規(guī)范化口服給藥,降低漏服率的護理.持續(xù)質(zhì)量改進報告本

1、WORD格式可編輯護理持續(xù)質(zhì)量改進報告本項目名稱降低口服藥漏服率的質(zhì)量持續(xù)改進部 門 B6 心胸外科負(fù)責(zé)人 張勃起止時間2015.042015.07無錫市第二人民醫(yī)院 心胸外科2015年制無錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進記錄表1 .監(jiān)測項目：心胸外科住院患者口月庭藥漏服率的質(zhì)量改進2 .預(yù)期目標(biāo)： 規(guī)范口服藥的給藥流程，降低口服藥漏服率3.監(jiān)測結(jié)果現(xiàn)況值目標(biāo)值口 漏服率15.4%口服藥漏服率4%以下問題敘述：口服給藥是最常用、最重要的給藥途徑和治療方法。按照 JCI標(biāo)準(zhǔn)要確保在正確 的時間對正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品?？诜o藥不規(guī)范，不僅影響治療效果，還可能引 發(fā)醫(yī)療糾紛。護士作為口服給藥的直

2、接執(zhí)行者，風(fēng)險暴露概率最高。2015年4月，我組針對病區(qū)口服給藥管理中存在的缺乏連續(xù)性、流程化、給藥人員資質(zhì)不足等安全問題，存在口 服約漏服等現(xiàn)象，根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)加強了 口服給藥流程的管理和質(zhì)量控制。5.要因分析：主觀原因：（護士）工作忙，醫(yī)囑未及時核對，漏領(lǐng)漏發(fā)口月硒。只PDAm描接收口服藥，未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損。口服約時間擺放錯誤，發(fā)藥時未認(rèn)真核對藥物服用時間。發(fā)放口服藥時，患者身份及具藥物信息核對不全面?；颊哂捎诳陀^情況（外出檢查、治療）延遲給藥時，護士事后遺忘，交接班不到位。對于口服藥的注意事項、作用、給藥時間、副反應(yīng)/、了解，缺乏?？瓶诜幹R。對患者的病情、治療/、知

3、曉。護士工作量大，實際操作中為了節(jié)約時間簡化工作流程，未看服到口。缺乏統(tǒng)一的口服給藥流程?？陀^原因（患者）：患者私自離開病房，未實施請假流程，錯過發(fā)藥時間。患者對健康教育的依從性差患者自身文化水平、接受程度存在很大個體差異。組織管理因素：對于規(guī)范給藥流程的宣傳，教育，培訓(xùn)不夠?？诜o藥流程規(guī)范不完善。PDA1E確使用方法缺乏系統(tǒng)學(xué)習(xí)。科主任、護士長監(jiān)管不到位?？剖覉F隊的影響，上級護士未能做到規(guī)范給藥的榜樣專業(yè)知識分享計劃(Plan)1、成立CQI小組，責(zé)任組長為組長，帶領(lǐng) 責(zé)任組四名護士。2、進行原因分析，分析住院患者存在口服藥 漏服現(xiàn)象的原因。3、制定整改措施：(1)對全體責(zé)任組護理人員進行

4、相關(guān)知識的 培訓(xùn)。(對于新入組、進修、實習(xí)人員專門 制定強化培訓(xùn)計劃，帶教老師以一對一的方 式進行培訓(xùn)。)培訓(xùn)內(nèi)容：科內(nèi)常規(guī)用藥的種類、數(shù)量、作 用、不良反應(yīng)；口服給藥的服用時間、醫(yī)囑 處理的具體事項、口服給藥的流程及核對項 目；口服給藥的雙人核對。培訓(xùn)方式：晨會、小講課、規(guī)范操作演練。(2)提高并不斷強化責(zé)任組護理人員的口服 給藥的安全規(guī)范意識，明確口服藥對患者的 影響，增加對患者的責(zé)任意識。(3)發(fā)藥車各抽屜標(biāo)明給藥時間，抽屜內(nèi)縱 橫分隔，藥物對號入座。(4)在發(fā)藥車臺面貼規(guī)范給藥流程圖 。(5)責(zé)任組長不定期督查口服給藥操作規(guī)范 情況。實施(Do)1、全體責(zé)任組護理人員進行口服藥相關(guān)知識

5、 及口服藥發(fā)放流程培訓(xùn)。2、結(jié)合案例組織護士學(xué)習(xí)查對制度及流程， 以規(guī)范護士行為。統(tǒng)一學(xué)習(xí)PDAm描條形碼操作，鼓勵患者參 與雙向核對及腕帶的核對。3、制作查對內(nèi)容的安全提示標(biāo)識置于口服藥 車上。4、增加口服藥發(fā)放時段人員，以保證各個環(huán) 節(jié)都能做到雙人核對。5、患者因檢查、治療延緩服藥的，護士暫不 給藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋 放入移動抽屜內(nèi)上鎖，做好交接班，確?？?服藥發(fā)放完畢。6、入院時做好健康宣教：住院期間不能私自 外出；口服藥按照醫(yī)囑準(zhǔn)點服用。7、責(zé)任組長每日查看口服給藥規(guī)范情況，檢 查患者服用情況，總結(jié)問題所在，全體責(zé)任 組護士知曉并整改。8、發(fā)現(xiàn)問題再次進行分析與修訂。調(diào)

