關于保薦項目重要事項盡職調(diào)查情況問核表(適用于創(chuàng)業(yè)板)

1、附表2：關于保薦項目重要事項盡職調(diào)查情況問核表（適用于創(chuàng)業(yè)板）發(fā)行人保薦機構(gòu)保薦代表人一盡職調(diào)查的核查事項（視實際情況填寫）（一）發(fā)行人主體資格1發(fā)行人生產(chǎn)經(jīng)營和本次募集資金項目符合國家產(chǎn)業(yè)政策情況核查情況2發(fā)行人擁有或使用的專利是否實際核驗并走訪國家知識產(chǎn)權管理部門取得專利登記簿副本核查情況是 否 備注3發(fā)行人擁有或使用的商標是否實際核驗并走訪國家工商行政管理總局商標局取得相關證明文件核查情況是 否 備注4發(fā)行人擁有或使用的計算機軟件著作權是否實際核驗并走訪國家版權部門取得相關證明文件核查情況是 否 備注5發(fā)行人擁有或使用的集成電路布圖設計專有權是否實際核驗并走訪國家知識產(chǎn)權局取得相關證明文

2、件核查情況是 否 備注6發(fā)行人擁有的采礦權和探礦權是否實際核驗發(fā)行人取得的省級以上國土資源主管部門核發(fā)的采礦許可證、勘查許可證核查情況是 否 備注7發(fā)行人擁有的特許經(jīng)營權是否實際核驗并走訪特許經(jīng)營權頒發(fā)部門取得其出具的證書或證明文件核查情況是 否 備注8發(fā)行人擁有與生產(chǎn)經(jīng)營相關資質(zhì)（如生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證等）是否實際核驗并走訪相關資質(zhì)審批部門取得其出具的相關證書或證明文件核查情況是 否 備注9發(fā)行人曾發(fā)行內(nèi)部職工股情況是否以與相關當事人當面訪談的方式進行核查核查情況是 否 備注10發(fā)行人曾存在工會、信托、委托持股情況，目前存在一致行動關系的情況是否以與相關當事人當面訪談的方式

3、進行核查核查情況是 否 備注（二）發(fā)行人獨立性11發(fā)行人資產(chǎn)完整性實際核驗是否存在租賃或使用關聯(lián)方擁有的與發(fā)行人生產(chǎn)經(jīng)營相關的土地使用權、房產(chǎn)、生產(chǎn)設施、商標和技術等的情形核查情況是 否 備注12發(fā)行人披露的關聯(lián)方是否實際核驗并通過走訪有關工商、公安等機關或?qū)τ嘘P人員進行當面訪談等方式進行核查核查情況是 否 備注13發(fā)行人報告期關聯(lián)交易是否走訪主要關聯(lián)方，核查重大關聯(lián)交易金額真實性和定價公允性核查情況是 否 備注14發(fā)行人是否存在關聯(lián)交易非關聯(lián)化、關聯(lián)方轉(zhuǎn)讓或注銷的情形核查情況（三）發(fā)行人業(yè)績及財務資料15發(fā)行人的主要供應商、經(jīng)銷商是否全面核查發(fā)行人與主要供應商、經(jīng)銷商的關聯(lián)關系核查情況是 否

4、 備注16發(fā)行人最近一個會計年度并一期是否存在新增客戶是否以向新增客戶函證方式進行核查核查情況是 否 備注17發(fā)行人的重要合同是否以向主要合同方函證方式進行核查核查情況是 否 備注18發(fā)行人的會計政策和會計估計如發(fā)行人報告期內(nèi)存在會計政策或會計估計變更，是否核查變更內(nèi)容、理由和對發(fā)行人財務狀況、經(jīng)營成果的影響核查情況是 否 備注19發(fā)行人的銷售收入是否走訪重要客戶、主要新增客戶、銷售金額變化較大客戶，核查發(fā)行人對客戶所銷售的金額、數(shù)量的真實性是否核查主要產(chǎn)品銷售價格與市場價格對比情況是否核查發(fā)行人前五名客戶及其他主要客戶與發(fā)行人及其股東、實際控制人、董事、監(jiān)事、高管和其他核心人員之間是否存在關

5、聯(lián)關系是否核查報告期內(nèi)綜合毛利率波動的原因核查情況是 否 是 否 是 否 是 否 備注20發(fā)行人的銷售成本是否走訪重要供應商或外協(xié)方，核查公司當期采購金額和采購量的完整性和真實性是否核查重要原材料采購價格與市場價格對比情況是否核查發(fā)行人前五大及其他主要供應商或外協(xié)方與發(fā)行人及其股東、實際控制人、董事、監(jiān)事、高級管理人員和其他核心人員之間是否存在關聯(lián)關系核查情況是 否 是 否 是 否 備注21發(fā)行人的期間費用是否查閱發(fā)行人各項期間費用明細表，并核查期間費用的完整性、合理性，以及存在異常的費用項目核查情況是 否 備注22發(fā)行人貨幣資金是否核查大額銀行存款賬戶的真實性，是否查閱發(fā)行人銀行帳戶資料、向

