神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位定性診斷

1、.神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位定性診斷神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位定性診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，是根據(jù)一般查體與神經(jīng)系統(tǒng)檢查所獲得的資料，結合有關實驗室檢查，加以分析而推斷出來的。一般分為定位和定性診斷兩方面.醫(yī)學教育網(wǎng)整理發(fā)布由于神經(jīng)系統(tǒng)各部位的解剖結構和生理功能不同，當損傷時即出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征，定位診斷是根據(jù)這些癥狀和體征，結合神經(jīng)解剖、生理和病理知識，推斷其病灶部位的一種診斷過程。定性診斷乃系確定病變的病理性質和原因，即對疾病作出病理、病因診斷的過程。因為神經(jīng)系統(tǒng)與其它系統(tǒng)有密切聯(lián)系，且神經(jīng)系統(tǒng)疾病不僅可由神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病所致也可繼發(fā)于其它系統(tǒng)疾病，故在考慮定性診斷時，必須從

2、整體出發(fā)，根據(jù)起病急緩、病程長短、癥狀和體征出現(xiàn)的先后次序以及其演變過程，參照有關輔助檢查的結果進行分析醫(yī)學教育網(wǎng)收集整理。常見病因有：感染、外傷、血管性疾病、中毒、代謝障礙、腫瘤、變性疾病、先天性疾病和寄生蟲病等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷和定性診斷不可截然分開，如某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在確定病變部位的同時也可推斷出病變的性質，如內囊附近病損，多由動脈硬化合并高血壓性血管疾病所致。因而在不少情況下，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷是相互參考同時進行的。常見病癥的定位診斷一、顱神經(jīng)損害的定位診斷(一)視神經(jīng)損害的定位：視神經(jīng)通路自視網(wǎng)膜、經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射至枕葉視覺皮質，徑路很長，

3、易于受損，但由于行走各部的解剖結構及生理功能的不同，損害后的視野改變也各異，故由此可判斷視路損害的部位。1.視神經(jīng)損害：醫(yī)學教育網(wǎng)收集整理病側眼視力減退或全盲(圖2)，伴直接光反應消失，但間接光反應存在，眼底可見視乳頭萎縮。多見于各種原因引起的視神經(jīng)炎，脫髓鞘性病變以及外傷、腫瘤壓迫等。2.視交叉損害：視交叉中央損害時，視神經(jīng)雙鼻側纖維受損，產(chǎn)生雙顳側偏盲(圖2)，多見于鞍區(qū)腫瘤，特別是垂體瘤。如病變擴及視交叉外側累及病側的顳側纖維時，則患側眼全盲，對側眼顳側偏盲。見于鞍區(qū)腫瘤、視交叉蛛網(wǎng)膜炎等。3.視束損害：病灶同側視神經(jīng)顳側纖維和對側視神經(jīng)鼻側纖維受損，產(chǎn)生病側眼鼻側偏盲，對側眼顳側偏盲，

4、即對側同向偏盲(圖2)，伴有"偏盲性瞳孔強直"(光束自偏盲側照射瞳孔，不出現(xiàn)瞳孔對光反射，自另側照射時則有對光反射)。多見于鞍區(qū)腫瘤。醫(yī)學教育網(wǎng)收集整理4.視放射病變：也出現(xiàn)對側同向偏盲，但因瞳孔光反射的傳入纖維已進入丘腦外側膝狀，故無偏盲性瞳孔強直(圖2)。此外，視放射向后其上方和下方纖維逐漸分開，故可出現(xiàn)同向上象限性盲(下方纖維受損)或同向下象限性盲(上方纖維受損)。多見于內囊血管性病變和顳頂葉腫瘤。5.視覺皮質損害：一側病變時視野改變同視放射病變，出現(xiàn)對側同向偏盲或上下象限性盲，但恒有黃斑回避。雙側視皮質損害時，視力喪失，但對光及調視反射存在，稱皮質盲；刺激病變時，可

