輻射安全與防護(hù)監(jiān)督檢查表

1、輻射安全與防護(hù)監(jiān)督檢查表填 表 說 明1、檢查表編號第一位數(shù)字為應(yīng)用類型代號，第一個(gè)空格內(nèi)填寫市地簡稱，括號內(nèi)填寫年份，第二個(gè)空格填寫序號。2、監(jiān)督檢查類別分為：日常、輻射安全許可證核發(fā)或換發(fā)、專項(xiàng)監(jiān)督檢查。3、打有“”符號的檢查內(nèi)容屬必查項(xiàng)目，未做標(biāo)記的屬擴(kuò)展項(xiàng)目，視監(jiān)督檢查的狀況可臨時(shí)確定是否檢查。4、描述存在問題時(shí)，有數(shù)據(jù)的要列出監(jiān)測數(shù)據(jù)和適用法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。5、工業(yè)探傷檢查表中打有*符號的內(nèi)容能提高操作安全性，但目前國家標(biāo)準(zhǔn)中沒有，暫不強(qiáng)制要求；打有* 符號的內(nèi)容僅適用于自動(dòng)控制系統(tǒng)。監(jiān) 督 檢 查 表-含放射源儀器生產(chǎn)單位 檢查表編號：No1 號實(shí)施檢查單位： 監(jiān)督檢查類別： 監(jiān)督檢查時(shí)間

2、： 年 月 日河南省環(huán)境保護(hù)局制表1.單位基本情況單位詳細(xì)名稱：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：單位地址： ?。ㄊ校?市（區(qū)、縣） 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街（道、路） 號郵政編碼+ 電話： 傳真： 輻射安全許可證號：許可種類與范圍：項(xiàng)目內(nèi)容與環(huán)評批復(fù)是否一致輻射工作是否符合許可范圍輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)名稱： 負(fù)責(zé)人： 電話： E-mail: 1.1含放射源儀器生產(chǎn)單位基本信息含放射源儀器生產(chǎn)起始時(shí)間： 年 月 日 含放射源儀器生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： E-Mail：在職職工總數(shù)： 人 其中：輻射工作人員： 人輻射安全與環(huán)保人員： 人 1.2 生產(chǎn)含源儀器基本信息含源儀器名稱本年度產(chǎn)量（臺）儀器設(shè)計(jì)單位儀器設(shè)計(jì)

3、、生產(chǎn)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號123每臺儀器所含放射源核素1源數(shù)設(shè)計(jì)可裝最大活度（Bq）核素2源數(shù)設(shè)計(jì)可裝最大活度（Bq）1.3放射源基本信息本年度共采購放射源： 枚總活度： Bq本年度共銷售放射源： 枚總活度： Bq庫存放射源： 枚總活度： Bq 2 管理制度序號檢 查 項(xiàng) 目成文制度執(zhí)行情況有無好差1A綜合輻射安全管理規(guī)定2B源的管理放射源采購內(nèi)部管理規(guī)定3放射源臺帳4用戶審查及檔案（包括相應(yīng)的輻射安全許可證復(fù)印件等）5廢舊放射源處理臺帳6放射源采購、銷售及處理的合法證明（如轉(zhuǎn)移單等）7C源容器的管理源容器的加工和驗(yàn)收（如：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、供應(yīng)商審核等）98源和帶源容器使用、廠內(nèi)轉(zhuǎn)移和合理存放的輻射

4、安全管理制度9D隨機(jī)文件的管理儀器的放射防護(hù)監(jiān)測證明10產(chǎn)品的安全使用指南或說明書11E場所管理源-儀器組裝、調(diào)試場所輻射安全管理制度（包括防火、防盜）12源及源容器貯存場所輻射安全管理制度（包括防火、防盜）13參觀管理制度14安全與防護(hù)設(shè)施等維修與保養(yǎng)等制度15F監(jiān)測管理（含檔案）個(gè)人劑量監(jiān)測管理規(guī)定16生產(chǎn)現(xiàn)場輻射監(jiān)測管理規(guī)定17成品儀器的輻射防護(hù)監(jiān)測管理規(guī)定18監(jiān)測儀表檢驗(yàn)與刻度管理制度19G人員管理輻射工作人員健康制度20輻射防護(hù)及工作人員培訓(xùn)管理制度21體檢記錄22培訓(xùn)記錄23防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉相關(guān)的法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)24防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉現(xiàn)場工藝操作等的程度25H包裝運(yùn)輸包裝管理規(guī)定26運(yùn)輸管理規(guī)

