2022年化療患者血管評估ppt

1、化療患者化療患者血管評估血管評估(pn )與與護理要點護理要點及及 化療藥的化療藥的常見毒副作用常見毒副作用 煤炭煤炭(mitn)(mitn)總醫(yī)院普外腫瘤科總醫(yī)院普外腫瘤科 范紅衛(wèi)范紅衛(wèi) 2008-6-132008-6-13 第一頁，共二十八頁。背景(bijng)o靜脈化療是治療惡性腫瘤靜脈化療是治療惡性腫瘤( xng zhng li)( xng zhng li)的主要的主要方法，約方法，約90%90%的在確診或手術后需行化療。的在確診或手術后需行化療?；熕幬锞哂卸拘院痛碳ば?，化療藥物具有毒性和刺激性，做好血管評估、實施正確護理、了做好血管評估、實施正確護理、了解化療藥毒副反應以提供安全的

2、護理在整個解化療藥毒副反應以提供安全的護理在整個化療治療過程中具有重要意義?；熤委熯^程中具有重要意義。第二頁，共二十八頁。提綱提綱(tgng)1、血管評估與選擇血管評估與選擇-原則原則 2、化療血管護理要點、化療血管護理要點 掌握正確安全的給藥掌握正確安全的給藥 如何做好外滲和靜脈炎的防治如何做好外滲和靜脈炎的防治 發(fā)生外滲緊急處理發(fā)生外滲緊急處理(chl)辦法辦法3、常見的毒副作用、常見的毒副作用舉例舉例第三頁，共二十八頁。一、合理選擇血管一、合理選擇血管(xugun) ，做好三項評估，做好三項評估1、根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強的、根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強的化療藥物不宜選

3、手足背小血管?；熕幬锊灰诉x手足背小血管。2、長期化療的病人、長期化療的病人(bngrn)，建立系統(tǒng)的靜脈使，建立系統(tǒng)的靜脈使用計劃。用計劃。3、保護大靜脈：常規(guī)采血和非化療時。、保護大靜脈：常規(guī)采血和非化療時。 注射部位的選擇：切忌選擇靠近肌腱、韌注射部位的選擇：切忌選擇靠近肌腱、韌 帶、關節(jié)等處靜脈注射。帶、關節(jié)等處靜脈注射。第四頁，共二十八頁。o 評估所給化療藥物評估所給化療藥物(yow)的性質的性質 o 評估病人情況評估病人情況 o 局部靜脈狀況評估及選擇局部靜脈狀況評估及選擇 第五頁，共二十八頁。 評估所給化療藥物評估所給化療藥物(yow)的性質的性質o以確定稀釋藥液的濃度、給藥方法

4、及輸注速度。以確定稀釋藥液的濃度、給藥方法及輸注速度。，即在建立靜脈通路基礎上，即在建立靜脈通路基礎上，觀察靜脈點滴通暢后，將稀釋藥物由莫菲式滴管注入，觀察靜脈點滴通暢后，將稀釋藥物由莫菲式滴管注入，藥物沖入體內后再恢復至原滴數(shù)。同時化療藥物稀釋藥物沖入體內后再恢復至原滴數(shù)。同時化療藥物稀釋濃度不宜濃度不宜(by)過高，過高，第六頁，共二十八頁。 評估病人評估病人(bngrn)情況：情況：o是否有靜脈化療史，曾用過的穿刺部位盡可能不重復，是否有靜脈化療史，曾用過的穿刺部位盡可能不重復，以防以防放射回憶反應放射回憶反應(fnyng)，即曾放療并發(fā)生皮炎患者，即曾放療并發(fā)生皮炎患者，在應用抗癌藥物

