2022年功能性胃腸病診治進展(任光榮)

1、第一頁，共三十八頁。一、功能性胃腸病的概念一、功能性胃腸病的概念(ginin)與羅馬標(biāo)準(zhǔn)與羅馬標(biāo)準(zhǔn) 第二頁，共三十八頁。人類(rnli)疾病分為兩大類 n器質(zhì)性病變:解剖結(jié)構(gòu)異常并產(chǎn)生相應(yīng)(xingyng)癥狀與體征n功能性病變：功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders, FGID）n功能性胃腸?。合到y(tǒng)癥狀為臨床表現(xiàn)，應(yīng)用生化、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查等并未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變 第三頁，共三十八頁。羅馬(lu m)標(biāo)準(zhǔn) n羅馬(lu m)I標(biāo)準(zhǔn) (1994年)n羅馬II標(biāo)準(zhǔn) (1999年)n羅馬III標(biāo)準(zhǔn)(2006年)第四頁，共三十八頁。羅馬(lu m)

2、標(biāo)準(zhǔn)制定的意義 n進一步豐富了醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的內(nèi)涵；n進一步明確了FGID是一獨立臨床疾??；n研究方法取得了突破性進展；n促進(cjn)了治療新物的研發(fā)。第五頁，共三十八頁。醫(yī)學(xué)模式(msh)的轉(zhuǎn)變n生物醫(yī)學(xué)模式n社會、神經(jīng)(shnjng)和心理n生物醫(yī)學(xué) 生物醫(yī)學(xué)-社會-心理 第六頁，共三十八頁。FGID是一獨立(dl)臨床疾病 n胃腸動力變化n內(nèi)臟高敏感性n粘膜免疫炎癥和腸道菌群改變(gibin)n腦腸軸雙向傳入n腦腸肽及其受體 第七頁，共三十八頁。研究方法(fngf)突破性進展 n胃腸道腔內(nèi)阻抗檢測技術(shù)(jsh)n三維超聲檢測法n正電子發(fā)射計算機斷層顯象（PET）n功能性磁共振（fMRT）

3、 第八頁，共三十八頁。FGID羅馬分類(fn li)（2006）（成人）nA 功能性食道疾病功能性食道疾病nA1功能性燒心nA2功能性食道源性胸痛nA3功能性吞咽困難nA4癔球病nB 功能性胃十二指病功能性胃十二指病nB1功能性消化不良nB2噯氣癥nB3惡心和嘔吐癥nB4成人(chng rn)反芻綜合癥nC 功能性腸病功能性腸病nC1腸易激綜合癥nC2功能性腹脹nC3功能性便秘(bin m)nC4功能性腹瀉nC5非特異性功能性腸病nD功能性腹痛綜合癥功能性腹痛綜合癥nE 膽囊和膽囊和Oddi括約肌功能障礙括約肌功能障礙nE1膽囊功能障礙nE2 膽道Oddi括約肌功能障礙nE3胰管Oddi括約肌

4、功能障礙nF 功能性肛門直腸病功能性肛門直腸病nF1功能性大便失禁nF2功能性肛門直腸疼痛nF3功能性排便障礙第九頁，共三十八頁。FGID羅馬診斷診斷(zhndun)人人分類（兒童）nG新生兒和嬰兒功能性疾病新生兒和嬰兒功能性疾病nG1嬰兒反食nG2嬰兒反芻綜合癥nG3周期性嘔吐(u t)綜合癥nH兒童和青少年功能性疾病兒童和青少年功能性疾病nH1嘔吐和吞氣癥nH1a青少年反芻綜合癥nH1b周期性嘔吐綜合癥nH1c吞氣癥nH2 功能性胃腸相關(guān)性腹痛nH2a功能性消化不良nG4嬰兒腹痛(f tn)nG5功能性腹瀉nG6嬰兒排便困難nG7功能性便秘nH2b腸易激綜合癥nH2c腹型偏頭痛nH2d兒童