5、定27包裝合格記錄28產(chǎn)品運(yùn)輸輻射監(jiān)測記錄29I應(yīng)急管理輻射事故應(yīng)急方案30應(yīng)急培訓(xùn)與應(yīng)急響應(yīng)演習(xí)制度31應(yīng)急物資檢查制度32應(yīng)急監(jiān)測和污染控制計(jì)劃33J事故管理輻射事故管理規(guī)定34輻射安全隱患處理辦法35發(fā)生事故或事件報(bào)告制度36K廢物管理放射性廢物、廢舊放射源安全管理制度37放射性廢物處理記錄38廢物處理到有資質(zhì)的單位39L 上次檢查以來新制定和廢止了多少項(xiàng)安防環(huán)保規(guī)章制度制定： 項(xiàng)； 廢止： 項(xiàng)3 輻射安全防護(hù)設(shè)施與運(yùn)行序號檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)建造運(yùn)行狀態(tài)有無好差1A場所設(shè)施（生產(chǎn)、貯存與包裝）專用儀器-放射源安裝調(diào)試場所2場所外電離輻射警示標(biāo)志3場所內(nèi)文字說明、聲音、光電等警示4防火設(shè)備

6、5防盜裝置（貯存場所必須）6應(yīng)急出口7通風(fēng)系統(tǒng)（進(jìn)、排風(fēng)）8B監(jiān)測設(shè)備相應(yīng)的固定式輻射監(jiān)測報(bào)警儀9相應(yīng)的便攜式監(jiān)測儀器儀表（污染、輻射水平等）10個(gè)人劑量計(jì)11個(gè)人劑量監(jiān)測報(bào)警儀12C包裝運(yùn)輸滿足國家規(guī)定要求的包裝容器13滿足國家規(guī)定要求的運(yùn)輸工具14 D應(yīng)急物資輻射監(jiān)測儀器儀表15個(gè)人劑量計(jì)及監(jiān)測報(bào)警儀16個(gè)人防護(hù)用品17去污用品和試劑18應(yīng)急處理工具（如劍式機(jī)械手等）19必備的警示標(biāo)志和標(biāo)識線20合適的滅火器材21必要的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備22放射源應(yīng)急包裝容器4 輻射水平監(jiān)測記錄儀器型號： 單位： 點(diǎn)位編號測量點(diǎn)位描述儀器表頭讀數(shù)備注123451234567測量人： 記錄人：5 現(xiàn)場檢查意見檢查

7、人員簽名： 年 月 日被檢查單位法人代表或輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人簽名：監(jiān) 督 檢 查 表 g輻照裝置 檢查表編號：No2 號實(shí)施檢查單位： 監(jiān)督檢查類別： 監(jiān)督檢查時(shí)間： 年 月 日河南省環(huán)境保護(hù)局制表1法人單位基本情況單位詳細(xì)名稱：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：單位地址： 省（市） 市（區(qū)、縣） 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街（道、路） 號郵政編碼+ 電話： 傳真： 輻射安全許可證號：許可種類與范圍：項(xiàng)目內(nèi)容與環(huán)評批復(fù)是否一致輻射工作是否符合許可范圍輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)名稱： 輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 電話： E-mail: 輻照裝置部門基本信息輻照裝置應(yīng)用起始年份： 年 月 日輻照裝置臺數(shù)： 臺 設(shè)計(jì)總裝源活度 &

