腸梗阻臨床路徑

1、范文范例參考腸梗阻臨床路徑（2015年版）一、腸梗阻臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腸梗阻（ICD-10 : K56.0/K56.2 /K56.5- K56.7 ）行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、 腸短路吻合術(shù)、 腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)（ICD-9-CM-3 : 45.62/ 45.91/46.01 /46.10/54.59）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生生版社），外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生生版社） 胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生生版社）。1 .病史：腹痛、腹脹、嘔吐并肛門停止排氣排便。2 .體征：單純梗阻早期患者表情痛苦，嚴(yán)重患者可由現(xiàn) 脫水、

2、虛弱或休克現(xiàn)象。3 .查體：腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動波，觸診可有 壓痛，叩診豉音，聽診腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲及高調(diào) 金屬音或振水音。絞窄性腸梗阻，可表現(xiàn)為腹膜炎體征，有 時可有移動性濁音，腹壁壓痛，腸鳴音微弱或消失。4 .輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容都可增高，尿比重增高，血?dú)夥治?、血生化、腎功能紊亂。X線檢查可輔助診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生生版社），外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生生版社），胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生生版社）。經(jīng)保守治療無效擬行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院

3、日為 9-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 ICD-10 : K56.0/K56.2/K56.5- K56.7腸梗阻疾病編碼。2 .當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1 .必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立臥位片；（4）心電圖、胸部正位片。2 .其他根據(jù)病情可考慮選擇：如消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物檢查、腹部超聲檢查、腹部 CT、肺功能測定、銀灌腸或結(jié)腸 鏡、動脈血?dú)夥治?、超聲心動圖

4、等。（七）選擇用藥。1 .按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭抱菌素或頭抱曲松或頭抱嚷的，可加用甲硝嚏；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 調(diào)整抗菌藥物。2 .根據(jù)患者病情，可考慮選擇：（1）靜脈用制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（2）注射用電解質(zhì)：氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、 碳酸氫鈉等。（3）循環(huán)、呼吸系統(tǒng)用藥：維持血流動力學(xué)和氣體交換穩(wěn)定。（4）通便、灌腸藥物（八）手術(shù)日為入院第 4-7天。1 .麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2 .手術(shù)植入物：吻合器（可選用）。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中由血情

5、況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-11天。1 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電 解質(zhì)、血尿淀粉酶。2 .復(fù)查安排：（1）由院1個月后門診復(fù)診；（2）由院3個月后復(fù)查胃鏡。2 .術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選用藥物，用藥時間 1-3天。3 .術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門排氣排 便。2 .切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積 液（或門診可處理的少量積液）。3 .體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和腹平片基本正常，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥C（十一）變異及原因分析

6、。1 .術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的 診斷和治療。2 .術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中 情況更改手術(shù)方式可能。3 .機(jī)械性腸梗阻患者術(shù)中活檢提示腫瘤、結(jié)核、 Crohn ' s病、胰腺炎等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑管理。4 .手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸痿、腸梗阻、WORD格式整理吻合口生血等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費(fèi)用增 加。5 .住院后由現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo) 致住院時間延長與費(fèi)用增加。腸梗阻臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 腸梗阻(ICD-10 : K56.0/K56.2/K56.5-K56.7)行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切

7、除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)(ICD-9-CM-3 : 45.62/ 45.91/46.01/46.10/54.59)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月日出院日期：年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天日期住院第1天住院第2-4天主要 診療 工作口詢問病史和體格檢查口完成住院病歷和首次病程記錄口開檢查檢驗(yàn)單口上級醫(yī)生查房口初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級醫(yī)師查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估口完成必要的相關(guān)科室會診口 根據(jù)各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查結(jié)果， 進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口外科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口禁食水口監(jiān)測生命體征： 測 BP P Q6