5、出現(xiàn)光幻視或形象紀視。多見于枕葉的腦血管病、腫瘤及變性病變。(二)眼動障礙的定位診斷：眼球運動由動眼、滑車及外展神經(jīng)完成，眼動障礙可由上述神經(jīng)單個或同時損害引起。臨床以動眼神經(jīng)麻痹和外展神經(jīng)麻痹多見。1.動眼神經(jīng)損害：(1)核性損害：動眼神經(jīng)核群為一細長的細胞團塊，位于中腦的上丘水平大腦導水管周圍，雙側自上而下的排列為提上瞼肌核、上直肌核、內直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核兩側相距甚近，而前后距相對較遠。因此，中腦病變時，多表現(xiàn)為雙側的某些眼肌單個麻痹，而前端的Edinger-wesphal核常不累及，故瞳孔多正常。見于腦干腦炎、腦干腫瘤及脫髓鞘病變。(2)核下性損害：表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼球外下

6、斜位、向上、向下、向內運動受限，瞳孔散大，對光反應消失。因走行各段鄰近結構不同的表現(xiàn)也不同：中腦病變：為髓內段動眼神經(jīng)纖維受損，常累及同側尚未交叉的錐體束，故出現(xiàn)病灶側動眼神經(jīng)麻痹，伴對側中樞性面、舌癱及肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓(Weber綜合征)。見于中腦梗塞，腫瘤及腦干腦炎等。顱底病變：僅有一側動眼神經(jīng)麻痹，多見于大腦后動脈瘤，小腦幕切跡疝等。海綿竇病變：早期可僅有動眼神經(jīng)麻痹，但此處病變常累及滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)，故多為全眼麻痹。此外，因同側三叉神經(jīng)、支也受損害，而有顏面該兩支神經(jīng)范圍內感覺減退或三叉神經(jīng)痛發(fā)作，角膜反射減弱或消失，如眼球靜脈回流受阻，尚有眼球突出、結合膜充血、水腫等。見于海

7、綿竇血栓形成、海綿竇動靜脈瘺等?？羯狭巡∽儯和＞d竇病變，但無眼球靜脈回流受阻癥狀，并因動眼神經(jīng)入眶上裂進分為上、下兩支，故有時僅表現(xiàn)為部分眼肌麻痹。見于該處腫瘤、外傷等?？魞炔∽儯和羯狭巡∽兺猓蛲瑫r累及視神經(jīng)，而出現(xiàn)視力減退，視乳頭水腫。見于眶內腫瘤、炎癥等。(3)核上性損害：表現(xiàn)為雙眼協(xié)同運動障礙，如雙眼側視麻痹或同向偏斜，或雙眼上視或(和)下視不能(可伴瞳孔對光反應或(和)調視反射消失)，系腦干或皮質眼球協(xié)同運動中樞受損引起，詳見神經(jīng)系統(tǒng)檢查一節(jié)。多見于腦干腫瘤、炎癥、脫髓鞘病變以及大腦半球血管病變、腫瘤等。2.外展神經(jīng)損害：表現(xiàn)為眼球內斜視、外展受限。(1)核性損害：外展神經(jīng)核位于

8、橋腦面丘水平，被面神經(jīng)所環(huán)繞。該處病變時表現(xiàn)為病灶同側眼球外展不能，內斜視和周圍性面癱，因病變常累及同側未交叉的錐體束，故還出現(xiàn)對側肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓(Millard-Gubler綜合征)。多見于腦干梗塞及腫瘤。(2)核下性損害：顱底病變：外展神經(jīng)在顱底行程較長，故很易受損，可為單側或雙側，出現(xiàn)一側或雙側眼球外展受限或不能。見于顱底炎癥、斜坡腫瘤、顱底轉移癌、顱內壓增高等。海綿竇、眶上裂和眶內病變：見上。3.核上性損害：表現(xiàn)為雙眼同向運動障礙，系腦干或皮質眼球同向中樞病變引起。(1)側視麻痹：同向側視中樞有二：橋腦側視中樞：位于外展神經(jīng)核附近或其中，發(fā)出纖維經(jīng)內側縱束至同側外展神經(jīng)核及對側