8、#215;1016Bq其中：設(shè)計(jì)裝源活度大于3.7×1016Bq（含） 臺 設(shè)計(jì)裝源活度小于3.7×1016Bq 臺 在職職工總數(shù)： 人 其中：輻射工作人員： 人注冊核安全工程師： 人 輻照裝置基本情況裝置編號檢 查 項(xiàng) 目1放射性核素名稱輻照裝置設(shè)計(jì)單位現(xiàn)有放射源枚數(shù)總活度（Bq）上次檢查至今新加源次數(shù)，及各次的時(shí)間、枚數(shù)，總活度，生產(chǎn)國，環(huán)保批準(zhǔn)號上次檢查至今退役（轉(zhuǎn)移）源次數(shù)，及各次的時(shí)間、枚數(shù)，總活度，環(huán)保批準(zhǔn)號2放射性核素名稱輻照裝置設(shè)計(jì)單位現(xiàn)有放射源枚數(shù)總活度（Bq）上次檢查至今新加源次數(shù)，及各次的時(shí)間、枚數(shù)，總活度，生產(chǎn)國，環(huán)保批準(zhǔn)文號上次檢查至今退役（轉(zhuǎn)移）

9、源次數(shù)，及各次的時(shí)間、枚數(shù)，總活度，環(huán)保批準(zhǔn)號2 管理制度管理制度項(xiàng)目與執(zhí)行情況（每個(gè)裝置填1份） 裝置編號：序號檢 查 項(xiàng) 目成文制度執(zhí)行情況有無好差1A綜合輻射安全管理規(guī)定2輻照裝置運(yùn)行安全操作規(guī)程3B源的管理放射源管理制度4放射源的臺帳5放射源帳物相符6C進(jìn)入管理人員參觀管理制度7參觀控制區(qū)有專人陪同8參觀人員有劑量監(jiān)測9D監(jiān)測（含檔案）個(gè)人劑量監(jiān)測規(guī)定10現(xiàn)場輻射監(jiān)測規(guī)定11監(jiān)測儀表檢驗(yàn)與刻度管理制度12貯源水定期監(jiān)測13輻射工作人員健康管理制度14E應(yīng)急管理輻射事故應(yīng)急方案15應(yīng)急培訓(xùn)與應(yīng)急響應(yīng)演習(xí)制度16應(yīng)急物資檢查制度17放射性廢物收集處理管理規(guī)定18水位控制與水補(bǔ)給系統(tǒng)19水處

10、理系統(tǒng)20應(yīng)急監(jiān)測和污染控制計(jì)劃21F人員管理輻射工作人員健康制度22輻射防護(hù)及工作人員培訓(xùn)管理制度23體檢記錄24培訓(xùn)記錄25防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉相關(guān)的法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)26防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉源的操作程序27G事故管理輻射事故報(bào)告處理規(guī)定28安全裝置的檢查制度與檢查記錄29裝置維護(hù)與維修制度30是否發(fā)生過輻射事件與意外事故31如發(fā)生過，是否及時(shí)編寫了事故調(diào)查報(bào)告并上報(bào)環(huán)境保護(hù)主管部門32H廢物管理廢物、廢源處置辦法33廢物與廢源定期送貯34I上次檢查以來新制定和廢止了多少項(xiàng)安防環(huán)保規(guī)章制度制定： 項(xiàng)； 廢止： 項(xiàng)3 輻射安全防護(hù)設(shè)施與運(yùn)行（每個(gè)裝置填1份） 裝置編號：序號檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)建造運(yùn)行狀態(tài)有無好差