5、后（在應用抗癌藥物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可），原照射部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，如皮膚紅斑、濕性皮炎等重復再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，如皮膚紅斑、濕性皮炎等重復現(xiàn)象的發(fā)生，即現(xiàn)象的發(fā)生，即ADM引起損傷的一種現(xiàn)象，在患者以往發(fā)生引起損傷的一種現(xiàn)象，在患者以往發(fā)生皮膚損傷處，再給藥物后可出現(xiàn)損傷或壞死。存在可能增加皮膚損傷處，再給藥物后可出現(xiàn)損傷或壞死。存在可能增加藥物外滲的因素，避免在外周循環(huán)受阻的肢體上建立靜脈通藥物外滲的因素，避免在外周循環(huán)受阻的肢體上建立靜脈通路。路。第七頁，共二十八頁。 局部靜脈局部靜脈(jngmi)狀況評估及選擇：狀況評估及選擇：對于長期化療病人

6、需對于長期化療病人需。-刺激性強的化療藥物避免在手背或近關節(jié)處選擇刺激性強的化療藥物避免在手背或近關節(jié)處選擇 靜脈，靜脈， -避免在避免在24小時內曾被穿刺靜脈下方重新穿刺小時內曾被穿刺靜脈下方重新穿刺； -發(fā)皰性抗癌藥物應選擇前臂靜脈及粗、直、彈性好的靜脈。發(fā)皰性抗癌藥物應選擇前臂靜脈及粗、直、彈性好的靜脈。對于需對于需的病人的病人,建議留置經(jīng)外周插管的中建議留置經(jīng)外周插管的中心靜脈導管心靜脈導管PICC。第八頁，共二十八頁。o1、順利建立安全靜脈、順利建立安全靜脈(jngmi)通路，方可給藥。通路，方可給藥。-略略o2、靜脈化療副作用、靜脈化療副作用-靜脈炎、外滲相關。靜脈炎、外滲相關。-

7、o3、發(fā)生外滲及時采取正確的處理方法、發(fā)生外滲及時采取正確的處理方法-第九頁，共二十八頁。1、靜脈、靜脈(jngmi)化療副作用化療副作用-靜脈靜脈(jngmi)炎、外滲炎、外滲相關相關o11、明確藥物滲漏、明確藥物滲漏(shn lu)的原因的原因 o（1）穿刺性損傷）穿刺性損傷o（2）生理因素）生理因素o（3）藥理因素）藥理因素 第十頁，共二十八頁。（）沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。（）沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。（）外滲注射部位局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、炎性反（）外滲注射部位局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、炎性反應，如應，如 處理不及時或未加處理嚴重出現(xiàn)大水泡及簇泡處理不及時或未加處理嚴重出現(xiàn)

8、大水泡及簇泡疹，隨后出現(xiàn)局部紫斑潰瘍、壞死。疹，隨后出現(xiàn)局部紫斑潰瘍、壞死。（）紫色紅斑堅硬，（）紫色紅斑堅硬， 燒灼樣疼痛，皮下組織受累，燒灼樣疼痛，皮下組織受累， 并活并活動受限。動受限。（）刺激（）刺激(cj)神經(jīng)末稍引起放射性疼痛并累計頸、腋下神經(jīng)末稍引起放射性疼痛并累計頸、腋下淋巴結腫大、敗血癥等。淋巴結腫大、敗血癥等。（）潰瘍形成，（）潰瘍形成， 邊緣明顯表皮增生，不整齊邊緣明顯表皮增生，不整齊 。（）（） 靜靜 脈脈 怒怒 反應反應 主要反應特征是沿血管靜脈通路主要反應特征是沿血管靜脈通路方向串狀皮疹，方向串狀皮疹， 沿血管走向局部有淺表的紅斑沿血管走向局部有淺表的紅斑 、水腫、

