直腸癌臨床路徑

1、直腸癌臨床路徑一、直腸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為直腸癌（ICD-10 : C18, D01.0 ）行直腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除、姑息切除術(shù) 或造口術(shù) （ICD-9-CM-3 : 45.4,45.73-45.79,45.8 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生生版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué) 會編著，人民衛(wèi)生生版社），（NCCN直腸癌臨床實踐指南（中 國版，2009年第一版）1 .便意頻繁、大便習(xí)慣改變、里急后重、排便不盡感，大 便變形、變細，便血及粘液、膿血便，貧血等臨床表現(xiàn)，體格 檢查發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)腫物。2 .

2、大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性o3 .影像學(xué)檢查提示并了解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4 .纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作由病理 診斷。5 .術(shù)前應(yīng)判斷是早期直腸癌還是進展期直腸癌，并根據(jù)上 述檢查結(jié)果進行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生生版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué) 會編著，人民衛(wèi)生生版社），（NCCN直腸癌臨床實踐指南（中 國版，2009年第一版）1 .局部切除術(shù)：早期直腸癌。2 .根治手術(shù)（直腸癌根治術(shù)、經(jīng)腹、會陰直腸癌根治術(shù)）：進展期直腸癌，無遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可 以根治的直腸癌患者。3 .腹腔

3、鏡直腸癌根治術(shù)4 .姑息手術(shù)（直腸癌姑息切除術(shù)、乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口術(shù)）：有遠處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、由血的直腸癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14-21天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10 : C18, D01.0直腸癌疾病編 碼。2 .術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評 估，符合手術(shù)條件者可以進入路徑。3 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路 徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-5天。1.所必須的檢查項目：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、

4、凝血功能、血脂、 消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）結(jié)腸鏡和/或鋼劑灌腸造影、腹盆腔 CT;（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情，必要時行超聲心動圖、 肺功能、PET-CT 等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的 選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第W 7天。1 .麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。2 .手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .術(shù)中病理：冰凍（必要時）。5 .輸血：視術(shù)中情

5、況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 15天。1 .術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。2 .必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物。3 .術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1 .圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和 治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2 .直腸癌切除手

6、術(shù)方式 ，根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，可分局部切除術(shù)、根治手術(shù)（直腸癌根治術(shù)）、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)、姑息手術(shù)（直腸癌姑息切 除術(shù)、造口術(shù)）等。、直腸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 直腸癌（ICD-10 : C18, D01.0）行直腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）（ICD-9-CM-3 : 45.4,45.73-45.79,45.8 ）患者姓名： 性別： 年齡: 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時間住院第1天住院第2-4天住院第5天 （手術(shù)準(zhǔn)備日）主口詢問病史與體格檢查口上級醫(yī)師查房口簽署委托書、手術(shù)知情同意要口完成病

7、歷書寫口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估書、自費用品協(xié)議書、輸血同診口主管醫(yī)師查房口根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進的療口向病人及家屬交待治療程序行術(shù)前分期，病例討論，相麻醉科醫(yī)師看患者并完成工作關(guān)科室會診，制訂手術(shù)方案， 確定手術(shù)日期“麻醉前評估”口向患者及家屬交待圍手術(shù)期注息事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口肛腸外科護理常規(guī)口外科護理常規(guī)口肛腸外科護理常規(guī)口 一級護理口 一級護理口二級護理口二級護理口二級護理口無渣流質(zhì)飲食口三級護理口三級護理口患者既往疾病基礎(chǔ)用藥口飲食：口無渣流食（如：安素）臨時醫(yī)囑：流質(zhì)口患者既往疾病基礎(chǔ)用藥術(shù)前醫(yī)囑：口半流食臨時醫(yī)囑：口常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或連續(xù)口普食口其他治療：患者既

8、往疾病基口結(jié)腸鏡和/或鋼劑灌腸造影硬膜外麻醉下行經(jīng)腹直腸癌術(shù)前富養(yǎng)支持（宮養(yǎng)/、良或根冶木腹腔鏡卜直腸癌根冶礎(chǔ)用藥消化道梗阻患者）術(shù)經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)、口酚B 4片當(dāng)晚口服聯(lián)合臟器切除術(shù)局部切除術(shù)重臨時醫(yī)囑：口舌1的僧四jS服并入里以水直腸癌姑息切除術(shù)乙狀結(jié)必查項目：口硫酸鎂50g 口服并飲水腸或橫結(jié)腸造口術(shù)血常規(guī)2000ml口明晨禁食水點口尿常規(guī)補液口明晨留置胃管醫(yī)口大便常規(guī)+潛血口復(fù)方氯化鈉注射液500ml口備尿管、引流袋口 肝腎功能、血脂、血糖、血生化口葡萄糖注射液 1000ml口常規(guī)皮膚準(zhǔn)備囑與'日前泰涓4品口服并入里以口血型、水口凝血功能、苯巴比妥 0.1g im術(shù)前口腫瘤

9、標(biāo)志物 （CEA、30minCA199 ）、阿托品 0.5mg im術(shù)前口感染性疾病篩查30min胸片、 頭抱霉素皮試心電圖、抗生素帶入手術(shù)室備用口 B超：肝膽胰脾腎口腹盆腔CT或MR口頭抱類口頭抱座林1g 口頭抱替安2g克林霉素1.6g口病理檢查生理鹽水250ml補液 葡萄糖1i射液1000ml備選檢查項目：口復(fù)方氯化鈉注射液 500ml口肺功能、口超聲心動圖、口 PET-CT口動態(tài)心電圖口其他備血口備吻合器（強生：凱途-弧形切 割閉合器、吻合器；或美外吻 合器，國產(chǎn)閉合器、吻合器）口術(shù)中所需有美資料（X光片、 CT片等）主要護理工作口介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度口入院護理評估口指導(dǎo)并協(xié)助患者到相