11、1A鑰匙控制使用鑰匙開關(guān)2人員和貨物通道門采用同一把鑰匙3鑰匙拔下自動(dòng)降源4鑰匙與便攜式輻射報(bào)警儀連在一起5B進(jìn)入時(shí)監(jiān)測帶可攜式輻射檢測報(bào)警儀6帶個(gè)人劑量報(bào)警儀7設(shè)置檢驗(yàn)源8C固定式輻射監(jiān)測儀控制區(qū)內(nèi)，且與人員通道門聯(lián)鎖9控制區(qū)內(nèi)，且與源聯(lián)鎖10貨物出口處，且與人員通道門聯(lián)鎖11D警告標(biāo)志人員通道門上和貨物進(jìn)、出口門上電離輻射警告標(biāo)志12人員通道和貨物通道門上方顯示源狀態(tài)的指示器13E人員通道門機(jī)聯(lián)鎖人員通道門與源升降的聯(lián)鎖裝置14人員通道門的內(nèi)側(cè)開門應(yīng)急按鈕15F防人誤入與誤留裝置人員通道23道防人誤入裝置16貨物進(jìn)出通道23道防人誤入裝置17貨物到出口通道23道防人誤入裝置18其中至少12

12、道有降源功能19輻照室屋頂屏蔽塞聯(lián)鎖裝置20輻照室內(nèi)設(shè)置24個(gè)無人復(fù)位按鈕21G緊急降源裝置輻照室內(nèi)（一般為拉線開關(guān)）22控制臺上22斷電緊急降源23是否有緊急迫降裝置24H貨物進(jìn)出口門的控制設(shè)置貨物和門配合開閉25停電時(shí)門閉合不能開啟26I其它輻照室是否有斷電保護(hù)裝置27輻照室內(nèi)是否有煙霧報(bào)警裝置28貯源井水水位是否有報(bào)警裝置29通風(fēng)設(shè)施是否與源升降連鎖4 輻射水平監(jiān)測記錄儀器型號： 單位： 點(diǎn)位編號測量點(diǎn)位描述儀器表頭讀數(shù)備注123451234567測量人： 記錄人：5 現(xiàn)場檢查意見檢查人員簽名： 年 月 日被檢查單位法人代表或輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人簽名：監(jiān) 督 檢 查 表-銷售單位 檢查表編號：

13、No3 號實(shí)施檢查單位： 監(jiān)督檢查類別： 監(jiān)督檢查時(shí)間： 年 月 日河南省環(huán)境保護(hù)局制表1單位基本情況單位詳細(xì)名稱：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：單位地址： ?。ㄊ校?市（區(qū)、縣） 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街（道、路） 號郵政編碼+ 電話： 傳真： 輻射安全許可證號：許可種類與范圍：項(xiàng)目內(nèi)容與環(huán)評批復(fù)是否一致輻射工作是否符合許可范圍輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)名稱： 輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 電話： E-mail: 1.1人員情況單位職工總數(shù)： 人經(jīng)輻射安全培訓(xùn)人數(shù)： 人放射性工作人數(shù)： 人放射性工作持證上崗人數(shù)： 人核安全注冊工程師： 人庫房管理人姓名：1.2工作場所和設(shè)施情況庫房數(shù)量： 個(gè)，防盜報(bào)警器數(shù)量： 個(gè)

14、，滅火器： 個(gè)運(yùn)輸車輛： 部包裝容器數(shù)量： 個(gè)安裝調(diào)試場所數(shù)量： 個(gè)場所防護(hù)設(shè)施：監(jiān)測儀表儀表名稱型號數(shù)量檢定有效期 1.3 產(chǎn)品銷售情況密封放射源銷售情況采購放射源名稱類別采購數(shù)量（枚）采購活度Bq銷售數(shù)量（枚）銷售活度Bq庫存數(shù)量（枚）庫存活度Bq非密封源銷售情況采購非密封源名稱類別采購數(shù)量（件）采購活度Bq銷售數(shù)量（件）銷售活度Bq庫存數(shù)量（件）庫存活度Bq射線裝置銷售情況射線裝置名稱類別采購數(shù)量（臺）銷售數(shù)量（臺）庫存數(shù)量（臺） 銷售活動(dòng)報(bào)批情況活動(dòng)類別次數(shù)批準(zhǔn)（備案）次數(shù)備注轉(zhuǎn)讓進(jìn)口出口廢源返回出口國備案注：表格填寫不下可加附表。2 管理制度檢 查 項(xiàng) 目成文制度執(zhí)行情況有無好差1A