6、整增加 給藥人員、規(guī)范給藥流程、加強健康宣教 等，確保給藥安全。處理(Action )1、修訂“口服藥流程(擺藥、長期/臨時、 出院)及口服藥項目核對標(biāo)準(zhǔn)”，加強流程 管理。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)改進口服給藥流程。2、口服給藥規(guī)范化培訓(xùn)，作為每年新入組、 進修、實習(xí)人員培訓(xùn)課程，每月對其進行理 論及操作考核。3、制定科室口服給藥規(guī)范化檢查評分表，不 定期進行檢查匯總。4、護士長及責(zé)任組長監(jiān)控到位，有不到位者 及時干預(yù)。5、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達 到預(yù)期目標(biāo)。檢查(Check)1、實施上述對策后，責(zé)任組長把此項內(nèi)容作為專項整改進行檢查與督促，并進行資料 收集。(1) 口服給藥相關(guān)知識理論考

7、試：平均成績 96分。(2) 口服給藥標(biāo)準(zhǔn)化操作考試：平均成績 94分。(3) 口服給藥規(guī)范化檢查評價：7月份口服 藥漏發(fā)率降至4%2、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化流程進行規(guī)范化培訓(xùn)，加強新 職工及護理實習(xí)生的培訓(xùn)。4、責(zé)任組長不定期抽查口服給藥規(guī)范情況及 漏服率，填寫督查表。5、總結(jié)經(jīng)驗及不足，進入下一個循環(huán)。無錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進項目報告書一、項目名稱：降低口服藥漏服率的質(zhì)量持續(xù)改進:、CQI小組成員組長：張舒成 員：陳潔、郁俊、談碧君、韓潔三、改進前現(xiàn)狀調(diào)研在2015年04月醫(yī)院明察+第三方檢查以及每日護士長、責(zé)任 組長檢查中，經(jīng)常有住院患者漏服口服藥的現(xiàn)象。2015 年04月01日-04月30日

8、，對全組住院患者1486人次 的口服給藥規(guī)范性進行調(diào)查。將未及時核對醫(yī)囑，漏領(lǐng)漏發(fā)口服 藥；未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損；口服藥時間擺放錯 誤，漏發(fā)一頓；未看服到口；延遲給藥時，交接班不到位等情況記 錄為不合格。對不合格者記錄原因。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，住院患者口服藥 漏服率為15.4%。改善前口服藥漏服率調(diào)查（2015年04月）飛目時間 總檢查 數(shù)未及時 核對醫(yī) 囑，漏 領(lǐng)漏發(fā) 口服藥未雙人核對 藥袋內(nèi)藥物 是否正確或 缺損口服藥時 間擺放錯 誤，發(fā)現(xiàn) 后糾正患者外 出，護 士未看 服到口延遲給藥 時，交接 班不到位不合格數(shù)不合格率/ 漏服率漏服率平均值第一周36221040256818.8%1

9、5.4%第二周38414138216516.9%第三周34801136145314.9%第四周39210030124310.9%備注：延遲給藥（因檢查、治療；患者進食時間不同；口服藥到達病房時間晚，導(dǎo)致給藥時間超過 30分鐘）四、原因分析（魚骨圖）缺乏?？扑幬?知識PDA使用不當(dāng)擺藥時間錯 誤，未核實口服藥未雙 人核對查漏查對制度不到 位護理人員責(zé) 任意識弱, 相關(guān)理論培 訓(xùn)不足未及時核對醫(yī) 囑，漏領(lǐng)口服藥制度給藥流程欠缺私自外出，未 實施請假制度延遲給藥，交 接班不到位監(jiān)管力度不高住院患者口服藥漏服率高人員患者'患者對健康教育的依從性差文化水平，接受程度存在個體差異五、質(zhì)量改進計劃表

10、改進項目名稱促進口服給藥規(guī)范化，降低漏服率步驟4月份5月份6月份7月份問題陳述V組織人員V制定計劃開展培訓(xùn)V規(guī)范質(zhì)控管理VVV資料收集-VVV標(biāo)準(zhǔn)化V總結(jié)分析六、改善后柱狀圖（2015年）項目時間 總檢查 數(shù)未及時 核對醫(yī) 囑，漏 領(lǐng)漏發(fā) 口服藥未雙人核 對藥袋內(nèi) 藥物是否 正確或缺 損口服藥時 間擺放錯 誤，發(fā)現(xiàn) 后糾正患者外 出，護士 未看服到 口延遲給 藥時， 交接班 不到位不合格 數(shù)不合格率/漏服率2015-0414864621447222815.4%2015-0515922411236219212.1%2015-06143612090411349.3%2015-07152300142