10、關(guān)科室進行檢查口告知患者檢查日晨禁食水口入院第二日晨空腹留取化驗口實施相應(yīng)級別護理口飲食指導(dǎo)口相關(guān)治療配合及用約指導(dǎo)口指導(dǎo)患者腸道準(zhǔn)備口手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥物皮試口手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備口手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo)口告知患者術(shù)日晨禁食水病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6天 （H日）住院第7天（術(shù)后第1天）住院第8天（術(shù)后第2天）主 要 診 療 工 作口術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)口上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù) 切口進行評估，確定有無手術(shù) 并發(fā)癥和手術(shù)切口后無積液， 腹腔引流情況口根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整輸液

11、量、種 類、注意水電平衡口完成上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房，確定后無手氾圍口確定有無麻醉并發(fā)癥上級醫(yī)師查房術(shù)以發(fā)癥和手木切口感染口完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄確定由無手術(shù)并發(fā)癥向患者及其家屬交待手術(shù)后注息事項口完成術(shù)后首次病程記錄長期醫(yī)囑：口肛腸外科術(shù)后護理常規(guī)口 一級護理口平臥6小時改半臥位口禁食水口持續(xù)心電監(jiān)護長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑： 補液 抗菌藥物長期醫(yī)囑：同前口霧化吸入BID臨時醫(yī)囑：補液口根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、重 點 醫(yī) 囑口持續(xù)吸氧口持續(xù)胃腸減壓接負壓吸引口記出入量口腹腔或舐前引流管接無菌袋口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等口止痛（必要時）CT檢

12、查并行引流等相應(yīng)處理抗菌藥物：根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進行調(diào)整口持續(xù)尿管靜脈輸液（選用） 0.9% 氯化鈉500ml復(fù)方氯化鈉 500ml 5% 葡萄糖氯化鈉 500ml口 0%葡萄糖 500ml 葡萄糖注射液500ml 維生素C 2g 維生素B6 0.2g 胰島素 8u 氯化鉀 10ml口復(fù)方苦參注射液30ml（選用） 抗生素應(yīng)用 頭抱類口頭抱座林 1g口頭抱替安2g口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖等切口換藥口生理鹽水250ml 甲硝座（選用） 奧硝座（選用）口生理鹽水250ml 克林霉素1.6g 口生理鹽水250ml口其他用藥口深靜脈置管護理常規(guī)口其他治療臨時醫(yī)囑

13、：口標(biāo)本送病理檢查 復(fù)查血常規(guī)、 血生化、口肝腎功口血糖主 要 護 理 工 作口術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備口置胃管，術(shù)前半小時靜脈輸注抗菌藥物口全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備口執(zhí)一級護理口觀察患者情況口書寫重癥護理記錄口準(zhǔn)確記錄出入量口各種引流管的觀察與護理口腹壁造口患者執(zhí)行造口護理 常規(guī)口評估患者疼痛等級，實施疼痛 護理口執(zhí)彳L級護理口禁食水口半臥位口觀察患者病情變化口書寫重癥護理記錄口準(zhǔn)確記錄出入量口各種引流管的觀察與護理口協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕 動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生口用約及相關(guān)治療指導(dǎo)口執(zhí)行級別護理口禁食水口觀察患者病情變化口書寫重癥護理記錄口準(zhǔn)確記錄出入量口各種引流管的觀察與護理口協(xié)助患者床上活動

14、，促進腸 蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生口用約及相關(guān)治療指導(dǎo)口心理疏導(dǎo)和生活護理病情 變異 記錄無 后，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.無 后，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第9-12天（術(shù)后第3-7天）住院第13-18天（術(shù)后第8-12天）口上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評口上級醫(yī)師查房，手術(shù)效果評估主要估，確定后無手木并發(fā)癥和手木切口感染口根據(jù)引流情況決定拔除引流管診療口根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管工作口根據(jù)引流情況決定拔除引流管長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口肛腸外科護理常規(guī)口外科三級護理常規(guī)口 一級護理口飲食或半流食口二級護理口停腹腔或舐前引流口禁食水或流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑：口 生理鹽水

15、500ml膀胱沖洗 Qd口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、重口鍛煉膀胱功能肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等點口抗菌藥物口切口換藥醫(yī)口補液口拆線囑口其他治療口停持續(xù)胃腸減壓口停持續(xù)導(dǎo)尿口停計出入量口計引流量口停腹腔或舐前引流臨時醫(yī)囑：口補液（逐步增加經(jīng)口進食量，減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止）口根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、 CT檢查并行引流等相應(yīng)處理口抗菌藥物治療（酌情）口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等切口換藥口執(zhí)行級別護理口執(zhí)行級別護理口飲食指導(dǎo)口飲食指導(dǎo)主口觀察患者病情變化口觀察患者病情變化要口準(zhǔn)確記錄出入量口協(xié)助患者活動，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生護口協(xié)助患者床上活動， 促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防口觀察患者排便情況理并發(fā)癥發(fā)生口用約及相關(guān)治療指導(dǎo)工口觀察患者排便情況口心理疏導(dǎo)和生活護理作口用約及相關(guān)治療指導(dǎo)口心理疏導(dǎo)和生活護理病情無 后，原因：無后，原因：變異1.1.記錄2.