腮腺腫瘤手術方式及切口選擇

1、腮腺腫瘤手術方式及切口選擇腮腺腫瘤約占涎腺腫瘤的80%治療腮腺腫瘤最主要的方法是手術切 除。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，頜面外科醫(yī)生嘗試在手術切口和切除方式 上作出改進，以減少手術瘢痕和盡可能避免手術并發(fā)癥，從而提升患者的術后滿意度和生活質量。本文就腮腺腫瘤手術方式及切口設計綜 述如下。1 .腮腺腫瘤手術方式的發(fā)展史自19世紀初，Bernard首次報道了腮腺腫物剜除術的病例以來，該 術式被廣泛沿用。然而，由于腮腺腫瘤的包膜常不完整，單純剜除術 并不能保證手術的徹底性，術后腫瘤復發(fā)率高達20%45%至U了 20世紀中葉，得益于對腮腺腫瘤病理學特點及術區(qū)解剖結構的認識增 加，人們在腮腺腫瘤的治療理念上有了

2、很大的改觀，主要體現(xiàn)在以下兩個方面：（1）對腫瘤周圍健康腺體組織的切除變得更為激進；（2）對面神經(jīng)進行徹底的解剖分離。在20世紀50年代，Patey和Thackray首次開展了保留面神經(jīng)的腮 腺淺葉切除術，這使得腮腺腫瘤的術后復發(fā)率大幅降低， 該手術方式 在當時成為了腮腺良性腫瘤的常規(guī)術式。 然而，腮腺淺葉全切的方式 手術范圍大，容易引起面神經(jīng)損傷、涎痿、Frey s綜合征等并發(fā)癥。 在過去的20年間，隨著功能性外科概念的提出，腮腺手術中是否應 徹底解剖面神經(jīng)，是否需要腮腺淺葉或全腮腺切除成為了富有爭議性 的問題。對腮腺的過多切除，會導致術后面部凹陷；患側腮腺喪失唾 液分泌功能，患者會出現(xiàn)口干

3、的癥狀；而對面神經(jīng)進行廣泛解剖分離 的過程，增加了面神經(jīng)損傷的風險。為解決上述問題，在保證腫物切除徹底的前提下盡可能地多保留腮腺 組織和保護面神經(jīng)成為了研究熱點。 腮腺部分切除術應運而生，該術 式僅對腮腺腫瘤及其周圍約0.51 cm的腮腺組織進行切除，在不增 加腫瘤術后復發(fā)率的前提下，最大程度保留了腮腺組織及主導管， 保 留了腮腺的生理功能，減輕了面部凹陷畸形，并減少了術后涎痿的發(fā) 生。同時，由于該術式不追求對面神經(jīng)的徹底解剖，只對與腫瘤相關 的面神經(jīng)分支進行解剖分離，從而避免了對面神經(jīng)不必要的損傷， 降 低了術后面癱的發(fā)生率，提高了患者的生存質量，在臨床上得以提倡 和推廣。2 .腮腺腫瘤手術

4、的切口設計2.1 經(jīng)典“S”形切口經(jīng)典“S”形切口又稱為“ Blair S 形切口”，為Gutierrez在1903 年首次報道。該切口從耳屏前稍上方起垂直向下，繼而繞耳垂下，于 下頜骨開支后緣繞下頜角向前，并平行于下頜骨下緣，在下頜骨下緣 下約2 cm向前延伸。這種切口暴露的術區(qū)范圍大，適應癥廣，因此 作為腮腺手術的傳統(tǒng)切口而被廣泛應用于臨床。然而，該切口出現(xiàn)術 區(qū)麻木、不同程度面癱、Frey s綜合征等并發(fā)癥的機率較高，且由于該切口往往在患者頸部及下頜角處留下明顯瘢痕，對患者術后的面容及心理可能造成一定的負面影響。在臨床中，手術者可根據(jù)腮腺腫瘤的部位及大小， 適當縮短切口位于 耳屏前或頜后

5、區(qū)的部分，形成小“ S”形切口。由于小“ S”形切口暴 露的術區(qū)范圍不如經(jīng)典“ S”形切口充分，尋找面神經(jīng)分支難度較大， 故臨床上一般采用由面神經(jīng)總干到周圍支的 “順行法”來解剖面神經(jīng)， 以減少術后面癱的發(fā)生。2.2 耳前-發(fā)際線切口耳前-發(fā)跡線切口以耳垂為起點，于耳前區(qū)垂直向上做切口，在耳輪 角處將切口轉向前，進入發(fā)際線內，并根據(jù)腫物大小及位置向前延伸 適當?shù)拈L度。在應用該種術式時，通常先解剖面神經(jīng)顛支或題支，再 順其向后尋找面神經(jīng)總干，然后解剖與腫瘤相關的其他面神經(jīng)分支， 最后切除腫瘤及區(qū)域腮腺組織。該術式將切口隱蔽于發(fā)跡線內，美觀 程度高。但由于暴露的術區(qū)范圍有限，故僅適用于耳垂平面以上