6、銀行函證等是否抽查貨幣資金明細賬，是否核查大額貨幣資金流出和流入的業(yè)務背景核查情況是 否 是 否 備注23發(fā)行人應收賬款是否核查大額應收款項的真實性，并查閱主要債務人名單，了解債務人狀況和還款計劃是否核查應收款項的收回情況，回款資金匯款方與客戶的一致性核查情況是 否 是 否 備注24發(fā)行人的存貨是否核查存貨的真實性，并查閱發(fā)行人存貨明細表，實地抽盤大額存貨核查情況是 否 備注25發(fā)行人固定資產(chǎn)情況是否觀察主要固定資產(chǎn)運行情況，并核查當期新增固定資產(chǎn)的真實性核查情況是 否 備注26發(fā)行人銀行借款情況是否走訪發(fā)行人主要借款銀行，核查借款情況是否查閱銀行借款資料，是否核查發(fā)行人在主要借款銀行的資信評

7、級情況，存在逾期借款及原因核查情況是 否 是 否 備注27發(fā)行人應付票據(jù)情況是否核查與應付票據(jù)相關的合同及合同執(zhí)行情況核查情況是 否 備注（四）發(fā)行人的規(guī)范運作、內(nèi)部控制或公司治理的合規(guī)性28發(fā)行人的環(huán)保情況發(fā)行人是否取得相應的環(huán)保批文；是否實地走訪發(fā)行人主要經(jīng)營所在地核查生產(chǎn)過程中的污染情況、了解發(fā)行人環(huán)保支出及環(huán)保設施的運轉(zhuǎn)情況核查情況是 否 備注29發(fā)行人、控股股東、實際控制人違法違規(guī)事項是否實際校驗并走訪工商、稅收、土地、環(huán)保、海關等有關部門進行核查核查情況是 否 備注30發(fā)行人董事、監(jiān)事、高管任職資格情況是否以與相關當事人當面訪談、登陸有關主管機關網(wǎng)站或互聯(lián)網(wǎng)搜索方式進行核查核查情況

8、是 否 備注31發(fā)行人董事、監(jiān)事、高管遭受行政處罰、交易所公開譴責、被立案偵查或調(diào)查情況是否以與相關當事人當面訪談、登陸監(jiān)管機構(gòu)網(wǎng)站或互聯(lián)網(wǎng)搜索方式進行核查核查情況是 否 備注32發(fā)行人稅收繳納是否全面核查發(fā)行人納稅的合法性，并針對發(fā)現(xiàn)問題走訪發(fā)行人主管稅務機關核查情況是 否 備注（五）發(fā)行人其他影響未來持續(xù)經(jīng)營及其不確定事項33發(fā)行人披露的行業(yè)或市場信息是否獨立核查或?qū)徤髋袛嗾泄烧f明書所引用的行業(yè)排名、市場占有率及行業(yè)數(shù)據(jù)的準確性、客觀性，是否與發(fā)行人的實際相符核查情況是 否 備注34發(fā)行人涉及的訴訟、仲裁是否實際核驗并走訪發(fā)行人注冊地和主要經(jīng)營所在地相關法院、仲裁機構(gòu)核查情況是 否 備注3

9、5發(fā)行人實際控制人、董事、監(jiān)事、高管、其他核心人員涉及訴訟、仲裁情況是否走訪有關人員戶口所在地、經(jīng)常居住地相關法院、仲裁機構(gòu)核查情況是 否 備注36發(fā)行人技術糾紛情況是否以與相關當事人當面訪談、互聯(lián)網(wǎng)搜索等方式進行核查核查情況是 否 備注37發(fā)行人與保薦機構(gòu)及有關中介機構(gòu)及其負責人、董事、監(jiān)事、高管、相關人員是否存在股權或權益關系是否由發(fā)行人、發(fā)行人主要股東、有關機構(gòu)及其負責人、董事、監(jiān)事、高管和相關人員出具承諾等方式進行核查核查情況是 否 備注38發(fā)行人的對外擔保是否通過走訪相關銀行進行核查核查情況是 否 備注39發(fā)行人律師、會計師出具的專業(yè)意見是否對相關機構(gòu)出具的意見或簽名情況履行審慎核查

10、，并對存在的疑問進行了獨立審慎判斷核查情況是 否 備注40發(fā)行人從事境外經(jīng)營或擁有境外資產(chǎn)情況核查情況41發(fā)行人控股股東、實際控制人為境外企業(yè)或居民核查情況二本項目需重點核查事項42核查情況是 否 備注三其他事項43核查情況是 否 備注填寫說明：1、保薦機構(gòu)應當根據(jù)保薦人盡職調(diào)查工作準則的有關規(guī)定對核查事項進行獨立核查。保薦機構(gòu)可以采取走訪、訪談、查閱有關資料等方式進行核查，如果獨立走訪存在困難的，可以在發(fā)行人或其他中介機構(gòu)的配合下進行核查，但保薦機構(gòu)應當獨立出具核查意見，并將核查過程資料存入盡職調(diào)查工作底稿。2、走訪是保薦機構(gòu)盡職調(diào)查的一種方式，保薦機構(gòu)可以在進行走訪核查的同時，采取要求當事人承諾或聲明、由有權機關出具確認或證明文件、進行互聯(lián)網(wǎng)搜索、查閱發(fā)行人貸款卡等有關資料、咨詢專家意見、通過央行企業(yè)征信系統(tǒng)查詢等有效、合理和謹慎的核查方式。3、表中核查事項對發(fā)行人不適用的，可以在備注中說明。保薦代表人承諾：我已根據(jù)證券法、證券發(fā)行上市保薦業(yè)務管理辦法和保薦人盡職調(diào)查工作準則等規(guī)定認真、忠實地履行盡職調(diào)查義務，勤勉盡責地對發(fā)行人有關事項進行了核查驗證，認真做好了招股說明書的驗證工作，確保上述問核事項和招股說明書中披露的信息真實、準確、完整，不存在虛假記載、誤導性陳述和重大遺