15、綜合輻射安全管理規(guī)定2B銷售管理放射性同位素銷售管理制度3放射性同位素進(jìn)出口管理制度4放射性同位素臺帳管理制度5放射性廢物管理制度6調(diào)試場所管理制度7C貯存和運(yùn)輸管理庫房管理制度8保安管理規(guī)定9運(yùn)輸管理制度10放射性污染監(jiān)測制度11D人員管理輻射工作人員健康管理制度12輻射防護(hù)及工作人員培訓(xùn)管理制度13體檢記錄14培訓(xùn)記錄15防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉相關(guān)法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)16防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉工藝操作等的程度17輻射工作人員劑量監(jiān)測管理制度18E事故應(yīng)急管理輻射事故應(yīng)急預(yù)案19應(yīng)急培訓(xùn)與應(yīng)急響應(yīng)演習(xí)制度20輻射事故報(bào)告制度3 工作場所和設(shè)施管理情況檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)建造工作狀態(tài)有無好差1A庫房和調(diào)試場所雙人雙鎖2電

16、離輻射標(biāo)志3防盜門4防盜報(bào)警裝置5滅火裝置6B包裝容器放射性標(biāo)志7C運(yùn)輸車輛捆綁器具8滅火器4 輻射水平監(jiān)測記錄儀器型號： 單位： 點(diǎn)位編號測量點(diǎn)位描述儀器表頭讀數(shù)備注123451234567測量人： 記錄人：5 現(xiàn)場檢查意見檢查人員簽名： 年 月 日被檢查單位法人代表或輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人簽名：監(jiān) 督 檢 查 表-遠(yuǎn)距治療裝置 檢查表編號：No4 號實(shí)施檢查單位： 監(jiān)督檢查類別： 監(jiān)督檢查時(shí)間： 年 月 日河南省環(huán)境保護(hù)局制表1單位基本情況單位詳細(xì)名稱：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：單位地址： 省（市） 市（區(qū)、縣） 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街（道、路） 號郵政編碼+ 電話： 傳真： 輻射安全許可證號：許可種類與范圍：

17、項(xiàng)目內(nèi)容與環(huán)評批復(fù)是否一致輻射工作是否符合許可范圍輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)名稱： 輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 電話： E-mail: 1.1工作單位基本信息遠(yuǎn)距治療裝置或刻度校準(zhǔn)裝置應(yīng)用起始年份： 年 月 日裝置臺數(shù)： 臺 設(shè)計(jì)總裝源活度 ×1015Bq其中：設(shè)計(jì)裝源活度最大為 ×1013Bq 設(shè)計(jì)裝源活度小于 ×1013Bq 臺 在職職工總數(shù)： 人 其中：輻射工作人員： 人監(jiān)管部門備案的安全負(fù)責(zé)人： 人1.2 裝置基本情況裝置檢 查 項(xiàng) 目1裝置編號裝置設(shè)計(jì)單位放射性核素名稱放射源放射性活度（Bq）上次檢查至今換源次數(shù)，及各次換入源的時(shí)間、活度，生產(chǎn)國（供源單

18、位），放射源編碼號上次檢查至今退役（轉(zhuǎn)移）源次數(shù)，各次轉(zhuǎn)移出的時(shí)間、活度、接收單位，放射源編碼號2裝置編號裝置設(shè)計(jì)單位放射性核素名稱放射源放射性活度（Bq）上次檢查至今換源次數(shù)，各次換入源的時(shí)間、活度，生產(chǎn)國（供源單位），放射源編碼號上次檢查至今退役（轉(zhuǎn)移）源次數(shù)，各次轉(zhuǎn)移出的時(shí)間、活度、接收單位，放射源編碼號2管理制度序號檢 查 項(xiàng) 目成文制度執(zhí)行情況有無好差1A綜合輻射安全管理規(guī)定2裝置運(yùn)行安全操作規(guī)程3B源的管理放射源管理制度4放射源臺帳并賬物相符5放射源退役返回合同6C進(jìn)入管理人員參觀管理制度7參觀控制區(qū)有專人陪同8D監(jiān)測（含檔案）個(gè)人劑量監(jiān)測規(guī)定9現(xiàn)場輻射監(jiān)測規(guī)定10監(jiān)測儀表檢驗(yàn)與刻