6、，或 下界稍低于耳垂平面的腮腺腫瘤。2.3 頜后切口頜后切口以耳垂后上方約1 cm處，即乳突尖前方為起點，沿下頜升支側后緣 向下，繞下頜角向前，并平行于下頜骨下緣，在下頜骨下緣下向前延 伸約2 cm1該切口適用于位于腮腺下極或頜后區(qū)的腮腺腫瘤。位于 頜后區(qū)的腫瘤一般不涉及面神經(jīng)， 不必進行面神經(jīng)解剖分離；位于腮 腺下極的腫瘤一般僅涉及面神經(jīng)下頜緣支或下頰支，在解剖面神經(jīng) 時，通常于下頜角后下約8mmi胸鎖乳突肌前緣間尋找面神經(jīng)頸支， 順之逆行分離至頸面干，再由頸面干順行解剖涉及腫瘤的面神經(jīng)各分 支。相較于經(jīng)典“ S”形切口，該切口存在以下幾個優(yōu)點：（1）不作耳前 區(qū)切口，縮短了切口長度；（2）

7、不在耳垂轉折處作切口，避免了此 處因瘢痕攣縮導致的面部畸形；（3）此類切口手術剝離范圍較小， 一定程度上減少了手術創(chuàng)傷，降低了 Frey s綜合征的發(fā)生率；（4） 從面神經(jīng)頸支入手進行面神經(jīng)解剖，減少了面神經(jīng)下頜緣支及下頰支 損傷的發(fā)生率，亦減少了因術后面癱對患者生活造成的影響。2.4 耳前-耳后發(fā)際切口耳前-耳后發(fā)際切口的耳前部分以耳垂為起點，沿耳屏前垂直向上， 在耳輪角處轉向前，延伸入發(fā)際線內，耳后部分繞耳垂向后，沿耳垂 后溝向上至耳廓后溝約2/3,向下后方進入發(fā)際線。該切口術野暴露 充分，適用于位于腮腺淺葉的腫瘤和部分可從下頜后窩完整取出的深 葉腫瘤。相較于經(jīng)典 S形切口，該切口的術后瘢

8、痕相對隱蔽，美 觀性好。但缺點是手術切口長，翻瓣范圍廣，創(chuàng)傷較大。臨床上，對 于腮腺腫瘤體積較大、位置較深、且對美觀要求較高的患者，可采用 該種切口。2.5 除皺美容切口除皺美容切口以耳屏前顫弓根部為起點，縱行向下至耳垂處，繞耳垂經(jīng)乳突前方反轉向上，行至耳廓后溝約2/3處，再向后下方延伸入發(fā) 跡內。由于除皺美容切口所形成的術后瘢痕隱蔽，低于35歲的年輕患者，特別是女性患者，通常青睞于選擇該種切口。除皺美容切口在 術野暴露上與經(jīng)典“ S”形切口無顯著性差異，適用于位于腮腺淺葉 任何位置上的腮腺腫瘤。由于該種切口位于腮腺后方，便于面神經(jīng)總 干的直接暴露，因此在進行面神經(jīng)解剖時，通常先尋找總干，再順

9、之 解剖涉及腫瘤的周圍支。在手術時間上，除皺美容切口與經(jīng)典切口相 比無統(tǒng)計學差異，使用除皺切口的手術時間隨外科醫(yī)生的操作經(jīng)驗增 加而減少。在面神經(jīng)損傷風險上，Lee等認為面癱發(fā)生率與腫瘤大小存在顯著相 關關系，而與腫瘤位置、切口類型無關。外科醫(yī)生在進行手術設計時， 應嚴格掌握除皺切口的適應癥。當腫瘤較大時，為了廣泛暴露面神經(jīng) 以避免面癱風險，不推薦使用除皺美容切口。惡性腫瘤是除皺切口的 絕對禁忌癥；而吸煙、膠原血管病、營養(yǎng)不良、抗凝、高劑量使用類 固醇或免疫抑制劑、糖尿病等，是該手術的相對禁忌癥，應慎用。臨床上可根據(jù)腮腺腫瘤的位置、大小，對除皺切口進一步改良，形成 切口范圍更小的耳后-發(fā)際線切

10、口、C形切口、V形切口。2011年， Lin TC、Chen PR等報道了 “耳廓內切口”，將切口位置從耳前區(qū)皮膚移到耳廓后緣，向下延伸至耳廓凹口、耳垂后，轉而進入耳后區(qū)， 進一步增加了切口的隱蔽性。3 .內鏡輔助下腮腺手術的切口設計內窺鏡技術可借助較小的切口充分暴露術野，因其創(chuàng)傷小、手術耗時短的特點，而在外科手術中迅速發(fā)展。1983年，美國Welch Allyn 公司研發(fā)了電子內窺鏡并應用于臨床。 隨著內窺鏡技術的普及和工藝 技術的提高，口腔頜面外科醫(yī)生嘗試將內窺鏡技術應用于腮腺腫瘤手 術中。在內鏡輔助下進行腫物切除，適用于位于腮腺淺葉的良性腫瘤， 而直徑較大、位置較深的良性腫瘤或腮腺區(qū)惡性