5、功能性腹痛nH2d1兒童功能性腹痛綜合癥nH3 便秘和便失禁nH3a功能性便秘nH3b非潴留性糞便失禁 第十頁，共三十八頁。二、功能性胃腸病的病理二、功能性胃腸病的病理(bngl)生生理理 第十一頁，共三十八頁。胃腸動力(dngl)障礙 n動力障礙與5-HT及其受體、乙酰膽堿及其受體、NO和VIP等胃腸神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)n5-HT共有五種受體，即5-HT1R、5-HT2R、5-HT3R、5-HT4R和5-HT5Rn 5-HT3R和5-HT4R與胃腸動力調(diào)節(jié)關(guān)系密切n 5-HT7R對胃腸運動和感覺的調(diào)控有重要作用(zuyng)n乙酰膽堿（Ach）體內(nèi)與毒覃堿型M受體結(jié)合引起平滑肌收縮和分泌，可分為M1

6、、M2、M3、M4、M5R五個亞型 nM2、M3R與胃腸道平滑肌收縮密切相關(guān) 第十二頁，共三十八頁。第十三頁，共三十八頁。 胃動方胃動方”對大鼠十二指腸組織中對大鼠十二指腸組織中5-HT3R 表達表達(biod)的影響的影響 組 別 數(shù)量 CT CT 5-HT3R mRNA相對(xingdu)表達量 空白對照值 5 11.42 0.13 0 0.13 1.0(0.91.1) 模型組 5 10.56 0.53 - 0.86 0.53 1.8(1.32.6) 胃動方小劑量組 5 12.63 1.51 1.21 1.51 0.4(0.21.2) 胃動方中劑量組 5 12.20 0.73 0.78 0

7、.73 0.6(0.41.0) 胃動方大劑量組 5 12.24 0.27 0.82 0.27 0.6(0.50.7) 莫沙比利組 5 13.43 1.20 2.01 1.20 0.2(0.10.6) 第十四頁，共三十八頁。檳榔對胃腸動力障礙模型檳榔對胃腸動力障礙模型(mxng)大鼠大鼠 M2、RmRNA表達表達 影響（胃竇）影響（胃竇） 組 別 數(shù)量(shling) CT CT M2、M3R mRNA相對表達 空白對照值 5 3.98 0.13 0 0.31 1.0(0.81.2) 模型組 5 5.14 0.92 1.16 0.92 0.45(0.20.8) 檳榔低劑量組 5 4.6 0.21

8、 0.62 0.21 0.65(0.60.8) 檳榔中劑量組 5 4.48 0.56 0.5 0.71 0.71(0.41.2) 檳榔高劑量組 5 4.38 0.82 0.4 0.82 0.76(0.41.3) 莫沙比利組 5 4.48 0.59 0.5 0.59 0.7(0.51.1) 第十五頁，共三十八頁。功能性胃腸病與胃腸激素(j s) n中樞神經(jīng)系統(tǒng) 交感神經(jīng)系統(tǒng) 紊亂 胃腸激素分泌失調(diào) 胃腸運動節(jié)奏紊亂 腸神經(jīng)系統(tǒng)nFD患者血漿(xujing)胃動素水平降低 nFD患者空腹及餐后血漿胃動素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）水平下調(diào)，血管活性腸肽（VIP）水平升高 nHP陽性FD患者，五

9、肽胃泌素水平提高 nFD患者血漿MCT濃度降低，生長抑素（SS）濃度增高 第十六頁，共三十八頁。功能性胃腸病與幽門(yumn)螺桿菌的關(guān)系 nHp感染 胃粘膜炎癥 胃感覺和運動(yndng)異常 nFD患者中Hp感染率在30%80%之間 n胃食道反流病（GERD）Hp感染成負相關(guān) nHp感染會增加IBS患者合并FD的機率 第十七頁，共三十八頁。功能性胃腸病與心理社會(shhu)因素 n胃腸門診中大約42%-61%的FGID伴有心理障礙（焦慮和抑郁）n心理社會因素和應(yīng)激 腦腸軸 消化功能的異常（腸神經(jīng)的敏感性增高）n社會因素所造成的心理障礙也是功能性胃腸病發(fā)病原因n生物心理社會的醫(yī)學(xué)(yxu)模