9、水腫 、硬、硬結結 、奇癢、奇癢 、觸痛、觸痛 ， 個別患者表現(xiàn)為心悸、不適的感覺，個別患者表現(xiàn)為心悸、不適的感覺， 停停止用藥約一天內癥狀消失止用藥約一天內癥狀消失 ，且無殘留組織損傷。此反應，且無殘留組織損傷。此反應 占占，多在阿霉素應用中。，多在阿霉素應用中。第十一頁，共二十八頁。1.3外滲預防外滲預防(yfng)方法方法o化療前做好解釋工作化療前做好解釋工作,明確告知患者化療藥物的刺激性明確告知患者化療藥物的刺激性,外滲可能引起潰瘍、壞外滲可能引起潰瘍、壞死等嚴重并發(fā)癥。叮囑患者化療藥物輸注前排空大小便死等嚴重并發(fā)癥。叮囑患者化療藥物輸注前排空大小便,輸液時肢體盡量制動。輸液時肢體盡量

10、制動。o如出現(xiàn)腫脹、疼痛及時告知護士。如出現(xiàn)腫脹、疼痛及時告知護士。o有計劃地選擇靜脈有計劃地選擇靜脈,從四肢遠端向近端從四肢遠端向近端,由背側依次選擇粗直靜脈穿刺由背側依次選擇粗直靜脈穿刺,左右交替左右交替,勿選用細小靜脈及肘、腕關節(jié)靜脈輸液。勿選用細小靜脈及肘、腕關節(jié)靜脈輸液。o輸注化療藥物前應用其他液體做引導輸注化療藥物前應用其他液體做引導,確定針頭在血管內以后再輸注化療藥物。確定針頭在血管內以后再輸注化療藥物。o化療過程中加強巡視化療過程中加強巡視,針頭固定要穩(wěn)妥。針頭固定要穩(wěn)妥。o對于失敗的穿刺應重新更換穿刺部位。化療完畢后應用其他液體至少對于失敗的穿刺應重新更換穿刺部位?；熗戤吅?/p>

11、應用其他液體至少250mL沖洗沖洗(chngx)。拔針后局部按壓。拔針后局部按壓5min。對出凝血時間欠佳。對出凝血時間欠佳者適當延長按壓時間。者適當延長按壓時間。o（7）對于連續(xù)化療）對于連續(xù)化療3d以上者盡量勸其使用靜脈留置針，可減少以上者盡量勸其使用靜脈留置針，可減少反復穿刺對靜脈的損傷。反復穿刺對靜脈的損傷。第十二頁，共二十八頁。1.4發(fā)生外滲處理發(fā)生外滲處理(chl)方法方法o 立即停止輸注；立即停止輸注；o 負壓回抽殘余藥；負壓回抽殘余藥；o 原靜脈通路或外滲局部皮下注射拮抗劑原靜脈通路或外滲局部皮下注射拮抗劑 o 盡量避免對外滲局部施加壓力盡量避免對外滲局部施加壓力,防止防止(f

12、ngzh)擴散擴散o 局部封閉局部封閉:用用0.25%-0.5%普魯卡因多普魯卡因多點環(huán)形點環(huán)形 封閉封閉, 嚴格無菌原則。嚴格無菌原則。第十三頁，共二十八頁。o（2）非藥物處理）非藥物處理o1） 一般處理一般處理 48h內內,應抬高受累部位應抬高受累部位,以促進吸收。以促進吸收。o2） 冷敷冷敷 用冰袋用冰袋間斷冷敷間斷冷敷藥物外滲處皮膚藥物外滲處皮膚24-48h可減輕蒽環(huán)類抗癌藥、可減輕蒽環(huán)類抗癌藥、紫杉醇、阿霉素等所致皮損程度紫杉醇、阿霉素等所致皮損程度,但植物堿類藥物外滲局部冷敷會加重其毒但植物堿類藥物外滲局部冷敷會加重其毒性。鉑類化療藥，如樂沙定禁止局部冷敷。但局部用冷時，要注意觀察

