心力衰竭的診斷及治療PPT課件

1、心力衰竭診斷及其防治（Heart Failure）n479萬病人; 據(jù)估計到2037年為1000萬。n新發(fā)病例: 每年有55萬新病人。n40到59歲的發(fā)病率為2%,70歲以上迅速升為10%。 n心衰患者的心臟猝死發(fā)生率升高6到9倍。1991200120373.54.810.00246810心衰患者 (百萬)n城鄉(xiāng)居民患病率0.9%，約400萬患者。n過去40年，心衰引起死亡6倍。n老齡化、心血管危險因素增加。n男0.7%、女1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)。n城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的分布一致。n病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%。n死因：泵衰竭59%、心律失常1

2、3%、猝死13%。革命尚未成功，同志仍需努力！ 定 義 心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。分類分類：n按發(fā)生過程分急性和慢性n按癥狀和體征分左、右、全心功能不全n按機理分收縮性和舒張性 急性和慢性心力衰竭（Acute and Chronic Heart Failure）n急性心力衰竭（急性心力衰竭（Acute Heart Failure ） 因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。臨

3、床以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。n慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure ） 慢性心衰有一個緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或心肌肥厚及其他代償機制參與，但每種代償能力都有限，長期維持最終發(fā)生失代償。 n左心衰左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心衰， 臨床上較常見，以肺循環(huán)淤血為特征。n單純的右心衰單純的右心衰主要見于肺源性心臟病 及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血 為主要表現(xiàn)。n左心衰竭后肺動脈壓力升高， 使右心負(fù)荷加重，繼之出現(xiàn)右心衰， 稱為全心衰全心衰。 左心衰、右心衰和全心衰（Left, Right Ventricular Fail

4、ure and Heart Failure）n收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭即為收縮功能障礙，心排血量下降并有慢性充血的表現(xiàn)。n單純的舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭，因舒張功能障礙而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺的阻性充血，因此又叫左室射學(xué)分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭。常見于高血壓、冠心病的某一階段，多發(fā)展成收縮性心衰。 收縮性和舒張性心力衰竭（Systolic and Diastolic Heart Failure） 收縮和舒張性心衰的比較 正 常收縮性心衰舒張性心衰舒張功能（充盈）收縮功能（泵血）充盈正常左室擴(kuò)張，充盈過度舒張功能下降，充盈不足射血分?jǐn)?shù)正常收縮功能下降，射血分?jǐn)?shù)降低射血分?jǐn)?shù)正常，但實際泵血量下降

5、n心腎學(xué)說心腎學(xué)說：心衰為心臟的前向性衰竭或后向性衰竭。表現(xiàn)為心肌收縮無力、水鈉潴留。心腎學(xué)說的建立使洋地黃及利尿劑廣泛用于臨床。n血流動力學(xué)學(xué)說血流動力學(xué)學(xué)說：心臟的前負(fù)荷與后負(fù)荷學(xué)說，表現(xiàn)為動靜脈血管過度收縮。正因為如此，當(dāng)時主張應(yīng)用血管擴(kuò)張藥降低心臟前、后負(fù)荷：硝普鈉等廣泛應(yīng)用。n神經(jīng)體液學(xué)說、心室重塑學(xué)說神經(jīng)體液學(xué)說、心室重塑學(xué)說：心衰是心肌、心臟本身的病變，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞喪失、心肌細(xì)胞不良性肥厚和間質(zhì)纖維化。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活是心室重塑的最重要的原因。 心力衰竭的基本機制心肌重構(gòu)n伴胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌肥大，心肌收縮，壽命縮短。n細(xì)胞凋亡是心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點。n心

6、肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加： 心肌肌重、心室容量，心室形態(tài)改變。n慢性心衰的治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活。心臟功能不全的神經(jīng)內(nèi)分泌模式心力衰竭心力衰竭 神經(jīng)內(nèi)分泌活化神經(jīng)內(nèi)分泌活化 RAAS, 交感神經(jīng)交感神經(jīng) 細(xì)胞因子表達(dá)增加細(xì)胞因子表達(dá)增加 免疫和炎癥反應(yīng)免疫和炎癥反應(yīng) 纖溶活性改變纖溶活性改變 氧化應(yīng)激反應(yīng)氧化應(yīng)激反應(yīng) 細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡 基因表達(dá)變化基因表達(dá)變化 能量供應(yīng)缺乏能量供應(yīng)缺乏生物電、血管、腎臟、生物電、血管、腎臟、肺、骨骼肌以及其它作用肺、骨骼肌以及其它作用心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)損傷心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)損傷心室重構(gòu)心室重構(gòu)心肌梗死后心室重心肌梗死后心室重塑塑初發(fā)梗死初