8、H 測 BP P Q8H 測 BP P BID口留置胃管、胃腸減壓O記尿量。記24小時液體出入量口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 頭抱吠辛2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 頭抱他咤 1.5IVgtt BID口抗生素： 5%GS 或 0.9%NS 500ml + 丁卡0.4 IVgtt QD 左氧氟沙星0.2 IVgtt BID口抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉陛80mg IVgtt QD。營養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸18-II 250mlIVgtt QD。營養(yǎng)支持：中長鏈脂肪乳250mlIVgtt QDO 5%GS 500ml+還原性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL 1

9、0ml QD ;普藥：5%GS 500ml + VitC2.0 +VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QDO 5%GNS 500ml +10%KCL 10ml價格12.0071.56126.124.9764.8049.2418.9076.0048.136.29長期醫(yī)囑：口外科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口禁食水口監(jiān)測生命體征： 測 BP P Q6H 測 BP P Q8H 測 BP P BID口留置胃管、胃腸減壓O記尿量。記24小時液體出入量口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 頭抱5 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 頭抱他咤 1.5 IVgtt BID 口

10、抗生素： 5%GS 或 0.9%NS 500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD 左氧氟沙星 0.2 IVgtt BID口抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉陛80mg IVgtt QD。營養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸18-II 250mlIVgtt QD。營養(yǎng)支持：中長鏈脂肪乳250ml IVgtt QDO 5%GS 500ml+還原性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL 10ml QD普藥：5%GS 500ml + VitC2.0 +VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QDO 5%GNS 500ml +10%KCL 10ml價格12.0071.56126.124.9764.8

11、049.2418.9076.0048.136.294.36IVgtt QD。乳酸鈉林格注射液/500ml IVgttQD臨時醫(yī)囑：口抗生素皮試（） 血常規(guī)口血型口凝血功能 尿液分析口大便常規(guī)+OB口血肝功能口腎功能 電解質(zhì)口血糖口血脂口胰功二項(xiàng)口免疫九項(xiàng) 心電圖口腹部立臥位片口全胸片。肺功能測定。心臟超聲+左心功能測定OCT。動脈血?dú)夥治?.366.201515137461892634020105401452784845425244336IVgtt QD。乳酸鈉林格注射液/500ml IVgttQD臨時醫(yī)囑：。相關(guān)?？茣\口 復(fù)查后異常的檢查及化驗(yàn)6.20口入院介紹口入院評估口協(xié)助生活護(hù)理口停

12、留胃管口停留尿管（必要時）記錄24小時出入量口健康教育：活動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)、疾病 知識指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、用約指導(dǎo)、 心理支持口留置管道護(hù)理及指導(dǎo)口治療護(hù)理口密切觀察患者病情變化15口靜脈抽血口健康教育飲食：術(shù)前禁食禁飲口 術(shù)前沐浴、更衣，取卜假牙、飾物口告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)口 備皮、配血、藥物過敏試驗(yàn)等口術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備口促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）口心理支持（患者及家屬）口住院診查費(fèi)口健康咨詢口床位費(fèi)154.74637口住院診查費(fèi)口健康咨詢口床位費(fèi)口床位費(fèi)口陪護(hù)費(fèi)4.74637115口床位費(fèi)口陪護(hù)費(fèi)1I的田 / 土 木代土占工用o1152116王要 護(hù)理 工作2

13、次）x 9U版壩（人示獷理 2伏）口醫(yī)療廢物處置費(fèi)、精密輸液器口靜脈輸液1組口 靜脈輸液（第二瓶起）成 1口胃腸減壓口負(fù)壓吸引器口 口腔護(hù)理X次口動靜脈置管護(hù)理2次U版壩（人示獷理口醫(yī)療廢物處置費(fèi)口精密輸液器口靜脈輸液1組口靜脈輸液（第二瓶起）口胃腸減壓口負(fù)壓吸引器口 口腔護(hù)理X次口動靜脈置管護(hù)理2次口清潔灌腸口腸道沖洗袋口加厚護(hù)理床墊211699.53.047.5 X 24.5 X 214.53.396.999.53.047.5 X24.5 X2病情 變異 記錄口無 口有，原因：1 .2 .口無 口有，原因：1 .2 .護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名為必選項(xiàng)目；O為可選項(xiàng)目；為該組僅選一項(xiàng)日期住院第3