9、動眼神經(jīng)核的內直肌核，使同側外直肌和對側內直肌同時收縮，產(chǎn)生雙眼球向同側的側視運動。皮質側視中樞：主要在額中回后部，下行纖維支配對側橋腦側視中樞，使雙眼受意志支配同時向對側側視。上述兩個側視中樞的病變均可引起側視麻痹。腦干側視中樞病變時，常損及鄰近的面神經(jīng)核和未交叉的皮質脊髓束，而出現(xiàn)同側周圍性面癱和對側肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓及雙眼不能向病灶側注視而凝視病灶對側(病人凝視自己的癱瘓肢全，F(xiàn)oville綜合征)。見于橋腦梗塞、腫瘤和脫髓鞘病等。皮質側視中樞病變時，雙眼不能向病灶對側注視，且因受對側(健側)側視中樞的影響，雙眼向病灶側偏斜(病人凝視自己病灶)；但當病變較輕產(chǎn)生刺激癥狀時，則雙眼向病

10、灶對側偏斜。由于皮質其它部位的代償作用，皮質側視中樞產(chǎn)生的側視麻痹多為一過性。見于內囊部位的腦血管病、額葉腫瘤等。(2)垂直運動麻痹：垂直運動腦干中樞位于中腦四迭體和導水管周圍灰質，皮質中樞不明。中腦病變時引起雙眼不能同時上視或(和)下視，可伴瞳孔對光反應或(和)調視反射消失。見于中腦的血管病變和脫髓鞘病以及腫瘤，刺激癥狀時偶可產(chǎn)生雙眼痙攣性上視，見于巴金森氏綜合征等。(三)面肌癱瘓的定位診斷：面部表情肌的運動由面神經(jīng)主司。面神經(jīng)主要為運動神經(jīng)，其核位于橋腦，接受來自大腦皮質運動區(qū)下1/3面肌代表區(qū)發(fā)出的皮質腦干束支配，其中面神經(jīng)上組核(發(fā)出纖維支配額肌、皺眉肌及眼輪匝肌等)接受雙側皮質腦干束

11、支配，而下組核(發(fā)出纖維支配頰肌、口輪匝肌、笑肌及頸闊肌等)僅接受對側皮質腦干束支配。面神經(jīng)出腦后與位聽神經(jīng)伴行經(jīng)內耳孔及內耳道后折入面神經(jīng)管內，最后出莖乳孔至支配的肌肉。其行程中發(fā)出蹬骨神經(jīng)至蹬骨肌，接受司舌前2/3味覺的鼓索神經(jīng)等。行程各部因鄰近解剖結構不同，故臨床表現(xiàn)也多異，據(jù)此可進行面肌癱瘓的定位診斷。1.中樞性面癱：即核上性損害，相當于肢體的上運動神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)為病灶對側下組面肌癱瘓-口角下垂、鼻唇溝變淺、示齒口角歪向健側、鼓腮及吹口哨不能等。(1)皮質運動區(qū)病變：除中樞性面癱外，多合并有面癱同側以上肢為主的上運動神經(jīng)元性肢體癱瘓及舌癱；也可為刺激癥狀，表現(xiàn)為面部或同時有肢體的局

12、限性運動性癲癇發(fā)作。見于額葉占位性病變、腦膜腦炎等。(2)內囊病變：除中樞性面癱外，因病變同時累及皮質脊髓束、丘腦皮質束及視放射，而出現(xiàn)面癱同側的肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓、偏身感覺障礙及同側偏盲，稱為"三偏征"。見于腦血管病及占位性病變。2.周圍性面癱：即核下性損害，相當于肢體的下運動神經(jīng)元性癱瘓。除下組面肌癱瘓外，還有上組面肌癱瘓(如抬額、皺眉不能、額紋消失，眼瞼閉合不全等)。(1)橋腦病變：在橋腦內，面神經(jīng)核發(fā)出纖維環(huán)繞外展神經(jīng)核出腦。當橋腦病變累及面神經(jīng)時，外展神經(jīng)及位于橋腦腹側的錐體束均難于幸免，故出現(xiàn)病灶同側的周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹，及病灶對側肢體的上運動神經(jīng)元性

