西安民辦學(xué)校設(shè)置申請(qǐng)表

1、編號(hào)西安市設(shè)立民辦學(xué)校申請(qǐng)表稱(chēng)校學(xué)名擬辦舉辦者:辦學(xué)地址:法定代表人:擬任校（院、園）長(zhǎng):聯(lián)系人:聯(lián)系電話:期日請(qǐng)申受理日期:局制育市西安教填表說(shuō)明：.填寫(xiě)本表前請(qǐng)申辦者認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法和1中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法實(shí)施條例中的各項(xiàng)條款。.內(nèi)容要真實(shí)，打印裝訂成冊(cè)。需用印處應(yīng)加蓋印章。2.申3請(qǐng)籌設(shè)只填寫(xiě)表一者、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。4.此表一式五份，兩份送市教育局，兩份送區(qū)縣教育局，一份白留。5.填報(bào)內(nèi)容填寫(xiě)不下的可加附頁(yè)。.表一：舉辦者（社會(huì)組織舉辦）情況舉辦者名稱(chēng)法定代表人聯(lián)系電話辦公地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話提供辦學(xué)資金萬(wàn)元提供辦學(xué)場(chǎng)所平方米出

2、資人是古要求取得合理回報(bào)提設(shè)備提供其它服務(wù)（蓋章）年月曰舉辦者意注：1、舉辦者為社會(huì)組織時(shí)填寫(xiě)此表。2、需附法人資格證明，及驗(yàn)資報(bào)告。3、需附投入資金的資金證明。表二：舉辦者（個(gè)人舉辦）情況姓名性別民族出生年月學(xué)歷口戶所在地身份證號(hào)原工作單位職務(wù)或職稱(chēng)通訊地址郵編電話E-mail出資人是否要求取得合理回報(bào)本人簽字（蓋章）年月日注：1、需附本人身份證、學(xué)歷證、戶口本復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利和完全民事行為能力的證明。2、需附投入資金的資金證明。3、舉辦者為多人時(shí)復(fù)印此表。表二:辦學(xué)基本情況表擬辦民辦學(xué)校名稱(chēng)擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)名稱(chēng)法定校（院、園）長(zhǎng)姓名學(xué)歷學(xué)校辦學(xué)地址郵編E-ma

3、il聯(lián)系電話辦學(xué)規(guī)模辦學(xué)形式辦學(xué)內(nèi)容包括辦學(xué)條件、辦學(xué)層次、所辦專(zhuān)業(yè)（培訓(xùn)內(nèi)容）來(lái)源、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、管理制度等（可加附頁(yè)）。、管理體制、教師舉辦者意見(jiàn)（蓋章）年月曰表四:擬任法定校（院、園）長(zhǎng)基本情況姓名性別年齡一寸免冠止面照片面政治貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱(chēng)從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機(jī)號(hào)碼工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）本簽字：日年月本月年日（蓋章）人人意單見(jiàn)位意見(jiàn)注：需附本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。.表五：以任副校（院、園）長(zhǎng)基本情況姓名性別年齡一寸免冠止面照片政治面貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱(chēng)從事教育工作年限住宅電話

4、工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）本簽字：年月曰本人人年月曰（蓋章）意單見(jiàn)位意見(jiàn)辦公電話手機(jī)號(hào)碼注：1、需附本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利和完全民事行為能力證明。2、副職校領(lǐng)導(dǎo)均需填寫(xiě)。表六：擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況表名姓性別年齡一寸免冠止面照片面政治貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱(chēng)從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機(jī)號(hào)碼民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)名稱(chēng)擬任職務(wù)工（從大學(xué)填起）本字：簽日年月本月日（蓋章）年人人意單見(jiàn)位意見(jiàn)注：需附本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利和完全民事行為能力證明。.表七：擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)成員基本情況表決策機(jī)構(gòu)名稱(chēng):