19、度管理制度11工作人員健康管理制度12E應(yīng)急管理輻射事故應(yīng)急方案13應(yīng)急培訓(xùn)與應(yīng)急響應(yīng)演習(xí)制度14應(yīng)急物資檢查制度15F人員管理輻射工作人員健康制度16輻射防護(hù)及工作人員培訓(xùn)管理制度17體檢記錄18培訓(xùn)記錄19防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉相關(guān)的法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)20防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉源的操作程序21G事故管理輻射事故報(bào)告處理規(guī)定22裝置維護(hù)與維修制度23安全裝置的檢查制度與檢查記錄24I上次檢查以來新制定和廢止了多少項(xiàng)安防環(huán)保規(guī)章制度制定： 項(xiàng)； 廢止： 項(xiàng)3 輻射安全防護(hù)設(shè)施與運(yùn)行序號檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)建造運(yùn)行狀態(tài)有無好差1A操縱臺控制使用鑰匙開關(guān)2鑰匙由專人控制3B進(jìn)入時(shí)監(jiān)測個(gè)人劑量計(jì)4個(gè)人劑量報(bào)警儀5C固定式監(jiān)測

20、門與源聯(lián)鎖6治療室輻射水平監(jiān)測7D警告標(biāo)志出入口處電離輻射警告標(biāo)志8出入口處源工作顯示9E緊急停止照射裝置治療床上10治療室內(nèi)11控制臺上12F其它通風(fēng)4 輻射水平監(jiān)測記錄儀器型號： 單位： 點(diǎn)位編號測量點(diǎn)位描述儀器表頭讀數(shù)備注123451234567測量人： 記錄人：5 現(xiàn)場檢查意見檢查人員簽名： 年 月 日被檢查單位法人代表或輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人簽名：監(jiān) 督 檢 查 表-近距離治療裝置 檢查表編號：No5 號實(shí)施檢查單位： 監(jiān)督檢查類別： 監(jiān)督檢查時(shí)間： 年 月 日河南省環(huán)境保護(hù)局制表1單位基本情況單位詳細(xì)名稱：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：單位地址： 省（市） 市（區(qū)、縣） 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街（道、路） 號

21、郵政編碼+ 電話： 傳真： 輻射安全許可證號：許可種類與范圍：項(xiàng)目內(nèi)容與環(huán)評批復(fù)是否一致輻射工作是否符合許可范圍輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)名稱： 輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 電話： E-mail: 1.1 部門基本信息近距治療裝置應(yīng)用起始年份： 年 月 日裝置臺數(shù)： 臺 設(shè)計(jì)總裝源活度 ×1011Bq其中：設(shè)計(jì)裝源活度最大為 ×1011Bq 設(shè)計(jì)裝源活度小于 ×1011Bq 臺 在職職工總數(shù)： 人 其中：輻射工作人員： 人監(jiān)管部門備案的安全負(fù)責(zé)人： 人1.2 裝置基本情況裝置檢 查 項(xiàng) 目1裝置編號裝置設(shè)計(jì)單位放射性核素名稱放射源放射性活度（Bq）上次檢查至今換源