11、15583.8%截至2015-07,不合格率/漏服率3.8%目標(biāo)值4.0%改善后口服藥漏服率率服漏18.00%16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%15.40%9.30%3.80%口系列14月5月6月7月月份率服漏改善前：15.4% 一 改善后：3.8%2014#與201許口服藥漏服率對比折線圖四六七2014年口服藥漏服率一一201研口月艮藥漏月艮率附：2014年04月07月口服藥漏服率調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計改善前口服藥漏服率調(diào)查（2014年04月）口服藥漏服原因比重（2014）延遲給藥，交接班不到 位，32.90%未及時核對醫(yī)囑，漏領(lǐng) 漏發(fā)口

12、服藥，1.90%口服藥時間擺放錯誤， 發(fā)現(xiàn)后糾正，0.60%未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損，、患者外出，護士未看服到口，61.80%123452.80% 項目時間 、總檢查 數(shù)未及時 核對醫(yī) 囑，漏 領(lǐng)漏發(fā) 口服藥未雙人核 對藥袋內(nèi) 藥物是否 正確或缺 損口服藥時 間擺放錯 誤，發(fā)現(xiàn) 后糾正患者外 出，護士 未看服到 口延遲給 藥時， 交接班 不到位不合格 數(shù)不合格率/漏服率2014-04146281121627826117.9%2014-051518381946216811.1%2014-0615501201038719312.5%2014-07140620198161178.3%201

13、昨04月07月漏服率20.00%17.90%率服漏15.00%10.00%5.00%11.10%12.50%8.30%口系列10.00%04月05月06月07月月份七、標(biāo)準(zhǔn)化1、制定口服給藥規(guī)范化流程、規(guī)章制度。根據(jù) JCI標(biāo)準(zhǔn)加強口服給 藥的管理和質(zhì)量控制。2、口服給藥培訓(xùn)規(guī)范化，作為每年新職工，實習(xí)人員等培訓(xùn)課程， 每月抽查考核。3、制定科室規(guī)范口服給藥檢查評分表，不定期進行檢查匯總。4、護士長及責(zé)任組長監(jiān)控到位，有不到位者及時干預(yù)。5、護士長把此項內(nèi)容作為專項整改進行檢查與督促，并進行資料收 集。6、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達到預(yù)期目標(biāo) 。八、結(jié)論規(guī)范口服給藥流程，降低漏服率在

14、臨床工作中有重要意義。口服給 藥是最常用、最重要的給藥途徑和治療方法。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn) 證聯(lián)合委員會在藥品管理與使用章節(jié)中明確指出，要確保在正確的 時間對正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品?？诜o藥不規(guī)范，不僅影 響治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護士作為口服給藥的直接執(zhí)行 者，風(fēng)險暴露概率最高。根據(jù) JCI標(biāo)準(zhǔn)，致力于加強口服給藥管 理，有效促進口服給藥安全，明顯降低口服藥漏發(fā)率，同時也提高 了護理服務(wù)質(zhì)量。附1: 口服給藥規(guī)范化流程附2: 口服給藥規(guī)范化操作檢查表附1口服給藥規(guī)范化流程（一）設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥前處置流程：醫(yī)生開具口服藥醫(yī) 囑 辦公辦護士處理醫(yī)囑 病區(qū)藥房配送分包口服 藥一一治療

15、護士掃描接收一一按時間段分組放置備用一 一按規(guī)定發(fā)藥時間打印口服藥執(zhí)行單一一統(tǒng)一配送至各 組的移動電腦并交接。（二）設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥流程：護理人員按給藥時間給患 者倒好溫開水一一責(zé)任護士按口服藥執(zhí)行單核對分包裝 好的口服藥一一確認(rèn)患者身份，掃描條形碼一責(zé)任護士 給予用藥宣教一一協(xié)助患者服藥一一評估患者藥物知識 掌握情況，時加強宣教及服藥后巡視，觀察效果及不良 反應(yīng)?；颊咭蛑委?、檢查不能當(dāng)即服藥的，護士暫不給 藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋放入移動抽屜 內(nèi)上鎖，確保在班內(nèi)發(fā)放完畢，班內(nèi)無法完成發(fā)放時， 做好交接工作?？诜o藥規(guī)范化操作檢查表存在問題情況反饋受檢日 期受檢人 次未及時 核對醫(yī) 囑，漏 領(lǐng)漏發(fā) 口服藥未雙人 核對藥 袋內(nèi)藥