jī)血糖16.9mmol/L。 Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分：17分，有發(fā)生壓瘡的可能，但可能性較小。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估得分：28分，患者

3、不易患?jí)函彙orton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分 一般情況 精神狀況 活動(dòng)能力 移動(dòng)能力 大小便失禁 4 好 警覺(jué) 行動(dòng)自如 完全活動(dòng) 無(wú) 3 一般 冷淡 需協(xié)助 輕微受限 偶有 2 較差 混亂 限制于椅 較大受限 常常尿失禁 1 很差 無(wú)反應(yīng) 限制于床 完全受限 雙重失禁 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表評(píng)分 體重 年齡 白蛋白 Hb 飲食 口腔 牙齒 攝食能力 （歲） （g/l） （g/l） 4 正常 40 正常 正常 非素食 紅潤(rùn) 健康 獨(dú)立進(jìn)食 3 略低于正常 40-60 35 100-120偶爾素食 干燥 齲齒 碎食 2 嚴(yán)重減輕 60-80 30 60-100 素食 苔厚 部分/ 需喂食 全部假牙 1 惡液質(zhì)

4、 80 20 60 嚴(yán)格素食 潰瘍 無(wú)假牙 管喂 治療措施v醫(yī)囑給予主食六兩，靜滴疏血通、血塞通活血化瘀、增強(qiáng)胰島功能，奧硝唑、頭孢噻肟鈉12小時(shí)一次抗感染，口服阿司匹林抗凝，單硝酸異山梨酯營(yíng)養(yǎng)心肌，復(fù)方羅布麻片I、氯沙坦鉀片降壓，伊托必利片保護(hù)胃粘膜，皮下注射低分子肝素鈉防止血栓形成，胰島素一天四次皮下注射降糖治療，于入院后第3天，在局麻下行第三趾去除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予紗布包扎固定并每天給予換藥。陽(yáng)性資料v入院后第二天完善各項(xiàng)輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.83*109/L，血紅蛋白97g/L，血小板計(jì)數(shù)474*109/L。生化示：白蛋白30g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶114u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶

5、95u/L，空腹血糖10.7mmol/L，甘油三酯1.76mmol/L。尿常規(guī)示：葡萄糖+，酮體+-。尿微量白蛋白：32mg/L，糖化血紅蛋白9.3。彩超示：左側(cè)腹股溝增大淋巴結(jié)，雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，左側(cè)脛前動(dòng)脈狹窄。心電圖示：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波改變。心理狀態(tài)v患者入院時(shí)心理狀態(tài)焦慮，住院態(tài)度及學(xué)習(xí)愿望積極。護(hù)理診斷及措施v1、體溫過(guò)高：與糖尿病足感染有關(guān)。 措施:密切觀察病情變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，脈搏，并做好記錄。 病室開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新。 囑患者多飲水，必要時(shí)給予物理降溫。 在無(wú)菌條件下給予破潰處清創(chuàng)包扎。 遵醫(yī)囑給予靜滴頭孢噻肟鈉、奧硝唑抗感染治療。 結(jié)果

6、:患者于5月28日之后未再出現(xiàn)發(fā)熱。 護(hù)理診斷及措施v2、疼痛：與糖尿病足有關(guān)。 措施：積極與患者溝通，傾聽(tīng)其感受，緩解其疼痛壓力。 每日按摩雙下肢，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。 根據(jù)患者疼痛耐受情況，必要時(shí)給予止痛藥物治療。 遵醫(yī)囑給予靜滴頭孢噻肟鈉、奧硝唑抗感染治療。 結(jié)果:患者疼痛明顯減輕。 護(hù)理診斷及措施v3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。 措施：嚴(yán)密觀察血糖變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 向患者詳細(xì)介紹糖尿病飲食，嚴(yán)格飲食控制。 向患者介紹低血糖癥狀，如出現(xiàn)心慌、饑餓等癥狀及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并進(jìn)食糖塊、餅干等以緩解低血糖癥狀。 結(jié)果:患者空腹血糖8.6mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖9.6mmol/L，能簡(jiǎn)單了解糖尿