11、腫瘤不宜使用該術 式。高力等人采用的切口由耳屏上前皺褶作為起點，向下行至耳垂處，并繞耳垂向后下彎曲延伸約 0.5 cmr-1 cm,切口平均總長度約 4.5 cmi該切口省略了經(jīng)典切口位于頜后段的大部分，位置隱蔽， 但無法避免耳垂處的瘢痕攣縮畸形。Mu- KuanChen M有人選擇在 耳后皮膚皺褶處作切口，其平均總長度約 3.1 cm。該切口完全隱匿 于耳后，美觀性高，但僅適用于位于腮腺后極的腫瘤。Huang等人通過兩個小切口進行內鏡手術，一個位于下頜角下緣下約一橫指處， 或 隱匿于頸部皮膚皺褶內，另一個則位于耳垂下方，并與第一個切口平 行。該切口適用于直徑小于3 cm的腮腺淺葉腫瘤，術后會

12、在患者的 下頜角處遺留疤痕。SH WoO?人選擇在耳廓后下方位于發(fā)際線后 1 cm處，作長約0.5 cm0.7 cm的切口，其平均總長度為 0.5 cm 0.6 cmi該 切口適用于位于腮腺后極的腮腺淺葉良性腫瘤，由于切口位于發(fā)際線后，術后瘢痕完全隱藏于頭發(fā)內，對患者面容的影響很小。在內鏡輔 助下進行的腮腺腫物切除手術，根據(jù)腫物的大小和位置，不同術者所 采用的切口入路亦不相同。但總體而言，其切口設計逐漸趨于耳后區(qū) 及發(fā)際線內，位置越來越隱蔽，長度也逐漸變短。4 . 小結外科手術在治療疾病的同時，不可避免地會帶來創(chuàng)傷與瘢痕。減少手 術創(chuàng)傷及其對患者術后生理和心理的負面影響，是外科醫(yī)生一直追求的目

13、標。Wickham 1983年提出“微創(chuàng)外科(MIS) ”的卞念，MIS 的宗旨是以盡可能小的手術切口和組織創(chuàng)傷以完成疾病診治。因此， 在腮腺腫瘤手術中盡可能減少創(chuàng)傷，要求口腔頜面外科醫(yī)生時刻把握“微創(chuàng)”的理念，具體體現(xiàn)在縮短手術切口、保護面神經(jīng)及耳大神經(jīng)、 減少術后面部凹陷畸形及可見瘢痕等。臨床中，醫(yī)生在進行手術切口設計時，應注意把握以下幾個原則：(1)要保證腫瘤切除的完整及組織切除范圍的足夠。微創(chuàng)外科的前提在于保證治療效果，一味追求所謂的“小切口”而導致手術不徹底, 造成腫瘤復發(fā)，不論是從生理方面還是心理方面， 都會給患者帶來二 次傷害。(2)要充分暴露視野，減少組織損傷。首先，過小的切口

14、易導致術 中對組織的過度牽拉，從而造成更大的組織創(chuàng)傷。其次，腮腺腫瘤手 術中常涉及對面神經(jīng)的解剖，術野暴露不充分會增加面神經(jīng)損傷風 險，造成患者術后面癱，對患者術后生活造成影響。(3)縮短手術切口，盡量減少術后可見瘢痕。但是，醫(yī)生對切口美 觀性的考慮必須在滿足前面兩個原則的前提下進行。盡管微創(chuàng)手術是腮腺腫瘤手術的發(fā)展趨勢，但目前而言，它并不能完全取代傳統(tǒng)外科 手術。首先，微創(chuàng)手術往往伴隨著較小的切口和有限的手術視野，這 意味著它對術者有著更高的手術操作要求， 也就是說，扎實的解剖知 識和熟練的傳統(tǒng)外科操作經(jīng)驗是微創(chuàng)外科的基礎。其次，微創(chuàng)手術有嚴格的適應癥，在進行腮腺腫瘤手術時，要根據(jù)腫 瘤的位置、大小和性質，選擇合適的微創(chuàng)切口，而對于腮腺惡性腫瘤 和位于腮腺組織深部、體積較大的腫瘤，一般仍需采用傳統(tǒng)手術方法 進行切除。在內鏡輔助下切除腮腺組織，可利用內鏡系統(tǒng)的照明和放 大功能，提供良好的手術視野，彌補了小切口下不能通過直視進行手 術操作的不足，同時兼顧患者的腮腺功能保護和美觀要求， 有臨