14、-5天 （術(shù)前1天）住院第4-7天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主 要 診 療 工 作口手術(shù)醫(yī)囑口完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié) 等，術(shù)前造口評估口完成術(shù)前總結(jié)口向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排 及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)口 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié) 議書、輸血同意書、麻醉同意書、 授權(quán)委托書口必要時預(yù)約ICU口送患者入手術(shù)室口麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征口施行手術(shù)口保持各引流管通暢口解剖標(biāo)本，送病理檢查口完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄口上級醫(yī)師查房口開術(shù)后醫(yī)囑口向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)口有切除標(biāo)本時送病理檢查范文范例參考長期醫(yī)囑：價格長期醫(yī)囑：價格長期醫(yī)囑：價格口外科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)

15、理口禁食水口監(jiān)測生命體征： 測 BP P Q6H 測 BP P Q8H 測 BP P BID口留置胃管、胃腸減壓O記尿量口 記24小時液體出入量口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 頭抱吠辛 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 頭抱他咤 1.5 IVgtt BID71.56126.12口腸梗阻常規(guī) 護(hù)理口 一級護(hù)理 口禁食口陪客二人 臨時醫(yī)囑： 口抗生素：0.9%NS100ml+頭抱味辛 2.5IVgtt ST0.9%NS100ml+頭抱他咤 1.5 IVgtt ST 口抗生素： 5%GS 或71.56126.124.97口外科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口禁食水口監(jiān)測生命體征：測

16、 BP P Q6H測 BP P Q8H口心電監(jiān)護(hù)口吸氧。留置胃管、胃腸減壓口腹腔引流記量口尿管接袋記量。記24小時液體出入量口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 頭孑包映辛2.5IVgtt BID71.56重點(diǎn)醫(yī)囑口抗生素： 5%GS 500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.2 IVgttBID抑酸：0.9%NS 100ml+ 泮 托拉陛 80mg IVgtt QD 。營養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸 18-II 250ml IVgtt QD 。營養(yǎng)支持：中長鏈脂肪乳 250ml IVgtt QD。保肝：5%GS 500ml+還原4.9764.849.2418.9076.0048.1

17、30.9%NS 500ml + 丁卡 0.4 IVgtt ST 左氧氟沙星0.2 IVgtt ST抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉陛 80mg IVgtt ST。保月f: 5%GS 500ml+還原性 谷胱甘肽 1.8g+10%KCL 10ml ST32.4049.2448.136.29 0.9%NS 100ml+ 頭 抱他咤 1.5 IVgtt BID 口抗生素： 5%GS 500ml + 丁卡0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.2IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+ 泮托拉門坐 80mg IVgtt QD。營養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸 18-II 250ml IVgtt QD

18、126.124.9764.849.2418.90性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL 10ml QD ;普藥：5%GS 500ml +VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QDO 5%GNS500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD 。乳酸鈉林格注射液 /500ml IVgtt QD 臨時醫(yī)囑： 口術(shù)前醫(yī)囑： 口 擬明日在全身麻醉下行 剖腹探查術(shù)口備皮及造口定位 口必要時行腸道準(zhǔn)備 口術(shù)前留置胃管和尿管 口備血（必要時）WORD6.294.366.20格式整理口普藥： 5%GS 500ml+VitC2.0+VitB6 0.2 + 10%KCL 1

19、0ml IVgtt STO5%GNS500ml + 10%KCL 10ml IVgtt QD 。乳酸鈉林格 注射液/500ml IVgtt QD4.366.20O營養(yǎng)支持：中長鏈脂肪乳 250ml IVgtt QD。保月f: 5%GS 500ml+ 還原性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL10mlQD ;普藥：5%GS 500ml+ VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QDO 5%GNS 500ml + 10%KCL 10ml IVgtt QD。乳酸鈉林格注射液/500ml IVgtt QD臨時醫(yī)囑：口全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)口平臥位6小時口 測 BP P QH

