第四次全國幽門螺桿菌感染處理課件

1、第一頁，共六十一頁。 一、背景一、背景(bijng) (一)根除Hp的益處 1消化性潰瘍：是根除Hp最重要的適應(yīng)證， 根除Hp可促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。根除Hp使絕大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種(y zhn)慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是可徹底治愈 。 第二頁，共六十一頁。v胃潰瘍胃潰瘍第三頁，共六十一頁。v球部潰瘍球部潰瘍(kuyng)第四頁，共六十一頁。v球部潰瘍球部潰瘍(kuyng)第五頁，共六十一頁。 2胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤：是一 種少 見的胃惡性腫瘤，80以上Hp陽性的早期 (病變局限于黏膜和黏膜下層)、低級別胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答，但

2、病灶深度超過黏膜下層者療效(lioxio)降低。根除Hp已成為Hp陽性低級別胃MALT淋巴瘤的一線治療方法。 第六頁，共六十一頁。vMAIT淋巴瘤淋巴瘤第七頁，共六十一頁。vMAIT淋巴瘤淋巴瘤第八頁，共六十一頁。vMAIT淋巴瘤淋巴瘤第九頁，共六十一頁。 3Hp陽性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp陽性的非潰瘍性消化不良(nonulcerdyspepsia，NUD)或功能性消化不良(functionaldyspepsia，F(xiàn)D) ，這是因為Hp感染者幾乎均有慢性胃炎。NUD和 FD在診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異(癥狀、病程)，但在臨床實踐中常將NUD作為(zuwi)廣義的FD，未嚴(yán)格區(qū)分。一 些國際性共

3、識多將NUD作為(zuwi)Hp根除指征。根除Hp可使11215的Hp陽性FD患者的癥狀得到長期緩解，這一療效優(yōu)于其他任何治療 。 此外，根除Hp還可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。 第十頁，共六十一頁。 4慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛：Hp感染者中最終有1發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生是 非萎縮性胃炎向胃癌演變過程中重要的病變階段。有腸化生者亦可診斷為萎縮(化生性萎縮)，異型增生多伴有萎縮和(或)腸化生。反復(fù)糜爛后可發(fā)生萎縮、腸化生。盡管根除Hp預(yù)防胃癌的最佳時機是萎縮、腸化生發(fā)生之前，但在這一階段根除Hp仍可消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢(jin mn)或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)。

4、 第十一頁，共六十一頁。 5早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除(qich)或手術(shù)胃次全切除(qich)：早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除(qich)后5年乃至l0年生存率很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險，根除Hp可顯著降低這一風(fēng)險。不僅胃癌，高級別上皮內(nèi)瘤變(異型增生)內(nèi)鏡下切除(qich)者根除Hp對預(yù)防胃癌也是有益的。 第十二頁，共六十一頁。v胃癌胃癌(wi i)第十三頁，共六十一頁。v胃癌胃癌(wi i)第十四頁，共六十一頁。6長期服用質(zhì)子泵抑制劑(PP1)：Hp感染者長期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎。這是因為服用PPI后胃內(nèi)pH值上升，有利于Hp由胃竇向胃體位移(w

5、iy)，胃體炎癥和萎縮進一步降低胃酸分泌。胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險性顯著升高。Hp感染蒙古沙鼠模型研究 顯示，PPl可加速或增加胃癌的發(fā)生。第十五頁，共六十一頁。 7胃癌家族史：除少數(shù)(約13)遺傳性彌漫性胃癌外 ，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果 。胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高，遺傳易感性雖難以改變，但根除Hp可消除(xioch)胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預(yù)防效果。第十六頁，共六十一頁。 8計劃長期服用非甾體消炎藥(NSAIDs)(包括低劑量阿司匹林)：Hp感染和服用NSAIDs(包括阿司匹林)是消化性潰瘍發(fā)病的兩個獨立危險因素。Hp

6、感染、服用NSAIDs和(或)低劑量阿司匹林者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險增加；在長期服用NSAIDs和(或)低劑量阿司匹林前根除Hp可降低服用這些藥物者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險 。然而，僅根除Hp不能降低正在接受長期NSAIDs治療者的胃十二指腸潰瘍發(fā)生率，此類患者(hunzh)除需根除 Hp外，還需持續(xù)PPI維持治療 。第十七頁，共六十一頁。 9其他：許多證據(jù)表明，Hp感染與成人和兒童不明原因的缺鐵性貧血相關(guān)，根除Hp可升高血紅蛋白水平。根除Hp可使50以上特發(fā)性血小板減 少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura)患者的血小板計數(shù)上升 。隨機對照研究證實，根