7、病飲食，基本適應(yīng)飲食規(guī)律。 護(hù)理診斷及措施v4、焦慮：與血糖過(guò)高導(dǎo)致的皮膚潰爛及疼痛有關(guān)。 措施：積極了解患者心理狀況，多與患者交談，講解糖尿病及糖尿病足有關(guān)知識(shí)。 告訴患者去除壞死足趾及清創(chuàng)的重要性，以緩解緊張情緒，積極配合治療。 指導(dǎo)患者緩解疼痛的方法，如多與醫(yī)護(hù)人員及家人交談分散注意力等。 結(jié)果:患者焦慮明顯減輕，積極配合治療。護(hù)理診斷及措施v5、皮膚完整性受損：與糖尿病足所致皮膚破潰有關(guān)。 措施：在無(wú)菌條件下每天給予破潰處清創(chuàng)包扎，促進(jìn)傷口愈合。 及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，皮下注射胰島素降糖，促進(jìn)傷口愈合。 雙下肢給予賽膚潤(rùn)涂抹，每日3-4次，促進(jìn)血液循環(huán)。 結(jié)果:患者足背部紅腫明顯減輕，第三趾處

8、仍有少量滲液。護(hù)理診斷及措施v6、知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病有關(guān)知識(shí)。 措施：入院后向患者詳細(xì)介紹糖尿病及其飲食的重要性等相關(guān)知識(shí)。 告訴患者應(yīng)用胰島素的安全性和重要性，在飲食治療的基礎(chǔ)上配合胰島素治療來(lái)降低血糖。 告訴患者低血糖癥狀及危險(xiǎn)性，及時(shí)口服糖塊等以緩解低血糖癥狀。 向患者講解糖尿病并發(fā)癥的有關(guān)知識(shí)，以及預(yù)防措施。 結(jié)果:患者及家人現(xiàn)已基本掌握糖尿病飲食及其治療等有關(guān)知識(shí)。糖尿病概述定義v糖尿病是由多種原因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。高血糖是由于胰島素分泌不足或作用的缺陷或兩者同時(shí)存在引起的。糖尿病可造成眼、腎臟、心臟和血管等多種器官的慢性損害、功能障礙以及衰竭。 糖尿病發(fā)病

9、率v世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球糖尿病患者人數(shù)目前為1.94億。v目前中國(guó)糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到5000萬(wàn)，占世界糖尿病人群總數(shù)的1/5，患病率在印度之后居世界第二位。并且以每天至少3000人速度增加，每年增加超過(guò)120萬(wàn)。v在目前的糖尿病患者中2型糖尿病約占糖尿病病人的90%，1型糖尿病約占5%-10%。按病死人數(shù)統(tǒng)計(jì)，平均每10秒就有1人死于糖尿病并發(fā)癥。診斷(1)有典型的糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿和不能解釋的體重下降）加上一日任何時(shí)候的血糖11.1mmol/L，或空腹（至少空腹8小時(shí)）血糖7.0 mmol/L，可以確診。(2)服糖后2小時(shí) (糖耐量試驗(yàn))血糖11.1mmol/L可以確診。(3)空

10、腹血糖6.1mmol/L為正常血糖，飯后兩小時(shí)7.8mmol/L為糖耐量正常。(4)飯后2小時(shí)7.8mmol/L而11.1 mmol/L為糖耐量異常。(5)空腹血糖6.1而7.0mmol/L為空腹血糖損害。分型v1型糖尿病v2型糖尿病v妊娠糖尿病v其他特殊類(lèi)型糖尿病1型糖尿病v特點(diǎn)：（1）起病急，易發(fā)生酮癥。（2）三多一少癥狀典型。（3）典型病例見(jiàn)于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病。（4）血漿胰島素及C-肽水平低，服糖刺激后仍呈低平曲線(xiàn)。（5）必須依賴(lài)胰島素治療，一旦驟停即發(fā)生酮癥酸中毒威脅生命。（6）遺傳為主要誘因，表現(xiàn)于第六對(duì)染色體上HLA某些抗原的陽(yáng)性率減低。（7）胰島細(xì)胞抗體常陽(yáng)性。2