13、癱瘓(Millard-Gubler綜合征)。見于橋腦梗塞、腫瘤及多發(fā)性硬化等。(2)小腦橋腦角病變：除面神經(jīng)受損外，因累及鄰近的三叉神經(jīng)、位聽神經(jīng)及小腦，故周圍性面癱外，還分別出現(xiàn)面部麻木、疼痛、咀嚼肌無力及萎縮，耳鳴、耳聾、眩暈以及共濟失調等，稱為"小腦橋腦角綜合征"。多見于該部腫瘤(尤以聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤多見)，蛛網(wǎng)膜炎等。(3)面神經(jīng)管病變：除周圍性面癱外，因蹬骨神經(jīng)和鼓索神經(jīng)也常受累，常伴聽力過敏和舌前2/3味覺喪失。多見于面神經(jīng)炎、乳突炎及手術損傷等。如病變位于膝狀神經(jīng)節(jié)，則因多系帶狀皰疹病毒感染所致故有耳廓部的帶狀皰疹(Ramsay-Hunt綜合征)。(4)莖乳孔

14、以外：僅有病側周圍性面癱。見于腮腺腫瘤等。3.肌源性面癱：雙側面肌肌肉活動障礙引起，雙眼閉合及示齒不能、表情呆滯、飲水自口角外流。見于重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良等。(四)球(延髓)麻痹的定位診斷：司掌咽、喉、腭肌和舌肌運動的顱神經(jīng)核，為位于延髓內的疑核和舌下神經(jīng)核，發(fā)出纖維經(jīng)由舌咽、迷走和舌下神經(jīng)出腦，支配軟腭、咽肌、聲帶和舌肌。疑核和舌下神經(jīng)核的中樞支配為源自中央前回下方的皮質腦干束。當上述神經(jīng)通路受損而出現(xiàn)構音、發(fā)聲及吞咽障礙時，稱之為"球麻痹"。1.真性球麻痹：為一側或雙側延髓病變或舌咽、迷走及舌下神經(jīng)病變所致，表現(xiàn)為聲音嘶啞、構音不清、吞咽困難、軟腭下垂、咽反射消失、伸

15、舌偏斜或不能、舌肌萎縮并有肌纖維震顫。急性者見于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎，椎一基底動脈閉塞等。慢性者多見于肌萎縮側索硬化癥，腦干腫瘤、延髓空洞癥等。2.假性球麻痹：為雙側皮質運動區(qū)或皮質腦干束損害所致，因疑核受雙皮質干腦側束支配一側病變時不發(fā)生癥狀。除構音、發(fā)聲及吞咽障礙外，與真性球麻痹不同處為咽反射存在，無舌肌萎縮及震顫，且常伴有雙側錐體束征和病理性腦干反射如及吮反射(以手指觸碰患者上唇，引起吸吮樣動作)和掌頜反射(快速劃手掌尺側，引起同側下頜收縮)，智力多減退，雙側內囊病變時尚有哭強笑表現(xiàn)。見于二側先后發(fā)生的腦血管病、散發(fā)性腦炎、運動神經(jīng)元病等。二、癱瘓的定位診斷癱瘓是指肌肉的收縮無力至完全