7、發(fā)梗死梗死段擴(kuò)大梗死段擴(kuò)大（數(shù)小時至數(shù)天）（數(shù)小時至數(shù)天）心臟重構(gòu)心臟重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）（數(shù)天至數(shù)月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%慢性心功能不全的病因 各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF）1.1. 心肌病變心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚2.2. 負(fù)荷過重負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）一、心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心

8、肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性三、誘 因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染性心內(nèi)膜炎n心律失常：房顫最多見n水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快n過度勞累n環(huán)境、氣候急劇變化

9、n治療不當(dāng)：洋地黃用量不足或過量，使用負(fù)性肌力藥n高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢n肺栓塞n原有心臟病加重四、臨床表現(xiàn)1. 1. 癥狀癥狀n 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸急性肺水腫n 咳嗽、咳痰、咯血n 心輸出量: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害（一）左心功能不全 肺 水 腫 2. 2. 體征：體征： 原心臟病體征 心率（HR） 奔馬律 P2亢進(jìn) 兩肺底濕啰音（下垂部位）、隨體位變動 哮鳴音（一）左心功能不全（二）右心功能不全1. 1. 癥狀癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上 腹脹痛、黃疸、夜尿增多，浮腫。2. 2. 體征體征 頸靜脈充盈 肝臟腫

10、大 肝頸靜脈回流征陽性 可凹性水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫 五、五、實驗室檢查n胸片：胸片：心臟大小及形態(tài)異常 肺門影增大，肺紋理增多 Kerley B線，肺淤血nUCGUCG：收縮性心衰:心臟擴(kuò)大、EF 舒張性心衰:心房擴(kuò)大、EF不 E/A1 n血流動力學(xué)：血流動力學(xué)：左心衰：PCWP12mmHg 右心衰：CVP15cmH2OKerley B線六、診斷標(biāo)準(zhǔn)n慢性心功能不全：慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷n慢性心功能不全的類型：慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全的程度：心功能

11、不全分級 主觀分級：、級（NYHA） 客觀評定：A、B、C、D期n病因診斷：病因診斷：冠心病、風(fēng)濕性心臟病等。 美國美國紐約心臟病協(xié)會分級（NYHA）分級分級功能狀態(tài)功能狀態(tài)I I體力活動不受限制。一般體力活動不引起體力活動不受限制。一般體力活動不引起乏力、呼吸困難或心悸乏力、呼吸困難或心悸心功能代償期心功能代償期 IIII體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀力活動即引起上述癥狀亦稱亦稱I I度或輕度心衰度或輕度心衰 IIIIII體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀動即引起上述癥狀亦稱亦

12、稱IIII度或中度心衰度或中度心衰 IVIV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重活動時加重亦稱亦稱IIIIII度或重度心衰度或重度心衰 心力衰竭的ABCD分期分級分級客觀評價客觀評價A A期期有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀臟病或心力衰竭的癥狀如高血壓病、冠心病患如高血壓病、冠心病患者等者等B B期期有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀如左室肥厚、節(jié)段性室如左室肥厚、節(jié)段性室壁運動異常壁運動異常C C期期有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀有器質(zhì)性心臟病

13、且目前或以往有心衰癥狀如心肌梗死后所致心力如心肌梗死后所致心力衰竭衰竭D D期期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭即心力衰竭終末期即心力衰竭終末期 心功能分級及心衰分期的關(guān)系分級分級功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評價客觀評價心衰前期，高?；颊叩珶o器質(zhì)性心衰前期，高?；颊叩珶o器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀心臟病或心衰癥狀A(yù) A期：期：有心力衰竭的高危因素，但有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心衰的癥狀沒有器質(zhì)性心臟病或心衰的癥狀I(lǐng) I體力活動不受限制。一般體力活體力活動不受限制。一般體力活動不引起乏力、呼吸困難或心悸動不引起乏力、呼吸困難或心悸B B期：期：有器質(zhì)性心臟病，但

14、沒有心有器質(zhì)性心臟病，但沒有心衰的癥狀衰的癥狀I(lǐng)III體力活動輕度受限。休息無癥狀，體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀一般體力活動即引起上述癥狀C C期：期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀往有心衰癥狀 IIIIII體力活動明顯受限。休息無癥狀，體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀輕微活動即引起上述癥狀I(lǐng)VIV體力活動能力完全喪失。休息亦體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重有癥狀，活動時加重D D期：期：需要特殊干預(yù)治療的難治性需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭心力衰竭 七、鑒別診斷n心源性和肺源性哮喘的鑒別n與肺栓塞所