13、皮性。鉑類化療藥，如樂沙定禁止局部冷敷。但局部用冷時，要注意觀察皮膚有無紅班、蒼白膚有無紅班、蒼白(cngbi)及患者主訴疼痛加劇等表現(xiàn)，防止用冷不當發(fā)及患者主訴疼痛加劇等表現(xiàn)，防止用冷不當發(fā)生凍傷。生凍傷。o3） 熱敷熱敷 局部溫熱敷可以加快外滲藥物的吸收與分散局部溫熱敷可以加快外滲藥物的吸收與分散,減輕藥物外滲減輕藥物外滲所致皮膚傷害。此適合于植物堿類抗癌藥物的滲漏所致皮膚傷害。此適合于植物堿類抗癌藥物的滲漏,如長春新堿、如長春新堿、長春花堿，禁用于蒽環(huán)類抗癌藥物外滲。長春花堿，禁用于蒽環(huán)類抗癌藥物外滲。o4）家庭護理家庭護理：利用馬鈴薯，利用蘆薈葉：利用馬鈴薯，利用蘆薈葉o5）心理護理心

14、理護理第十四頁，共二十八頁。2.1明確化療明確化療(hu lio)性靜脈炎發(fā)生因素性靜脈炎發(fā)生因素o（1） 藥物因素藥物因素o1） 直接毒性作用直接毒性作用(zuyng)-藥物屬細胞毒類藥物屬細胞毒類藥物藥物o2）血漿）血漿pH值改變值改變 -干擾血管內膜正常代謝干擾血管內膜正常代謝 o3）變態(tài)反應）變態(tài)反應 -血管通透性增加血管通透性增加 o（2） 物理因素物理因素-藥物濃度高藥物濃度高,輸入速度快輸入速度快,超過了血管緩沖應激的能力超過了血管緩沖應激的能力,或在血管受損或在血管受損處堆積處堆積,均可使血管內膜受刺激導致靜脈炎均可使血管內膜受刺激導致靜脈炎 o（3）操作技術因素操作技術因素

15、操作中機械性損傷操作中機械性損傷 第十五頁，共二十八頁。2.2掌握化療掌握化療(hu lio)性靜脈炎的臨床癥狀及分性靜脈炎的臨床癥狀及分級標準級標準o（1） 臨床癥狀臨床癥狀 o首先是穿刺局部不適或有輕微疼痛首先是穿刺局部不適或有輕微疼痛o進而局部組織發(fā)紅腫脹、灼熱、疼痛進而局部組織發(fā)紅腫脹、灼熱、疼痛, 出現(xiàn)出現(xiàn)靜脈走向的條索狀紅線靜脈走向的條索狀紅線, 觸及條索狀硬結；觸及條索狀硬結；o嚴重者穿刺處可有膿液嚴重者穿刺處可有膿液, 局部紫斑潰瘍、壞局部紫斑潰瘍、壞死死,皮下組織受累皮下組織受累,活動活動(hu dng)受限。個別患受限。個別患者可出現(xiàn)心悸、不適的感覺者可出現(xiàn)心悸、不適的感覺

16、,全身可出現(xiàn)畏全身可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頸部及腋下淋巴結腫大、敗血癥寒、發(fā)熱、頸部及腋下淋巴結腫大、敗血癥等癥狀。等癥狀。第十六頁，共二十八頁。o（2） 化療性靜脈炎分級化療性靜脈炎分級 o按美國靜脈輸液護理學會靜脈炎程度判斷標按美國靜脈輸液護理學會靜脈炎程度判斷標準準,將靜脈炎分為將靜脈炎分為3級。級。o級為穿刺點疼痛級為穿刺點疼痛,紅和紅和(或或)腫腫,靜脈無條索靜脈無條索狀改變狀改變,未觸及未觸及(ch j)硬結；硬結；o級為穿刺點疼痛級為穿刺點疼痛,紅和紅和(或或)腫腫,靜脈有條索靜脈有條索狀改變狀改變,未觸及硬結；未觸及硬結；o級為穿刺點疼痛級為穿刺點疼痛,紅和紅和(或或)腫腫,靜脈有條