20、*6 次口白眉蛇毒血凝酶 1ku IV ST76.0048.136.294.366.2043.46口患者活動：無限制口術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、體位與活動：去枕平口飲食：禁食（術(shù)前一天晚上8點(diǎn)后）心理支持口進(jìn)行備皮、腸道準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備留置胃管、尿管口術(shù)前注射麻醉用約口健康教育口飲食指導(dǎo)：禁飲禁食口指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用 藥后注意事項(xiàng)臥6小時，協(xié)助改變 體位及足部活動，指 導(dǎo)有效咳嗽排痰 口生活護(hù)理（I級護(hù)理） 口禁食、禁飲 口密切觀察患者病情口知患右手，卜流程及注點(diǎn)事項(xiàng)口住院診查費(fèi)口健康咨詢口床位費(fèi)口床位費(fèi)口陪護(hù)費(fèi)II應(yīng)4 王丁田 /上上木代土白工田O154.74637115口安排陪送患者入手術(shù) 室口心

21、理支持（患者及家 屬）變化口觀察患者腹部體征 及觀察腸功能恢復(fù) 情況口疼痛護(hù)理、皮膚護(hù) 理、管道護(hù)理及指 導(dǎo)、治療護(hù)理記錄24小時出入量U版壩（人示獷理2次）口醫(yī)療廢物處置費(fèi)口精密輸液器口靜脈輸液1組口靜脈輸液（第二瓶起）X 1口胃腸減壓口負(fù)壓吸引器口 口腔護(hù)理X次211689.53.047.5X24.5X2口宮養(yǎng)支持護(hù)理口造口護(hù)理（必要時）口心理支持（病人及家屬）口住院診查費(fèi)口床位費(fèi)口健康咨詢口床位費(fèi)口陪護(hù)費(fèi)15464. 737115主要 護(hù)理 工作口動靜脈置管護(hù)理 2次口清潔灌腸口腸道沖洗袋口加厚護(hù)理床墊WORD14.53.396.9格式整理U版壩（人示獷理2次）口醫(yī)療廢物處置費(fèi)口靜脈輸液

22、1組口精密輸液器口靜脈輸液（第二瓶起）成1口瓶口貼口胃腸減壓口負(fù)壓吸引器口特大換藥口尢菌敷貼X 10口 一次性使用吸氧管 中心加壓吸氧 24小時口心電監(jiān)護(hù)口血氧飽和度監(jiān)測 10次口肝素帽口超滑導(dǎo)尿管口保留導(dǎo)尿口引流袋口引流袋更換口導(dǎo)尿口 一次性導(dǎo)尿包口 口腔護(hù)理X 2次2611829.53.0447.527.631.5960120303.716.512.5439.5207.5 X 27.5 X 2LJ版壩明”洗）范文范例參考病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第5-8天 （術(shù)后第1日）住院第6-9天 （術(shù)后第

23、2日）住院第7-10天 （術(shù)后第3日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房口 注意胃管、腹腔引流量及性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征口觀察腸功能恢復(fù)情況口觀察切口情況口完成常規(guī)病程記錄口評估鎮(zhèn)痛效果（視情況）上級醫(yī)師查房口觀察病情變化口觀察引流量和性狀口評估鎮(zhèn)痛效果（視情況）口復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查口住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄口必要時進(jìn)行相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病歷書寫 口注意病情變化、引流量 注意觀察體溫、血壓等 口根據(jù)引流情況明確是否 拔除引流管復(fù)查化驗(yàn)檢查WORD格式整理范文范例參考長期醫(yī)囑：價格長期醫(yī)囑：價格長期醫(yī)囑：價格口外科護(hù)理常規(guī)口外科護(hù)理常規(guī)口外科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口 一級