16、不能。根據(jù)其無力程度分為不完全性癱瘓，(輕癱、肌力檢查為1-4度)和完全性癱瘓(肌力為0度)兩種。產(chǎn)生癱瘓的原因有三種：(一)神經(jīng)原性癱瘓：根據(jù)運動通路受損的部位又分為：1.上運動神經(jīng)元性癱瘓：皮質運動區(qū)至支配脊髓前角的錐體束發(fā)生病變所產(chǎn)生的癱瘓。特點是：癱瘓范圍較廣泛。由于錐體束損害后牽張反射的釋放，癱瘓肢體上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增高，稱為痙攣性癱。但急性期(休克期)肌張力低下，呈弛緩性癱。正常受抑制的腱反射被釋放，出現(xiàn)腱反射亢進。正常被抑制的原始反射又復出現(xiàn)，即病理反射陽性。除久病后癱瘓肢體呈廢用性萎縮外，無肌肉萎縮。電檢測無變性反應。皮質運動區(qū)損害引起的癱瘓雖也屬上運動神經(jīng)元生癱瘓但臨

17、床表現(xiàn)多不全同(詳見后文)。2.下運動神經(jīng)元性癱瘓：脊髓前角、前根、神經(jīng)叢及周圍神經(jīng)損害后引起的癱瘓，其特點是：癱瘓多較局限。由于牽張反射弧的中斷引起癱瘓肢體肌張力減低，呈現(xiàn)弛緩性癱瘓。反射弧傳出通路的損害導致腱反射減低或消失。不出現(xiàn)病理反射。因運動神經(jīng)興奮傳導障礙至一部分肌纖維廢用，加之末梢部位的乙酰膽堿釋放減少，致使交感神經(jīng)營養(yǎng)作用減弱，肌肉萎縮明顯。電檢測呈變性反應。(二)肌原性癱瘓：肌肉本身或神經(jīng)肌接頭部位病變所引起的癱瘓。(三)功能性癱瘓：為癔癥引起的癱瘓，詳見精神病學。癱瘓的定位可根據(jù)臨床上肢體癱瘓的部位和范圍，按單癱、雙下肢癱、偏癱和四肢癱分別進行定位診斷如下：(一)單癱(指一個

18、肢體或一個肢體的某一部分的癱瘓)的定位診斷：1.大腦皮質運動區(qū)(前中央回)損害：司掌軀體各部位運動的錐體細胞，在前中央回呈特殊的倒入狀排列，故其下部病變出現(xiàn)對側上肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，如病變在優(yōu)勢半球累及額下回后部Broca區(qū)時，還可伴有運動性失語。上部病變出現(xiàn)對側下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓。病變如局限于皮質時，癱瘓始終為弛緩性，與一般上運動神經(jīng)元性癱瘓后期為痙攣性者不同。當病變引起刺激癥狀時，癱肢還可出現(xiàn)局限性運動性癲癇發(fā)作而無明顯癱瘓。多見于腫瘤、血管病和外傷等。2.脊髓半橫貫性病變：胸段病變：因同側皮質脊髓束受損，引起同側下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓：病變同時累及后索及脊髓丘腦束，分別引起損害水平

19、以下同側感覺和對側痛溫覺減退，稱為"脊髓半橫貫綜合征"(Brown-Sequard綜合征)。腰段病變：損及同側脊髓前角，出現(xiàn)病變側下肢運動神經(jīng)元性癱瘓，常伴有下肢放射性痛和感覺減退等馬尾癥狀，以上均多見于脊髓壓迫病的早期。3.脊髓前角病變：頸膨大(頸5-胸1)支配上肢的肌肉運動，腰膨大(腰2-骶2)支配下肢的肌肉運動，上述部位病變可分別引起上、下肢部分肌肉下運動神經(jīng)元性癱瘓，并因刺激作用，伴有癱肌的肌纖維震顫。病變如僅限于前角時，無感覺障礙，多見于脊髓前角灰質炎等。伴淺感覺分離則見脊髓空洞等。4.脊神經(jīng)前根病變：所產(chǎn)生的癱瘓與前角損害者相同，但肌纖維震顫較粗大，稱肌纖維束性