7、除Hp對淋巴細(xì)胞性胃炎 、增生性胃息肉有效。多項病例報道稱，根除Hp對M6n6trier病的治療有效。這些疾病臨床上少見或缺乏其他有效治療方法，根除Hp顯示(xinsh)有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與Hp感染的相關(guān)l生尚待更多研究證實。第十八頁，共六十一頁。1O個人要求治療(zhlio)：情況和獲益各異，治療(zhlio)前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)師嚴(yán)格評估。年齡I45歲或有報警癥狀者不予支持根除Hp，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療(zhlio)前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風(fēng)險，包括漏檢上消化道癌、掩蓋病情、藥物不良反應(yīng)等。 第十九頁，共六十一頁。 (二)尚存在爭議的問題 1Hp“檢測和治療”策略：一些

8、Hp感染處理的共識推薦對新發(fā)生或未調(diào)查的消化不良患者實施 “檢測和治療”策略 衛(wèi) 。具體方法為：年齡95。因此，在上述情況下，如Hp檢測陰性，應(yīng)高度懷疑假陰性。不同時間或采用多種方法檢測可取得更可靠的結(jié)果。第三十九頁，共六十一頁。 一一 、 背景背景 1流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查：流行病學(xué)調(diào)查表明，我國Hp感染率總體(zngt)上仍然很高，成人中感染率達4060。推薦用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達 6070，克拉霉素達 2038，左氧氟沙星達 30 38 ， 耐藥顯著影響根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低(15) 。第四十頁，共六十一頁。 2標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除(gnch)

9、率：隨著Hp耐藥率的上升，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)的根除(gnch)率已低于或遠(yuǎn)低于80。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程從7d延長至10d或14d，根除(gnch)率僅能提高約5。第四十一頁，共六十一頁。3國際上新推薦的根除方案及其在我國的根除率：為提高Hp根除率，近年來國際上又推薦了一些根除方案 ，包括序貫療法(sequentialtherapy) (前5dPPI+阿莫西林，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d)、伴同療法(concomitanttherapy)(同時服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)和左氧氟沙星三聯(lián)療法(PPI+左氧氟沙星 +阿莫西

10、林)。在我國多中心隨機對照研究(ynji)中，序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比并未顯示優(yōu)勢。伴同療法我 國缺乏相應(yīng)資料，鉍劑四聯(lián)療法的療效可與伴同療法媲美 ，且后者需同時服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物的不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物的選擇余地減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國多中心隨機對照研究(ynji)中亦未顯示優(yōu)勢，這與我國氟喹諾酮類藥物耐藥率高有關(guān)。 第四十二頁，共六十一頁。4在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案再次受到重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案(鉍劑+PPI十四環(huán)素+甲硝唑)的療效再次得到確認(rèn)。2012年最 新Maastricht-4共識指出

11、，在克拉霉素高耐藥率 (1520)地區(qū)，一線方案首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如無鉍劑，則推薦序貫療法或伴同療法；在克拉霉素低耐藥率地區(qū)，除推薦標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)三聯(lián)療法外，亦推薦鉍劑四聯(lián)療法作為一線方案?？傊鎸咕幬锬退幝噬仙奶魬?zhàn)，鉍劑四聯(lián)療法再次受到重視。我國仍可普遍獲得鉍劑，應(yīng)充分利用這一優(yōu)勢。 第四十三頁，共六十一頁。 5鉍劑的安全性：目前世界上不少國家和地區(qū)已不能獲得單獨的鉍劑(因劑型(jxng)、劑量、療程等原 因，早年因不良反應(yīng)率較高而退出市場)，但新的含鉍混合制劑(將枸櫞酸鉍鉀、四環(huán)素和甲硝唑置于同一膠囊中，商品名為Pylera)已在試驗和推廣 中。鉍劑安全性的薈萃分析表明，

12、在根除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案相比，僅糞便顏色(鉍劑方案糞便為黑色)有差異，提示短期 (12周)服用鉍劑安全性相對較高。臨床應(yīng)用時仍需注意鉍劑劑量、療程和禁忌證。 第四十四頁，共六十一頁。6根除Hp抗菌藥物的選擇：用于根除Hp治療 的6種抗菌藥物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低，治療失敗(shbi)后不易產(chǎn)生耐藥(可重復(fù)而克拉霉素、甲硝唑和氟喹諾酮類藥物的耐藥率高，治療失敗(shbi)后易產(chǎn)生耐藥(原則上不可重復(fù)應(yīng)用)。在選擇抗菌藥物時應(yīng)充分考慮藥物的耐藥特性。鉍劑、PPI與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用可在較大程度上克服Hp對甲硝唑、克拉霉素的耐藥 ，但是否可克服氟喹諾酮類藥物耐藥