24、護(hù)理口 一級護(hù)理口禁食水口監(jiān)測生命體征：口禁食水口監(jiān)測生命體征：口飲食情況試飲水測 BP P Q6H測 BP P Q6H低脂流質(zhì)測 BP P Q8H測 BP P Q8H口監(jiān)測生命體征：口心電監(jiān)護(hù)口留置胃管、胃腸減壓測 BP P Q6H口吸氧口留置胃管、胃腸減壓口腹腔引流記量 口尿管接袋記量測 BP P Q8H口留置胃管、胃腸口腹腔引流記量口記24小時液體出入量減壓口尿管接袋記量口抗生素：口抗生素：口 記24小時液體出入量 0.9%NS 100ml+ 頭抱 0.9%NS 100ml+71.56126.12口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 頭抱吠辛 2.5IVgtt BID 0.9%NS 1

25、00ml+ 頭抱他咤 1.5 IVgtt BID71.56126.1吠辛 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 頭抱他咤 1.5 IVgtt BID口抗生素： 5%GS 或 0.9%NS71.56126.1 2頭抱吠辛2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 頭抱他咤 1.5 IVgtt BID口抗生素： 5%GS 或 0.9%NS2500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.2 IVgtt4.97口抗生素： 5%GS或4.97重500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.2 IVgttBID4.9764.80BID抑酸：0.9%NS

26、 100ml+ 泮托拉陛 80mg IVgtt QD64.8049.240.9%NS 500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.264.80抑酸：0.9%NS 100ml+ 泮。營界支持：復(fù)方氨基酸IVgtt BID49.24點(diǎn)托拉陛 80mg IVgtt QD49.2418-II 250ml IVgtt QD18.90抑酸：0.9%NS。營界支持：復(fù)方氨基酸。宮養(yǎng)支持：中長鏈脂肪乳100ml+泮托拉口坐18.90醫(yī)18-II 250ml IVgtt QD18.90250ml IVgtt QD。保肝：5%GS 500ml+ 還 原性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL 10ml

27、QD ;76.0048.1380mg IVgtt QD囑。宮界支持：中k鏈脂肪乳250ml IVgtt QD。保肝：5%GS 500ml+ 還76.00。營界支持：復(fù)方氨基酸 18-II 250mlIVgtt QD76.00原性谷胱甘肽48.13<W： 5%GS 500ml +。宮養(yǎng)支持：中長鏈1.8g+10%KCL 10ml QD ;普藥：5%GS 500ml +VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt6.29脂肪乳 250ml IVgtt QD48.13VitC2.0 + VitB6 0.26.29QD。保肝：5%GS+ 10%KCL 10ml I

28、VgttO 5%GNS500ml500ml+還原性谷胱QDO 5%GNS500ml4.36+10%KCL 10ml IVgttQD4.36W 1.8g+10%KCL 10ml QD ;6.29+ 10%KCL10ml IVgtt6.20。乳酸鈉林格注射液6.20普藥：5%GSQD/500ml IVgtt QD500ml + VitC2.0。乳酸鈉林格注射液/500ml IVgtt QD臨時醫(yī)囑：口明晨查血常規(guī)1540臨時醫(yī)囑：口切口換藥+ VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QDO 5%GNS 500ml4.36電解質(zhì)926320+10%KCL10ml6.20口肝功能 口

29、腎功能IVgtt QD。乳酸鈉林格注射口血糖液 /500ml IVgttQDWORD格式整理臨時醫(yī)囑：口拔除導(dǎo)尿管等范文范例參考口體位與活動：協(xié)助翻 身、取半坐或斜坡臥 位，指導(dǎo)床上活動口生活護(hù)理（一級護(hù)理） 口飲食：禁食、禁飲 口密切觀察患者病情變化口觀察患者腹部體征及 腸道功能恢復(fù)的情況記錄24小時出入量口疼痛護(hù)理口皮膚護(hù)理口管道護(hù)理及指導(dǎo)營養(yǎng)支持護(hù)理口治療護(hù)理口造口護(hù)理（必要時）口康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動指導(dǎo)）口健康咨詢口床位費(fèi)口床位費(fèi)口陪護(hù)費(fèi)4.746口體位與活動：取半臥 位，指導(dǎo)床上或床邊活 動口禁食、禁飲口疼痛護(hù)理口留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（腹腔、深靜脈管）口生活護(hù)理（一級護(hù)理） 口觀察患者腹部體