5、序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷政治貌面位原工作單職務(wù)職稱(chēng)擬任職務(wù)民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的意見(jiàn)簽字年月日注：決策機(jī)構(gòu)成員不得少于五人，并且三分之一以上成員具有五年以上教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，需附各成員簡(jiǎn)歷及本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件與戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。表八:專(zhuān)職教學(xué)管理人員基本情況教務(wù)處長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）基本情況表姓名性別年齡學(xué)歷原工作單位職稱(chēng)從事教育工作年限聯(lián)系電話工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）工作人員情況姓名年齡整治面貌學(xué)歷職稱(chēng)分管工作備注表九：擬任財(cái)務(wù)人員（會(huì)計(jì)、出納）登記表姓名性別年齡一寸免冠止面照片政治面貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱(chēng)從事會(huì)計(jì)工作年限住宅電話工作簡(jiǎn)歷（從

6、大學(xué)填起）本人意見(jiàn)簽字：年日月民辦學(xué)校聘任意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年月日（蓋章）注：會(huì)計(jì)、出納身份證、戶口本、會(huì)計(jì)證復(fù)印件。會(huì)計(jì)、出納各填一份。表十：民辦學(xué)校開(kāi)辦資金情況單位：萬(wàn)元辦學(xué)注冊(cè)資金金額所在銀行及賬號(hào)注冊(cè)資金來(lái)源舉辦者投入資金到位情況銀行（蓋章）日年月國(guó)內(nèi)外集資國(guó)外捐資個(gè)人投入他其合計(jì)表十一：擬辦民辦學(xué)校設(shè)備情況單位：萬(wàn)元教學(xué)設(shè)備折合人民幣主要設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量金額實(shí)習(xí)實(shí)驗(yàn)設(shè)備折合人民幣設(shè)舉辦者投入備來(lái)源國(guó)內(nèi)外集資國(guó)外捐資投人入個(gè)其它合計(jì)表十二：校舍情況辦學(xué)地址郵編第一年計(jì)劃招生數(shù)校園占地面積m2總建筑面積m2o其中：白有（）合建（）訛，租賃（）W教室m2共個(gè)多媒體教室m2共個(gè)宿舍m2共間室辦公m

7、2共個(gè)室驗(yàn)實(shí)m2共個(gè)室書(shū)圖m2共個(gè)廳餐m2共個(gè)動(dòng)場(chǎng)運(yùn)其中足球場(chǎng)個(gè)、籃球場(chǎng)個(gè)，其他活動(dòng)場(chǎng)個(gè)注：凡租賃辦學(xué)場(chǎng)地者，需附有效租賃合同；白有的需附征地、房產(chǎn)證明。表十三:專(zhuān)職教師情況序姓名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱(chēng)所任課程123456789101112131415161718注：應(yīng)附教師任職資格、職稱(chēng)復(fù)印件。填寫(xiě)不下可復(fù)印此頁(yè)。表十四:專(zhuān)職工作人員情況序姓名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱(chēng)所任課程123456789101112131415161718表十五：區(qū)（縣）教育行政主管部門(mén)審核情況學(xué)校名稱(chēng)擬辦專(zhuān)業(yè)教育行政主管部門(mén)對(duì)辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見(jiàn):區(qū)（縣）教育行政主管部門(mén)（蓋章）年月日注：無(wú)需區(qū)縣教育行政主管部門(mén)審核的不填此表。表十六：行業(yè)主管部門(mén)審核意見(jiàn)學(xué)校名稱(chēng)擬辦專(zhuān)業(yè)行業(yè)主管部門(mén)對(duì)辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見(jiàn):行業(yè)主管部門(mén)（蓋章）年月日注：1、區(qū)級(jí)業(yè)務(wù)歸口局（委）填寫(xiě)、蓋章2、無(wú)行業(yè)主管部門(mén)的不填此表表十七：審批機(jī)關(guān)受理審批（籌設(shè)）表名校受理意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：月日（專(zhuān)用章）200年關(guān)批審機(jī)考家組專(zhuān)察意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200年月日（專(zhuān)用章）注：1、申請(qǐng)籌設(shè)學(xué)校者填寫(xiě)此表。2、審批機(jī)關(guān)不予同意受理的和考察組不予同意籌設(shè)的需在表中說(shuō)明原因，加蓋專(zhuān)用章。表十八：籌設(shè)情況報(bào)告申請(qǐng)籌設(shè)學(xué)校者填寫(xiě)此表，A4紙打印表十九：審批機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)（正式設(shè)立）表名校受理意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：月日（專(zhuān)用章