11、型糖尿病v大約占糖尿病總?cè)藬?shù)的90。v特點(diǎn)：（1）起病慢（2）多數(shù)患者為肥胖型（3）典型病例見(jiàn)于成人，中、老年，偶見(jiàn)于幼兒。（4）血漿胰島素水平僅相對(duì)性降低。（5）家族史遺傳亦為主要誘因，但HLA屬陰性。（6）胰島素抗體呈陰性（7）胰島素效應(yīng)往往甚差。（8）單用口服抗糖尿病藥物一般可以控制血糖。妊娠糖尿病v妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，不論是否需要胰島素或單用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)。應(yīng)在產(chǎn)后6周以上復(fù)查，根據(jù)檢查結(jié)果重新歸類(lèi)。其他特殊類(lèi)型糖尿病vB細(xì)胞功能遺傳性缺陷v胰島素作用遺傳性缺陷v胰腺外分泌疾病v內(nèi)分泌疾病v藥物或化學(xué)品所致v感染v不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病v其他糖尿病臨

12、床表現(xiàn) 1.代謝紊亂癥狀群：多飲、多尿、多食、消瘦。2.并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥3.反應(yīng)性低血糖4.其他多飲、多尿多食、消瘦急性并發(fā)癥v糖尿病酮癥酸中毒v高滲性非酮癥糖尿病昏迷v感染慢性并發(fā)癥v大血管并發(fā)癥v微血管并發(fā)癥v神經(jīng)病變v眼睛病變v糖尿病足糖尿病并發(fā)癥v急性并發(fā)癥v慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥v冠心病v缺血性或出血性腦血管病v腎動(dòng)脈硬化v肢體動(dòng)脈硬化糖尿病神經(jīng)病變v周?chē)窠?jīng)為主v自主神經(jīng)糖尿病眼睛并發(fā)癥v白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體炎微血管并發(fā)癥v糖尿病腎病v糖尿病視網(wǎng)膜病變v糖尿病心肌病糖尿病治療v五 駕 馬 車(chē) 1.飲食控制2.運(yùn)動(dòng)療法3.血尿糖監(jiān)測(cè)4.藥物治療5.糖尿病健康教育飲

13、食治療v飲食治療是治療的基礎(chǔ)，且在于控飲食治療是治療的基礎(chǔ)，且在于控制體重和減輕胰島負(fù)擔(dān)制體重和減輕胰島負(fù)擔(dān)主食蛋白質(zhì)脂肪蔬菜早餐2兩雞蛋1個(gè)牛奶1包無(wú)無(wú)午餐2兩2兩0.25兩 不限晚餐2兩2兩0.25兩 不限加餐 西紅柿、黃瓜運(yùn)動(dòng)治療v有氧運(yùn)動(dòng)v循序漸進(jìn)v長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療 1.微微的出汗2.微微的氣喘3.微微的心跳4.微微的腿酸藥物治療v口服藥物v胰島素口服藥物磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑作用于KATP適用于2型格列美脲、格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪非磺脲類(lèi)促胰島素分泌較上述作用快而短。瑞格列奈、那格列奈雙胍類(lèi)提高外周組織對(duì)糖利用等二甲雙胍、苯乙雙胍葡萄糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物吸收阿卡波糖胰島素增

14、敏劑增加胰島素敏感性，減輕抵抗羅格列酮、吡格列酮胰島素類(lèi)型v根據(jù)作用時(shí)間：分為速效、短效、中效、長(zhǎng)效v根據(jù)來(lái)源分為：動(dòng)物、人、胰島素類(lèi)似物低血糖癥狀糖尿病教育v1、飲食控制；2、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)；3、學(xué)會(huì)自測(cè)尿糖；4、使用胰島素者應(yīng)掌握胰島素注射技術(shù)；5、使用降糖藥物的注意事項(xiàng)；6、自我保護(hù)：注意清潔衛(wèi)生，防止皮膚損傷，預(yù)防感冒及其他感染。保持生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定。外出時(shí)隨身攜帶疾病卡，并帶糖果，以備低血糖時(shí)迅速食入；7、定期復(fù)查血糖、腎功能、眼底。v糖尿病是可以預(yù)防的。首先飲食上要注意清淡，少吃油膩及高熱量食物、多吃蔬菜、水果。粗糧；每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，適量的體力活動(dòng)對(duì)于預(yù)防糖尿病及其他心血管病都是有好處的