17、索靜脈有條索狀改變狀改變,可觸及硬結?？捎|及硬結。第十七頁，共二十八頁。o（3）化療性靜脈炎的預防）化療性靜脈炎的預防o1 合理選擇穿刺血管合理選擇穿刺血管o2 提高穿刺技術提高穿刺技術o3 深靜脈置管深靜脈置管o4 精密輸液器的應用精密輸液器的應用o5 引路注射及化療后沖洗引路注射及化療后沖洗 o6 調節(jié)藥物濃度、輸液調節(jié)藥物濃度、輸液(shy)速度和速度和pH值值 調節(jié)藥液調節(jié)藥液pH值值,可以有效地可以有效地預防靜脈炎預防靜脈炎,但要注意滴注多種藥液時但要注意滴注多種藥液時,在不影響藥效的情況下在不影響藥效的情況下,先滴注非刺先滴注非刺激性藥液；滴注刺激性大、濃度高的藥液要適當減慢速度激

18、性藥液；滴注刺激性大、濃度高的藥液要適當減慢速度,減少靜脈炎的發(fā)減少靜脈炎的發(fā)生。生。o7加強輸液過程中的監(jiān)控加強輸液過程中的監(jiān)控 o8 按壓方法按壓方法 按壓血管及穿刺針眼；按壓方向按壓血管及穿刺針眼；按壓方向:沿血管縱向按壓；拔沿血管縱向按壓；拔針后立即按壓至少按壓針后立即按壓至少按壓3min。o9 化療性靜脈炎的預防與治療對初次化療患者在化療前應向其講解預防化化療性靜脈炎的預防與治療對初次化療患者在化療前應向其講解預防化療藥物滲漏的相關知識，提高患者觀察靜脈外滲發(fā)生的意識。療藥物滲漏的相關知識，提高患者觀察靜脈外滲發(fā)生的意識。第十八頁，共二十八頁。o（4） 化療性靜脈炎的治療化療性靜脈炎

19、的治療oEg:通過應用通過應用50%葡萄糖加硫酸鎂、維生葡萄糖加硫酸鎂、維生素素B12可以有效預防化療后所致靜脈炎可以有效預防化療后所致靜脈炎,明明顯降低疼痛程度、縮短疼痛時間顯降低疼痛程度、縮短疼痛時間,而且未見而且未見不良反應。不良反應。oEg使用強刺激化療藥物時外涂喜療妥軟膏使用強刺激化療藥物時外涂喜療妥軟膏oEg一旦發(fā)生外滲或可疑一旦發(fā)生外滲或可疑(ky)外滲時外滲時,使用使用5%葡萄糖加地塞米松、維生素葡萄糖加地塞米松、維生素B12、利多、利多卡因作為外敷液卡因作為外敷液,效果良好。效果良好。第十九頁，共二十八頁。o1、胃腸道反應、胃腸道反應o表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉。給予表

20、現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉。給予止吐治療止吐治療(zhlio)，并關心患者的飲食情況，并關心患者的飲食情況，避免影響患者進食及休息。避免影響患者進食及休息。oEg: Eg: 絲裂霉素絲裂霉素 -MMC CTX 5-FU -MMC CTX 5-FU 阿糖胞苷阿糖胞苷 VCR VCR 紫杉醇紫杉醇 VP16VP16 第二十頁，共二十八頁。o2 骨髓抑制骨髓抑制o表現(xiàn)為白細胞減少表現(xiàn)為白細胞減少,機體免疫功能下降。應嚴格執(zhí)機體免疫功能下降。應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作規(guī)程行消毒隔離制度及無菌操作規(guī)程,嚴格限制探視人嚴格限制探視人數(shù)數(shù),密切觀察患者體溫變化密切觀察患者體溫變化,每周檢查血象每周

