變更申請書模板

1、NO:食品經營許可證變更申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：大方縣張三百貨店申請日期：X年X月X日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1. 經營者名稱應當與營

2、業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2. 按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3. 填填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號,住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。4. 本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品質量安全負責人。5. 對于申請變更的項目，申請人應在對應成打V再按照要求填選變更內容。6. 經營場所發(fā)生變化，應當重新申請食品經營許可。7. 變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經營項目及

3、其相應備注變更，均適用于變更許可業(yè)務；如其他字段如經營者名稱等內容同時也變更，也可同時在此業(yè)務中進行變更。附申報資料資料名稱食品經營許可證變更申請書；食品經營許可證正本、副本；與變更食品經營許可事項有關的其他材料；申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應當提交委托書以及委托代理人的身份證明。全表未變更信息把原來的事項填上，變更前后信息都填！!食品經營許可證變更申請表許可證編號經營場所經營者名稱社會信用代碼（身份證號）JY152052100XXXXX（見許可證右下角的編號）（填許可證上的經營場所）原許可事項申請變更為大方縣張三白貨店92520521MAXXXXXXXX侑用代碼填信用代碼，無

4、則填法人身份證號）貴州省畢節(jié)市大方縣XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)）村（路/巷）_號棟單元房號貴州省市（州/貴安新區(qū)）縣（區(qū)/市/特區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)）村（路/巷）號棟_單元房號主體業(yè)態(tài)匚食品銷售經營者飲服務經營者O大型餐館或型餐館E型餐館口、型餐館6品店O央廚房O體用餐配送單位O位食堂o校食堂aft幼機構食堂匚機關企事業(yè)單位食堂ex地食堂業(yè)他食堂備注：網(wǎng)絡經營：匚是，否；如開展網(wǎng)絡經營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址；如開展網(wǎng)絡經營，同時具有實體門店：匚是，否;設中央廚房：e；含集體用餐配送：匚是，匚否；利用自動售貨設備從事食品銷售：匚是,從事批發(fā)銷售：匚是，rn；連鎖經營：匚是，匚冶；如連鎖經營，請?zhí)顚懀浩?/p>

5、業(yè)總部地匚食品銷售經營者df飲服務經營者E#大型餐館或型餐館E型餐館口、型餐館O飲店匚中央廚房o體用餐配送單位匚單位食堂o校食堂as幼機構食堂匚機關企事業(yè)單位食堂CX地食堂業(yè)他食堂備注：1. 網(wǎng)絡經營：匚是，否；如開展網(wǎng)絡經營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址;如開展網(wǎng)絡經營，同時具有實體門店：匚是，否;設中央廚房：m,無；含集體用餐配送：匚是，匚否；利用自動售貨設備從事食品銷售：匚是,&從事批發(fā)銷售：匚是，rn；連鎖經營：匚是，m；如連鎖經營，請?zhí)顚懀浩髽I(yè)總部地址，聯(lián)系址，聯(lián)系方式0方式0經營項目1、匚預包裝食品銷售匚預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售W包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2、匚散裝食品銷

6、售匚散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售匚散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3、匚特殊食品銷售O健食品銷售匚特殊醫(yī)學用途配方食品銷售:®幼兒配方乳粉銷售匚其他嬰幼兒配方食品銷售4、匚其他類食品銷售5、匚熱食類食品制售6、匚拎食類食品制售7、匚處食類食品制售8、匚糕點類食品制售9、E1制飲品制售10、頑他類食品制售備注：申請此銷售：匚是，匚否；如銷售酒類：5包裝，匚散裝；如申請散裝食品銷售，含散裝熟食銷售：如申請自制飲品制售，含自釀灑制售：口是,05。1、匚預包裝食品銷售匚預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售匚預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2、匚散裝食品銷售匚散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售匚散

7、裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3、匚特殊食品銷售呆健食品銷售匚特殊醫(yī)學用途配方食品銷售匚毀幼兒配方乳粉銷售匚其他嬰幼兒配方食品銷售4、其他類食品銷售5、匚熱食類食品制售6、口令食類食品制售7、口生食類食品制售8、匚糕點類食品制售9、匚宜制飲品制售10、匚其他類食品制售備注：申請此銷售：匚是，匚否；如銷售酒類：匚預包裝，匚散裝；如申請散裝食品銷售，含散裝熟食銷售：如申請自制飲品制售，含自釀灑制售：口是,35。其它相關業(yè)務倉庫地址是否變更：O,m；如變更，"址為：貴州省市（州/貴安新區(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)）村（路/巷）號棟單元房號。有效期至年月日申請延續(xù)：匚是，m其他信息經濟性質：郵政

8、編碼：E-mail:保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此廣生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負責人）變更情況登記表項目原法定代表人（負責人）情況申"更法定代表人（負責人）情況姓名性另U民族戶籍登記住址證件類型證件號職務任免單位聯(lián)系電話備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公早。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明，本單位不存在以下情形：1.隱瞞有關情況或者提供虛假資料

9、，經食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告未滿1年的；2. 以欺騙、賄賂等不正當手段取得食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證，經食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷未滿3年的；3. 被吊銷許可證的食品生產經營者及其法定代表人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員自處罰決定作出之日未滿5年的；4. 法定代表人（負責人）和食品安全管理人員因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋草）：年月日（身份證件復印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)

10、技術人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話申請變更食品安全專業(yè)技術人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話食品安全設施設備變更情況登記表原食品安全設施設備情況設施設備名稱數(shù)量位置備注申請變更食品安全設施設備情況設施設備名稱數(shù)量位置備注委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經營許可證變更申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、口同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、匚同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、口同意不同意領取食品經營許可證和有關

11、文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇同意”或不同意”，并在少打第5項按授權內容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）食品經的許可證變更常核意見表許可證編號經營場所貴州省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)）村（路/巷）芝變更項目匚球營者名稱O會信用代碼（身份證號碼O定代表人（負責人）主所匚倉庫地O體業(yè)態(tài)成營項目O品安全管理人員nt品安全設施設備經營者名稱法定代表人（負責人）住所貴州省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)）村（路/巷）萱?zhèn)}庫地址貴州省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)）村（路/巷）翌主體業(yè)態(tài)經營項目是否舉行聽證聽證舉行日期聽