22、次數(shù)，各次換入源的時(shí)間、活度，生產(chǎn)國（供源單位），放射源編碼號上次檢查至今退役（轉(zhuǎn)移）源次數(shù)，各次轉(zhuǎn)移出的時(shí)間、活度、接收單位，放射源編碼號2裝置編號裝置設(shè)計(jì)單位放射性核素名稱放射源放射性活度（Bq）上次檢查至今換源次數(shù)，各次換入源的時(shí)間、活度，生產(chǎn)國（供源單位），放射源編碼號上次檢查至今退役（轉(zhuǎn)移）源次數(shù)，各次轉(zhuǎn)移出的時(shí)間、活度、接收單位，放射源編碼號2管理制度序號檢 查 項(xiàng) 目成文制度執(zhí)行情況有無好差1A綜合輻射安全管理規(guī)定2裝置運(yùn)行安全操作規(guī)程3B源的管理放射源管理制度4放射源臺帳并賬物相符5放射源退役返回合同6D監(jiān)測（含檔案）個(gè)人劑量監(jiān)測規(guī)定7現(xiàn)場輻射監(jiān)測規(guī)定8監(jiān)測儀表檢驗(yàn)與刻度管理制

23、度9E應(yīng)急管理輻射事故應(yīng)急方案10應(yīng)急培訓(xùn)與應(yīng)急響應(yīng)演習(xí)制度11F人員管理輻射工作人員健康制度12輻射防護(hù)及工作人員培訓(xùn)管理制度13體檢記錄14培訓(xùn)記錄15防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉相關(guān)的法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)16防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉源的操作程序17G事故管理輻射事故報(bào)告處理規(guī)定18安全裝置的檢查制度與檢查記錄19裝置由專業(yè)人員維護(hù)與維修制度20是否發(fā)生過輻射事件與意外事故21如發(fā)生過事故，是否及時(shí)編寫了事故調(diào)查報(bào)告并上報(bào)環(huán)境保護(hù)主管部門22I上次檢查以來新制定和廢止了多少項(xiàng)安防環(huán)保規(guī)章制度制定： 項(xiàng)； 廢止： 項(xiàng)3 輻射安全防護(hù)設(shè)施與運(yùn)行序號檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)建造運(yùn)行狀態(tài)有無好差1A操縱臺控制使用鑰匙開關(guān)2鑰匙由專人控制

24、3B進(jìn)入時(shí)監(jiān)測個(gè)人劑量計(jì)4個(gè)人劑量報(bào)警儀5C固定式監(jiān)測門與源聯(lián)鎖6治療室輻射水平監(jiān)測7D警告標(biāo)志出入口處電離輻射警告標(biāo)志8出入口處源工作顯示9E緊急停照裝置治療室內(nèi)10控制臺上11F 放射源貯存源專用貯存室12雙人雙鎖13防盜門窗14G其它通風(fēng)4 輻射水平監(jiān)測記錄儀器型號： 單位： 點(diǎn)位編號測量點(diǎn)位描述儀器表頭讀數(shù)備注123451234567測量人： 記錄人：6 現(xiàn)場檢查意見檢查人員簽名： 年 月 日被檢查單位法人代表或輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人簽名：監(jiān) 督 檢 查 表-血液輻照裝置 檢查表編號：No6 號實(shí)施檢查單位： 監(jiān)督檢查類別： 監(jiān)督檢查時(shí)間： 年 月 日河南省環(huán)境保護(hù)局制表1單位基本情況單位詳細(xì)

25、名稱：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：單位地址： ?。ㄊ校?市（區(qū)、縣） 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街（道、路） 號郵政編碼+ 電話： 傳真： 輻射安全許可證號：許可種類與范圍：項(xiàng)目內(nèi)容與環(huán)評批復(fù)是否一致輻射工作是否符合許可范圍輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)名稱： 輻射安全與環(huán)保管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 電話： E-mail: 3.1.1 血液輻照裝置部門基本信息輻照裝置應(yīng)用起始年份： 年 月 日輻照裝置臺數(shù)： 臺 其中：鈷-60輻照裝置 臺 現(xiàn)總裝源活度 TBq銫-137輻照裝置 臺 現(xiàn)總裝源活度 TBq在職職工總數(shù)： 人 其中：輻射工作人員： 人注冊核安全工程師： 人3.1.2 輻照器基本情況（每個(gè)輻照器填1份） 檢 查 項(xiàng) 目輻