30、征、傷口敷料、胃腸道功能恢 復(fù)等情況口皮膚護(hù)理口營養(yǎng)支持護(hù)理口心理支持（患者及家 屬）口康復(fù)指導(dǎo)口健康咨詢口床位費(fèi)口床位費(fèi)口陪護(hù)費(fèi)4.7463737115口體位與活動：斜 坡臥位，協(xié)助下 床活動口協(xié)助生活護(hù)理口飲食：禁食、禁飲口密切觀察患者病 情變化口觀察患者腹部體 征及腸道功能恢 復(fù)的情況口遵醫(yī)囑拔除胃 管、尿管口營養(yǎng)支持護(hù)理口造口護(hù)理（必要 時）口心理支持（患者 及家屬）口康復(fù)指導(dǎo)口靜脈抽血口健康咨詢王要 護(hù)理371U版壩（人示獷理 2次）口醫(yī)療廢物處置費(fèi)口精密輸液器口靜脈輸液2組口靜脈輸液（第二瓶起）X 1口動靜脈置管護(hù)理x 2次2114.7工作U版壩（人示獷理2次）口醫(yī)療廢物處置費(fèi) 精

31、密輸液器15211684.5 X2床位費(fèi) 口床位費(fèi) 口陪護(hù)費(fèi)46371口靜脈輸液1口靜脈輸液（第二瓶起）689.53.04U 股壩（天示 護(hù)理2次）口醫(yī)療廢物處置費(fèi)152X 1口動靜脈置管護(hù)理2次口特大換藥口尢菌敷貼X 10口胃腸減壓口負(fù)壓吸引器口住院診查費(fèi)4.5 X 247.527.69.53.0415口胃腸減壓口負(fù)壓吸引器住口診查費(fèi)15口精密輸液器口靜脈輸液1口靜脈輸液（第二瓶起）X 1口動靜脈置管護(hù)理X 2次口特大換藥口尤宙敷貼X 101168947.527.615口住院診查費(fèi)病情 變異無 有，原因：1.無 有，原因：1.無 有，原因：1.記錄2.2.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第8

32、-12天（術(shù)后第4-5日）住院第9-13天 （術(shù)后第6日）住院第10-18天（出院日）主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房，確定后無手 術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染口住院醫(yī)師完成病程記錄口根據(jù)腸功能恢復(fù)情況，逐步 恢復(fù)到流質(zhì)飲食、減少補(bǔ)液 注意觀察體溫、血壓等 復(fù)查化驗(yàn)檢查 上級醫(yī)師查房，確定后無手 術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染口 完成日常病程記錄口上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評估，確定后尢手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良 情況，明確是否出院口通知患者及其家屬辦理出 院口向患者及其家屬交待出院 后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日 期及拆線日期完成出院記錄、病案首頁、出院證明書口將“出院小結(jié)”的副本交 給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)

33、囑長期醫(yī)囑：口外科護(hù)理常規(guī) 口 一級護(hù)理 口飲食情況試飲水低脂流質(zhì) 口監(jiān)測生命體征：。測 BP P Q6H 。測 BP P Q8H 。測 BP P BID 口抗生素： 0.9%NS 100ml+ 頭 抱5 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 頭 抱他咤 1.5 IVgtt BID 。抗生素： 5%GS 或 0.9%NS 500ml + 丁卡 0.4 IVgtt QD左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+ 泮托拉口坐 80mg IVgtt QD 。營養(yǎng)支持：復(fù)方氨基 酸 18-II 250ml IVgtt QD。營養(yǎng)支持：中長鏈脂 肪乳 250ml IVgtt QD 。保肝：5%GS 500ml+ 還原性谷胱甘肽 1.8g+10%KCL10mlQD ;口 普藥：5%GS 500ml+ VitC2.0 + VitB60.2+10