10、式 第十八頁，共三十八頁。功能性胃腸病的遺傳(ychun)機制 nFGID有一定的家族聚集現(xiàn)象n單卵孿生的共同患病率高于異卵孿生，IRS/ 100例，33%患者有家族史n調(diào)節(jié)胃腸感覺、運動和分泌、神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)(xinggun)基因 編碼腎上腺能受體、阿片受體、5-HT受體基因及G蛋白B3亞基（GNB3）基因 n調(diào)節(jié)分泌體液編碼的腦腸肽：CCK受體基因n粘膜炎癥的介質(zhì)和調(diào)節(jié)因子編碼 腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素、白細胞介素（IL）和轉(zhuǎn)化生長因子1（TGF1）等基因 第十九頁，共三十八頁。三、功能性胃腸病的藥物三、功能性胃腸病的藥物(yow)治治療療 第二十頁，共三十八頁。功能性胃腸病治療(zh

11、lio)策略的基本原則 n建立良好的醫(yī)患關(guān)系 n分析FGID的各種影響因素 n做好癥狀處理n個性化方案(fng n)的建立n根據(jù)病情輕、中、重不同作分類處理n心理治療積極配合n中西醫(yī)結(jié)合治療 第二十一頁，共三十八頁。5-HT受體激動劑和拮抗劑的應(yīng)用(yngyng) 分 類 藥 名 效 應(yīng) 5-HT1B/D受體激動劑 舒馬曲坦 胃舒張(shzhng)、降低內(nèi)臟敏感性 5-HT3受體激動劑 YM31636 增加結(jié)腸動力 5-HT3受體拮抗劑 阿洛司瓊、托烷司瓊 降低內(nèi)臟敏感性、 昂丹司瓊、格拉司瓊 減弱胃結(jié)腸反射 雷莫司瓊 非選擇性5-HT4受體激動劑 西沙比利莫沙比利 加強LES張力，增加食道蠕

12、動和胃腸收縮力 扎考必利、倫扎必利 加快遠端結(jié)腸傳輸 選擇性5-HT4受體部分激動劑 替加色羅 加強小腸和結(jié)腸傳輸，降低內(nèi)臟敏感性 選擇性5-HT4受體完全激動劑 普卡必利 加強小腸和結(jié)腸傳輸 5-HT4受體拮抗劑 哌波色羅 減緩胃腸運動，延緩結(jié)腸通過時間 但不改變感覺和順應(yīng)性 其 他 5-HT7受體調(diào)節(jié)劑 調(diào)節(jié)胃腸動力 SSRI 第二十二頁，共三十八頁。抗抑郁制劑與抗焦慮藥物(yow)應(yīng)用 n患者抑郁和焦慮癥狀常伴同(bntng)存在 n疼痛患者無論有無抑郁，應(yīng)給予抗抑郁藥物治療n三環(huán)類抗抑藥：阿米替林效果較好n不同類型抗抑郁藥之間，效果差異明顯 第二十三頁，共三十八頁。心理治療(xn l

13、zh lio) n認知行為療法、放松訓(xùn)練(xnlin) n催眠術(shù)、心理（精神）療法、生物反饋療法等 第二十四頁，共三十八頁。四、功能性胃腸的中醫(yī)藥治療四、功能性胃腸的中醫(yī)藥治療(zhlio) 第二十五頁，共三十八頁。中醫(yī)藥治療的理論(lln)基礎(chǔ) 納差 呃逆( n) 胃 內(nèi)外環(huán)境脾（主運化，以升為順） 胃腸 諸氣上逆 惡心 腸 變化，神經(jīng)胃（主受納，以通為用， 動力 嘔吐 動 體液因素以降為順） 紊亂 胃失和降 腹脹 力 失調(diào) 腹痛 改 便異 變 外邪、內(nèi)傷、 情志、體質(zhì) 第二十六頁，共三十八頁。中醫(yī)藥治療(zhlio)FGID的策略 n健運脾胃(pwi)，升清降濁 n疏肝解郁，調(diào)和脾胃 n寒