20、震顫，此外病變常同時累及鄰近的后根，故多伴有相應的根性分布的感覺障礙，如上下肢的放射性疼痛，淺感覺的減退、喪失呀過敏等。多見于神經(jīng)根炎，增生性脊柱炎，早期椎管內占位性病變。5.神經(jīng)叢損害：近端損害同相應的脊神經(jīng)前根損害的癥狀，遠端者則表現(xiàn)為其組成的有關神經(jīng)干損害癥狀。以臂叢近端病變?yōu)槔罕蹍采细尚蛽p害(上臂從癱瘓，Erb-Du-chenne癱瘓)：為頸5-6神經(jīng)根受損，表現(xiàn)上肢近端和肩胛帶肌肉癱瘓、萎縮、上肢不能上舉、屈肘和外旋。二頭肌腱反射和撓骨膜反射消失，上肢撓側放射性疼痛和感覺障礙，前臂肌肉和手部功能正常。多見于外傷、產(chǎn)傷等。臂叢下干型(下臂叢癱瘓，Klumpke-Dejerine癱瘓)

21、為頸7-胸1神經(jīng)根受損表現(xiàn)，肌肉癱瘓和萎縮以上肢遠端包括手部為主，尺側有放射性疼痛和感覺障礙，可有Horner征。多見于肺尖腫瘤、鎖骨骨折、頸肋等。6.神經(jīng)干病變：神經(jīng)干為混合神經(jīng)，損害后除引起該神經(jīng)支配的肢體部份肌肉的下運動神經(jīng)元性癱瘓外，并有相應區(qū)域內的感覺和植物神經(jīng)障礙，后者如皮膚發(fā)涼、紫紺、指(趾)甲脆變或呈現(xiàn)溝狀，嚴重時皮膚出現(xiàn)難愈的潰瘍等。以下介紹常見的神經(jīng)干損害：撓神經(jīng)損害：撓神經(jīng)主要支配上肢伸肌肌群，損害后突出表現(xiàn)為手腕下垂，腕及手指不能伸直，感覺障礙僅見于拇、食指背側小三角區(qū)。高位損害時則上肢伸肌全癱瘓，前臂撓側感覺亦受累。多見于外傷和壓迫性病變，少數(shù)也見于鉛、砷及酒精中毒。

22、尺神經(jīng)損害：尺神經(jīng)主要支配尺側腕，指屈肌和骨間肌，損害后表現(xiàn)為掌屈力弱，小指活動和拇指內收不能，各指分開、拼攏不能，骨間肌、小魚際肌萎縮而呈爪狀。正中神經(jīng)損害：尺神經(jīng)主要支配前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指對掌等肌肉，損害后出現(xiàn)前臂旋前困難，手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能，魚際肌明顯萎縮形成"猿手"，伴第一至三指及無名指的撓側感覺減退，早期可有灼性神經(jīng)痛。外傷及壓迫性病多見。腕部操作時主要表現(xiàn)為拇指運動障礙，見于腕管綜合征。坐骨神經(jīng)干損害：坐骨神經(jīng)主要支配股后側肌群和小腿肌肉，損傷后的主要特點有：沿坐骨神經(jīng)走行(從臀部向股后、小腿后外側)的放散性疼痛，股后側肌群、小腿和

23、足部肌力減退肌肉萎縮，致屈膝及伸屈足困難。小腿外側痛覺減退，牽拉坐骨神經(jīng)時出現(xiàn)疼痛，故Kernig征Laseque征等陽性。多見于炎癥、梨狀肌綜合征等。腓總神經(jīng)損傷：腓總神經(jīng)支配下肢的腓骨肌及脛骨前肌群，損傷后出現(xiàn)足下垂(致行走呈跨閾步態(tài))，足、趾不能背屈，足不能轉向外側，小腿前外側肌肉萎縮，小腿前外側及足背皮膚感覺障礙。常見于外傷。(二)雙下肢癱瘓的定位診斷1.雙側旁中央小葉病變：雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，但多呈弛緩性，可有雙下肢運動性癲癇發(fā)作，并有失抑制性高張力型膀胱障礙。見于該部位占位性病變及上矢狀竇病變。2.脊髓病變：(1)脊髓橫貫性損害：損害平面所支配的肌肉因前角受損，呈現(xiàn)下運動神經(jīng)