13、尚不清楚。 第四十五頁，共六十一頁。 7經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：除上述經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案外，還可將鉍劑加入：PPI+阿莫西林+克拉霉素，或 PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物，以組成四聯(lián)方案。、方案有不加鉍劑的直接(zhji)對照研究，加入鉍劑后可使根除率提高約814，鉍劑+PPI+阿莫西林+克拉霉素14d療程的方案可在較大 程度上克服克拉霉素耐藥。PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物的方案缺乏加與不加鉍劑的直接(zhji)對照研究，但PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物+鉍劑四聯(lián)方案作為補救治療(reseuetherapy)，已在多項研究中顯示安全、有效。第四十六頁，共六十

14、一頁。 (一)根除方案組成 推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法(劑量和用法(yn f)見表2)，抗菌藥物組成方案有4種:阿莫西林+克拉霉素；阿莫西林+左氧氟沙星；阿莫西林+呋喃唑酮；四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。第四十七頁，共六十一頁。 這4種抗菌藥物組成方案中，3種治療失敗后 易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物(甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星)分別屬于不同方案，僅不易耐藥的阿莫西林、呋喃唑酮有重復(fù)(chngf)。這些方案的優(yōu)點是：均有相對較高的根除率；任何一種方案治療失敗后，即使不行藥敏試驗，亦可再選擇一種其他方案治療。方案和療效穩(wěn)定、價廉，潛在的不良反應(yīng)發(fā)生率可能稍高；方案不良反應(yīng)發(fā)生率低，費用取決

15、于 選擇的克拉霉素；方案費用和不良反應(yīng)發(fā)生率取 決于選擇的左氧氟沙星。第四十八頁，共六十一頁。 青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑。組成方案中抗菌藥物的劑量和用法同含有阿 莫西林的方案(見表2)。需注意的是，青霉素過敏 者初次治療(initialtherapy)失敗后，抗菌藥物選擇 余地小，應(yīng)盡可能提高(t go)初次治療根除率。 第四十九頁，共六十一頁。方案抗菌藥物1抗菌藥物21234a4b阿莫西林1000mg,2次/d阿莫西林1000mg,2次/d阿莫西林1000mg,2次/d四環(huán)素750mg,2次/d四

16、環(huán)素750mg,2次/d克拉霉素500mg,2次/d左氧氟沙星500mg,1次/d或200mg,2次/d呋喃唑酮100mg,2次/d甲硝唑400mg,2次/d或3次/d呋喃唑酮100mg,2次/d第五十頁，共六十一頁。 注：推薦的四聯(lián)方案為：標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)劑量鉍劑(2次d，均為餐前0.5h服用)十2種抗菌藥物(餐后即服)；標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)劑量PPI：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg(Maastricht共識推薦20mg)、奧美拉唑2Omg、蘭索拉唑3Omg、泮托拉唑4Omg，2次d；標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220mg，2次d 第五

17、十一頁，共六十一頁。 對鉍劑有禁忌者或經(jīng)證實(zhngsh)Hp耐藥率仍較低的地區(qū)，可選用非鉍劑方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、序貫療法或伴同法。第五十二頁，共六十一頁。 上述4種對非青霉素過敏者推薦的方案均有較 高根除率，其他方面各有優(yōu)缺點，難以劃分一線、二線方案。具體操作應(yīng)根據(jù)藥物的可獲得性、費用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合(zngh)考慮，選擇其中一種方案作為初次治療。如初次治療失敗，可在剩余方案中 再選擇一種方案進行補救治療。 第五十三頁，共六十一頁。 鑒于鉍劑四聯(lián)療法(lio f)延長療程可在一定程度上提高療效 ，故推薦的療程為10d或14d，放棄 7d方案。 第五十四頁，共六十一頁。 如果經(jīng)過

18、上述四聯(lián)方案中的2種方案治療，療 程均為10d或 14d，失敗后再次治療時，再失敗的可能性很大。在這種情況下，需再次評估根除治療的風(fēng)險-獲益比。胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎(嚴(yán)重(ynzhng)全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重(ynzhng)萎縮性胃炎等)或有胃癌家族史者， 根除Hp獲益較大。根除方案的選擇需由有經(jīng)驗的醫(yī)師在全面評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上精心設(shè)計。如有條件，可進行藥敏試驗， 作用可能有限。第五十五頁，共六十一頁。 1強調(diào)個體化治療：方案、療程和藥物的選擇需考慮既往抗菌藥物應(yīng)用史(克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易產(chǎn)生耐藥)、吸煙(降低療效)、藥物過敏史和潛在不良反應(yīng)(阿莫西林等)、根除適應(yīng)證 (消化性潰瘍根除率高于NUD，不同適應(yīng)證獲益大小存在差異)、伴隨疾病(影響藥物代謝、排泄，增加不良反應(yīng))和年齡(高齡患者(hunzh)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，而某些根除適應(yīng)證的獲益降低)等。 第五十六頁，共六十一頁。2根除(gnch