14、溫并用，辛開苦降 n溫陽補腎，益氣活血養(yǎng)陰第二十七頁，共三十八頁。FGID辨證(binzhng)分型論治 n脾胃虛弱n胃腸熱結(jié)n胃陰虧虛n胃氣上逆n中藥辨證治療(zhlio)效果有效率達92.5% 第二十八頁，共三十八頁。FGID治療(zhlio) 大法n補中升陽，和胃降氣：補中益氣湯、理中湯n條達肝氣，濡養(yǎng)肝陰：四逆散、一貫煎n順氣和中：益胃湯加佛手、香椽n通降鎮(zhèn)逆：降逆用竹茹、枝子、代赫石、黃連、柿蒂、萊菔子等 良姜、丁香、吳芋、肉桂、半夏、蘇子(s z)、蘇葉、烏藥、沉香、降香、陳皮、厚樸等n升清行氣，化濕泄?jié)幔耗鞠沩槡鉁统料憬惶┩鑞養(yǎng)陰通降：玉竹、花粉、沙參、石斛、麥冬等 第二十九頁

15、，共三十八頁。中藥(zhngyo)治療FGID的藥理研究 n半夏瀉心湯 ：小鼠胃排空明顯影響，雙向調(diào)節(jié)(tioji) ，膽堿能和5-HT有關(guān) n枳實消痞丸：增強胃動力，加速胃排空n莪術(shù)四逆散：促進胃排空作用n旋復(fù)代赭湯：促胃動力作用，通過對5-HT系統(tǒng)發(fā)揮作用n枳術(shù)湯（古方）：調(diào)整胃腸運動功能 ，可能與影響5-HT有關(guān) 第三十頁，共三十八頁。針灸(zhnji)治療 n根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)辨證(binzhng)分型 n按經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)節(jié)段和辨證選穴，足陽明胃經(jīng)為特點穴n多種針刺方法n療程7-15天，1次/天或隔日1次 n療效：有效率為86%97%，治愈率為60%73% 第三十一頁，共三十八頁。針

16、灸調(diào)節(jié)(tioji)胃腸功能機制的研究 n研究脾虛與胃腸動力的關(guān)系(gun x)n從胃腸粘膜保護作用探討防御機制n從經(jīng)脈臟腑相關(guān)理論探討足陽明胃經(jīng)與胃相關(guān)的機制 第三十二頁，共三十八頁。針灸治療(zhlio)的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控 n神經(jīng)通路：中樞神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)n內(nèi)分泌通路：針灸信息下丘腦垂體腎上腺軸（HPA） 內(nèi)分泌產(chǎn)生調(diào)節(jié)；n免疫途徑：針刺驅(qū)體感覺神經(jīng)末梢，釋放神經(jīng)肽如P物質(zhì)、生長抑素（SS）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGKP），參與免疫功能的調(diào)節(jié)。 第三十三頁，共三十八頁。其他(qt)治療n按摩推拿治療，改善胃腸植物神經(jīng)功能紊亂(wnlun)n飲食調(diào)理：少吃多餐，細嚼慢咽，基礎(chǔ)主食，食不求飽，冷熱得當(dāng)?shù)仍瓌t第三十四頁，共三十八頁。五、功能性胃腸病的中醫(yī)藥研究相關(guān)五、功能性胃腸病的中醫(yī)藥研究相關(guān)(xinggun)問問題題第三十五頁，共三十八頁。n進一步規(guī)范和強化FGID中醫(yī)診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)（FD和IRS）n遵循循證醫(yī)學(xué)原則 難以客觀評價(pngji)