24、元性癱瘓，損害平面以下肢體因皮質脊髓束受損，呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓(脊髓休克期可為弛緩性癱)；損害平面以下所有深淺感覺減退或消失；括約肌障礙因脊髓損害水平不同而異，骶髓以上急性病變的休克期，表現(xiàn)為失張力性膀胱，但休克期過后，如膀胱反射弧的功能恢復，可逐漸轉變?yōu)榉瓷湫园螂?，此外損害平面以下尚有泌汗、皮膚營養(yǎng)及血管舒縮障礙。多見于脊髓壓迫性病變、急性脊髓炎及脊髓餐傷。胸、腰節(jié)段損害的具體表現(xiàn)如下：胸段(胸髓2-12)：雙下肢呈上運動神經(jīng)癱瘓，病灶水平以下的全部感覺缺失，大、小便障礙，受損髓節(jié)支配的軀干部位常有神經(jīng)根性痛或束帶感。腰膨大(腰髓1-骶髓2)：雙下肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓，下肢及會陰部全部

25、感覺喪失，大小便障礙，伴有下腰或(和)下肢的神經(jīng)根性痛。(2)脊髓其它損害：腰膨大部的兩側脊髓前角損害：出現(xiàn)雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓而不伴有感覺和括約肌障礙，偶見于脊髓前角灰質炎。胸髓兩側側索損害：引起雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓而無其它脊髓橫貫損害癥狀，見于脊髓壓迫病的早期和原發(fā)性側索硬化癥。胸髓兩側側索和后索損害：雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，伴有深感覺喪失和感覺性共濟失調，肌張力和腱反射改變視側索和后索何者損害為主而定，如當后索損害為主時下肢肌張力減退，腱反射消失。見于營養(yǎng)代謝障礙引起的后側索硬化綜合征和Friedrich型家庭遺傳性共濟失調癥。3.雙側腰骶神經(jīng)根病變：雙下肢呈現(xiàn)下運動神經(jīng)元性癱

26、瘓，伴有下肢放射性疼痛和根性分布的淺感覺障礙，因骶神經(jīng)根受損，出現(xiàn)失張力性膀胱。見于脊髓蛛網(wǎng)膜，中央型椎間盤突出及脊髓膜炎等。(三)偏癱的定位診斷1.大腦皮質損害：大腦廣泛性損害累及整個中央前回時，可引起對側中樞性偏癱及面、舌癱，可伴對側肢體局限性運動性癲癇發(fā)作。優(yōu)勢半球病變時，并伴有運動性失語，累及后中央后回時常有皮質覺障礙。多見于腦膜炎。2.內囊病變：由于錐體束、丘腦皮質束及視放射均在內囊通過，因此內囊損害后除出現(xiàn)病灶對側中樞性偏癱及面、舌癱外，可伴有對側偏身感覺障礙以及對側同向偏盲，即"三偏綜合征"。常見于腦血管病變和腫瘤等。3.半卵園中心病變：由于上、下行的感覺和運

27、動通路及其支配顏面和上、下肢的纖維在此呈扇形分散排列，病變常使各種纖維受損程度不同，因此偏癱常表現(xiàn)為上下肢和顏面受累程度不同，運動與感覺障礙的輕重也不相平行。多見于顱內腫瘤及血管病變。4.腦干病變：因腦干病變損害所在平面同側的顱神經(jīng)運動核和髓內的核下纖維，以及未交叉到對側去的皮質脊髓束，而出現(xiàn)病灶同側顱神經(jīng)的周圍性癱瘓，對側肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓，稱為交叉性癱瘓。多見于腦干腫瘤、炎癥及血管病變。不同損害平面其表現(xiàn)也各異。如：中腦病變：病灶側動眼神經(jīng)麻痹、對側中樞性面、舌癱及肢體癱瘓(Weber綜合征)。橋腦病變：病灶同側外展神經(jīng)及面神經(jīng)麻痹、對側中樞性舌癱及肢體癱瘓(Millard Guble