21、檢查血象1-2次用次用藥期間應隔日查血象一次藥期間應隔日查血象一次,隨時注意血象變化隨時注意血象變化,當白當白細胞下降至細胞下降至4*109/L,血小板降至血小板降至8*109/L時時,應應停止化療停止化療,應用升高白細胞的藥物應用升高白細胞的藥物,同時要預防感染同時要預防感染的發(fā)生的發(fā)生(fshng),加用抗生素加用抗生素,做好消毒隔離，觀察有做好消毒隔離，觀察有無出血。無出血。oEg:阿霉素阿霉素 表阿霉素表阿霉素 吡柔比星吡柔比星 柔紅霉素柔紅霉素 絲裂霉素絲裂霉素 5-FU CTX VCR 紫杉醇紫杉醇 VP16第二十一頁，共二十八頁。o臨床表現(xiàn)為肌酐升高、高尿酸血癥和蛋白尿，崩解的臨

22、床表現(xiàn)為肌酐升高、高尿酸血癥和蛋白尿，崩解的瘤細胞在酸性環(huán)境中可形成黃色沉淀物瘤細胞在酸性環(huán)境中可形成黃色沉淀物,堵塞腎小管堵塞腎小管,導致腎功能衰竭導致腎功能衰竭,用藥前要將藥物充分稀釋用藥前要將藥物充分稀釋,滴速一般滴速一般為為40滴滴/左右左右,并適當并適當(shdng)補液補液,必要時應用速尿加必要時應用速尿加速尿液的排出速尿液的排出,減輕腎毒性。膀胱炎是環(huán)磷酰胺的主要減輕腎毒性。膀胱炎是環(huán)磷酰胺的主要副作用副作用.保證全天攝水量保證全天攝水量3500ml,并準確記錄并準確記錄24h尿量，保證用藥后第一個四小時內每小時尿量不少于尿量，保證用藥后第一個四小時內每小時尿量不少于100ml,

23、鼓勵病人多飲水。鼓勵病人多飲水。oEg：環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺 DDP CBP MMC BLM第二十二頁，共二十八頁。o4 組織壞死和栓塞性靜脈炎組織壞死和栓塞性靜脈炎o5 脫發(fā)、色素沉著脫發(fā)、色素沉著o脫發(fā)能影響美觀使患者情緒低落脫發(fā)能影響美觀使患者情緒低落,做好患者做好患者的心理護理的心理護理,及時徹底清掃床鋪及時徹底清掃床鋪,減少對患者減少對患者的不良刺激的不良刺激化療前可用頭皮降溫化療前可用頭皮降溫(jing wn)的的方法方法,用藥前用藥前5-10min頭部放置冰袋頭部放置冰袋,至用至用藥后藥后30-40min,可防止藥物對毛囊的刺激可防止藥物對毛囊的刺激,預防脫發(fā)。預防脫發(fā)。oEgEg

24、：CTX MTX 5-FU ADM VCR CTX MTX 5-FU ADM VCR 博來霉素博來霉素-BLM-BLM第二十三頁，共二十八頁。o患者應用阿霉素期間可能出現(xiàn)一過性心電圖改變患者應用阿霉素期間可能出現(xiàn)一過性心電圖改變,屬可逆屬可逆性急性心臟毒性性急性心臟毒性,推藥時速度宜緩慢推藥時速度宜緩慢,一般一般50mg在在5min內推完。對原有心臟病患者、高齡患者應仔細詢內推完。對原有心臟病患者、高齡患者應仔細詢問有無心慌問有無心慌(xn hung)、頭暈、胸悶等癥狀、頭暈、胸悶等癥狀,密切觀察脈搏、密切觀察脈搏、血壓，有無雙下肢浮腫血壓，有無雙下肢浮腫,定期做心電圖檢查。定期做心電圖檢查。o應用丹參、生脈可減輕心臟毒性應用丹參、生脈可減輕心臟毒性。oEg:Eg:異環(huán)磷酰胺、柔紅霉素異環(huán)磷酰胺、柔紅霉素