15、。此外，要戒煙，少飲酒。已經(jīng)患了糖尿病，也要注意預(yù)防并發(fā)癥，主要是及早診斷和正確治療。糖尿病足糖尿病足v糖尿病人因?yàn)樯窠?jīng)病變，使足部失去感覺(jué)并出現(xiàn)畸形和因血管病變使足部缺血，局部組織失去活力，因此容易發(fā)生嚴(yán)重的損傷、潰瘍、壞疽及感染，最后有的需截肢，這些足部的病理變化稱(chēng)為糖尿病足，糖尿病足是因神經(jīng)病變失去感覺(jué)和缺血組織失去活力合并感染的足。 臨床表現(xiàn)v患者缺血癥狀：皮膚蒼白、溫度降低、肢體發(fā)涼干燥無(wú)汗、脫鞘脫毛、趾甲增厚、肌肉萎縮等營(yíng)養(yǎng)性改變以及動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失、間歇性跛行、劇烈靜息痛、肢端壞疽等。v分型：干性壞疽、濕性壞疽、混合型壞疽護(hù)理要點(diǎn)1、積極治療糖尿病，嚴(yán)格控制高血糖。2、堅(jiān)持每日

16、的運(yùn)動(dòng)，維持正常體重，肥胖者設(shè)法減輕體重。3、絕對(duì)禁止吸煙。4、每天檢查足部的情況，若發(fā)生水皰、皮裂、磨傷、雞眼、足癬、甲溝炎及時(shí)處理治療，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹或膿腫等感染癥象時(shí)應(yīng)立即到醫(yī)院治療。5、保持足部衛(wèi)生洗腳同洗臉同樣重要，每晚用溫水（不超過(guò)37度）及軟皂洗腳并用軟毛巾擦干腳趾縫間，然后用植物油涂抹并按摩足部。6、穿鞋應(yīng)寬大、舒適、合腳，使足趾在鞋內(nèi)完全伸直并少可活動(dòng)，鞋的透氣性要好，勿穿高跟鞋及肩頭皮鞋，以皮鞋和布鞋為好，鞋帶勿過(guò)緊，提倡穿棉線(xiàn)襪子，襪口不可過(guò)緊，護(hù)理要點(diǎn) 不穿有洞或修補(bǔ)不平的襪子，汗多者應(yīng)在鞋內(nèi)及襪中放少許滑石粉，襪子要勤換洗。7、勿赤足行走以防足部損傷，剪趾甲勿將

17、趾甲兩角剪去以防感染、創(chuàng)傷。8、嚴(yán)禁使用刺激性強(qiáng)的消毒液，如碘酒等；避免使用侵蝕性酸性藥物圖擦雞眼、足癬。9、嚴(yán)禁使用熱水袋、電熱毯及其他熱源保暖足部，以免燙傷，使用熱水袋的水溫不易超過(guò)50度并用軟布包裹。10、每天做小腿及足部運(yùn)動(dòng)，改善血液循環(huán)。思考v糖尿病足的分級(jí)？v糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理？糖尿病足分級(jí)v0級(jí)：無(wú)開(kāi)放性病變，明顯供血不足。v級(jí)：淺表性潰瘍，可有水皰或其他損傷所致或自發(fā)產(chǎn)生的。v級(jí)：潰瘍深達(dá)肌腱、韌帶、骨關(guān)節(jié)。v級(jí)：深部潰爛感染并有骨髓炎和膿瘍竇道形成。v級(jí)：有趾及（和）部分足壞疽。v級(jí)：全部足壞疽，一般需要截肢。糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志變化，如有昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理，去枕側(cè)臥，及時(shí)清除分泌物或嘔吐物，做好口腔護(hù)理，保持皮膚