28、r綜合征)。延髓病變：病灶同側球麻痹或舌下神經(jīng)麻痹，對側肢體癱瘓。5.脊髓病變：見于頸髓半橫貫性損害。高頸段病變表現(xiàn)為病灶同側上、下肢上運動神經(jīng)元癱瘓，頸膨大病變則表現(xiàn)為病灶側上肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，同時伴有病灶側損害水平以下深感覺障礙，對側痛溫覺障礙(脊髓半切綜合征，Brown-Sequard綜合征)。(四)四肢癱的定位診斷1.大腦皮質和皮質下廣泛病變：雙側中樞性面、舌癱、四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，同時因雙側皮質腦干束受損而有吞咽和構音障礙等假性球麻痹癥狀，因皮質感覺區(qū)病變而有皮質性感覺障礙，并有失語和癲癇大發(fā)作等。見于腦膜腦炎。內囊雙側病變除雙側偏癱和軀體感覺障礙外有

29、強迫性哭、笑等精神癥狀。多見于先后兩次發(fā)作的腦血管病。2.腦干雙側病變：雙側偏癱伴感覺障礙外，并有雙側損害水平的顱神經(jīng)麻痹。見于腦干腫瘤、腦干腦炎等。以上病變如僅侵及雙側錐體束，表現(xiàn)為雙側肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓伴有假性球麻痹而無感覺障礙。見于原發(fā)性側索硬化癥。3.頸髓雙側病變(1)頸髓橫貫性損害：高頸段病變：四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，病灶水平以下全部感覺喪失，大小便障礙，可能出現(xiàn)膈肌麻痹或刺激癥狀(呼吸困難或呃逆)，以及后頸部向枕部放散的神經(jīng)根性疼痛。頸膨大部病變：雙上肢下運動神經(jīng)元性癱瘓、雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓、病變水平以下全部感覺缺失、大小便障礙、常伴有霍納(Horner)征(頸髓1側角受

30、損)、并可有向上肢放射的神經(jīng)根性疼痛。(2)其它脊髓損害：頸髓側索雙側損害：四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，不伴感覺障礙，極少數(shù)病人可有括約肌障礙。見于原發(fā)性側索硬化癥。雙側頸髓前角及側索損害，因損及頸膨大前角細胞而呈現(xiàn)上肢下運動神經(jīng)元性癱瘓；下肢則因側索受損而呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓。見于肌萎縮側索硬化癥。脊髓雙側前角病變：四肢呈現(xiàn)下運動神經(jīng)元性癱瘓，無感覺及膀胱障礙。見于進行性脊肌萎縮癥。4.周圍神經(jīng)損害：四肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓，伴有套式感覺障礙。見于格林-巴利(Guillain-Barre綜合癥)。.肌原性癱瘓：四肢呈現(xiàn)弛緩性癱瘓，無感覺障礙。見于周期性麻痹、重癥肌無力、癌性肌病、多發(fā)性肌炎等。(三)感覺障礙的定位診斷：由于感覺通路各部位損害后，所產(chǎn)生的感覺障礙有其特定的分布和表現(xiàn)，故可根據(jù)感覺障礙區(qū)的分布特點和改變的性質，判定感覺通路損害的部位。臨床可分為以下幾型：1.末梢型表現(xiàn)為四肢末梢對稱性手套式和襪套式分布的各種感覺減退、消失或過敏，主觀表現(xiàn)為肢端的麻木、疼痛和各種異常感覺，如燒灼感、蟻行感等。由于植物神經(jīng)纖維也同時受損，還常