15、致呼吸困難的鑒別n與焦慮性神經(jīng)癥導(dǎo)致呼吸困難的鑒別（一）左心衰竭n急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征BNP400pg/l225mol/L） 、妊娠、 高血鉀（5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄治療慢性心衰的ACEI常用制劑及用法藥名起始劑量及用法目標(biāo)劑量與用法卡托普利(開搏通)6.25mg3次/d50mg3次/d依那普利

16、(悅寧定)2.5mg2次/d10-20mg2次/d福辛普利(蒙諾) 5-10mg1次/d40mg1次/d培哚普利(雅施達(dá))2mg3次/d4mg1次/d雷米普利(瑞泰)1.5-2.5mg1次/d10mg1次/d貝拉普利(洛汀新)2.5mg2次/d5-10mg2次/dARBn機制： 阻斷血管緊張素AT1受體，作用機制類似于ACEIn注意事項： 在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 n常見副作用：低血壓、高血鉀、腎臟功能損害3.醛固酮受體拮抗劑n 機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后n 使用中注意： 選用時應(yīng)權(quán)衡其益處和

17、致命性高鉀血癥的危險 必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用 基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用 n 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時n 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為20mg，12次/日4.-阻滯劑 n 由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定n 機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮n 注意事項：病人體重恒定，保持干體重時開始使用 由小劑量開始，逐漸加量（常2周加一次量）， 癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)5560次/分n 副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化n 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩

18、、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯n 臨床試驗證實有效的-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（1選擇性） 卡維地洛（、受體阻滯劑）5. 強心劑洋地黃類非洋地黃類： 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰正性肌力藥物-洋地黃機制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，增加心肌收縮力 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌

19、病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒制劑制劑適應(yīng)證適應(yīng)證給藥給藥途徑途徑作用開作用開始時間始時間峰效峰效 時間時間 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5

20、-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵預(yù)防措施 個體化原則；提高認(rèn)識，使用洋地黃就需考慮到洋地黃中毒 以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病 心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺藥藥物物作用靶點作用靶點作用機制作用機制劑量劑量適應(yīng)證適應(yīng)證多多巴巴胺胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)10g/(kgmin

21、)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴(kuò)管大劑量時收縮血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時主要用于AHF伴有低血壓、尿少時6. 血管擴(kuò)張劑機制-擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：n 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類n 擴(kuò)張動脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑n 擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴(kuò)管劑常用血管擴(kuò)張劑藥物擴(kuò)管劑擴(kuò)管劑機制機制適應(yīng)證適應(yīng)證劑量劑量副作用副作用其他其他硝

22、酸甘油硝酸甘油靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時20g/min，可增至200g/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性烏拉地爾烏拉地爾動脈擴(kuò)張劑為主高血壓，或高血壓急癥200g/min，可增至600g/min低血壓，頭痛降壓作用較強硝普鈉硝普鈉動靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5g/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光預(yù)防心律失常和猝死1.藥物n-阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 n胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效n其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是

23、當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時才考慮應(yīng)用 2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）n猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICDn猝死的一級預(yù)防 （無自發(fā)/誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于EF30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1年的患者 預(yù)防心律失常和猝死呼吸機的使用 適應(yīng)證：n嚴(yán)重低氧血癥n頑固性心力衰竭n急性左心衰非藥物治療無創(chuàng)呼吸機BiPAP主動脈內(nèi)球囊反搏機的使用（Intra-aortic Balloon Pump，IABP） 適應(yīng)證：n頑固性(難治的)左心室衰竭 ；n各種原

24、因?qū)е碌男脑孕菘耍ㄈ缂毙孕墓?、心肌炎、心肌病、二尖瓣功能不全等）?n頑固的不穩(wěn)定心絞痛，包括內(nèi)科治療無效的心絞痛、變異性心絞痛持續(xù)24小時等； n心肌缺血致頑固性快速室性心律失常；非藥物治療心臟起搏器再同步化治療 雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應(yīng)證：n接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期120ms） 非藥物治療人工心臟左室輔助泵適應(yīng)證：n作為心臟移植前的過渡治療 非藥物治療非藥物治療 心臟移植 絕對適應(yīng)癥：n心衰引起的血流動力學(xué)障礙 難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)達(dá)到無氧代謝n 持續(xù)限制日常活動的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或PCIn所有治療