26、照器編號輻照器型號輻照器生產(chǎn)單位輻照器啟用年份設(shè)計(jì)最大活度（TBq）放射性核素名稱現(xiàn)有放射源活度（TBq）上次檢查至今若換過源，請?zhí)钚略磽Q源時(shí)間活度放射源生產(chǎn)廠家環(huán)保批準(zhǔn)號放射源編碼退役源退役時(shí)間活度退役去向環(huán)保批準(zhǔn)號2管理制度序號檢 查 項(xiàng) 目成文制度執(zhí)行情況有無好差1A綜合輻射安全管理規(guī)定2輻照裝置運(yùn)行安全操作規(guī)程3B源的管理放射源管理制度4放射源的臺帳5放射源帳物相符6C進(jìn)入管理人員參觀管理制度7參觀控制區(qū)有專人陪同8D監(jiān)測（含檔案）個(gè)人劑量監(jiān)測規(guī)定9現(xiàn)場輻射監(jiān)測規(guī)定10監(jiān)測儀表檢驗(yàn)與刻度管理制度11E應(yīng)急管理輻射事故應(yīng)急方案12應(yīng)急培訓(xùn)與應(yīng)急響應(yīng)演習(xí)制度13應(yīng)急監(jiān)測和污染控制計(jì)劃14F

27、人員管理輻射工作人員健康制度15輻射防護(hù)及工作人員培訓(xùn)管理制度16體檢記錄17培訓(xùn)記錄18防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉相關(guān)的法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)19防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉源的操作程序20G事故管理裝置維護(hù)與維修制度21安全裝置的檢查制度與檢查記錄22是否發(fā)生過輻射事件與意外事故23如發(fā)生過，是否及時(shí)編寫了事故調(diào)查報(bào)告并上報(bào)環(huán)境保護(hù)主管部門24H換源及廢源管理換源及廢源處置辦法25I上次檢查以來新制定和廢止了多少項(xiàng)安防環(huán)保規(guī)章制度制定： 項(xiàng)； 廢止： 項(xiàng)3 輻射安全防護(hù)設(shè)施與運(yùn)行序號檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)建造運(yùn)行狀態(tài)有無好差1A輻照器輻照器使用鑰匙開關(guān)2放射源編碼與輻照器對應(yīng)清晰明了3B進(jìn)入輻照室時(shí)監(jiān)測帶可攜式輻射檢測報(bào)警儀4帶個(gè)

28、人劑量儀5設(shè)置儀器檢驗(yàn)源6C警告標(biāo)志輻照室門外是否有電離輻射警告標(biāo)志7血液輻照器表面是否有電離輻射警告標(biāo)志8是否有輻照器處于工作狀態(tài)的顯示9D防人誤入裝置輻照室防人誤入裝置（如：雙鎖雙人開等）10E其它防盜裝置11防火設(shè)備12輻照室是否有通風(fēng)設(shè)施4 輻射水平監(jiān)測記錄儀器型號： 單位： 點(diǎn)位編號測量點(diǎn)位描述儀器表頭讀數(shù)備注123451234567測量人： 記錄人：5 現(xiàn)場檢查意見檢查人員簽名： 年 月 日被檢查單位法人代表或輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人簽名：監(jiān) 督 檢 查 表-g集裝箱檢查系統(tǒng) 檢查表編號：No7 號實(shí)施檢查單位： 監(jiān)督檢查類別： 監(jiān)督檢查時(shí)間： 年 月 日河南省環(huán)境保護(hù)局制表1單位基本情況單位詳細(xì)名稱：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：單位地址： ?。ㄊ校?市（區(qū)、縣） 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街（道、路） 號郵政編碼+ 電話： 傳真： 輻射安全許可證號：許可種類與范圍：項(xiàng)目內(nèi)容與環(huán)評批復(fù)是否一致輻射工作是否符合許可范圍輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)名稱： 輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 電話： E-mail: 1.1 g集裝箱檢查系統(tǒng)基本信息g集裝箱檢查系統(tǒng)使用起始時(shí)間： 年 月 日 g集裝箱檢查系統(tǒng)使用單位負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： E-Mail