胸心血管外科診療常規(guī)

1、目錄1、病種名稱：胸部外傷2、病種名稱：自發(fā)性氣胸3、病種名稱：肺癌4、病種名稱：肺部良性月中物5、病種名稱：食管癌6、病種名稱：胸壁軟組織損傷7、病種名稱：食管穿孔8、病種名稱：胸腹聯(lián)合傷9、病種名稱：胸壁結核10、病種名稱：肺膿月中目：胸心血管外科疾病診療指南版本號：2.0修改日期：201602年02月28日頁碼：1/2起草人：張立飛審核人：第一頁內(nèi)容一.胸部外傷診療常規(guī)1.入院檢查：(1)急查血五組、血型、止血三項等。(2)檢查肝功、腎功、輸血前五項、血氣、血糖等。(3)影像檢查：a.胸部CT平掃十三維重建。b.頭部及腹部CK四肢檢查排除腦出血及骨折等可能。c.常規(guī)心電圖檢查，必要時心臟

2、超聲，排除心包積液及心臟大血管損傷可能。1 4)入院后：給予止痛、止血、化痰等治療，根據(jù)血常規(guī)及X片決定是否給予抗感染治療。必要時行胸腔閉式引流術以觀察胸腔情況，積極準備急診手術治療。2 .治療安排：(1)據(jù)CT檢查情況判斷肋骨、胸骨及肺部等胸腔臟器損傷情況，暫時給予對癥治療。(2)盡快準備行胸骨、肋骨骨折內(nèi)固定術+剖胸探查術，并對肺組織裂傷進行修補。(3)術前由術者或主管醫(yī)生完成術前談話、簽字及費用評估、交流，并做好輸血準備。3 .術后處理：(1)預防或治療性使用抗生素2-3天,根據(jù)血常規(guī)及X片、體溫、痰培養(yǎng)等結果停用或抗生素升級。(2)密切觀察胸腔引流及創(chuàng)區(qū)引流情況，并給予止痛、止血、化痰

3、及對癥支持治療，加強呼吸功能鍛煉。(3)術后第一天復查X片或胸部CT,了解胸腔情況，必要時行胸腔積液B超定位，準備穿刺抽出胸腔積液甚至再次行胸腔閉式引流。(4)術后8天左右拆線，出院前復查胸部CT或X片。術后定期復查胸部CT或X片。二.自發(fā)性氣胸診療常規(guī)1.入院檢查：胸片、胸部CT,以明確氣胸程度及部位。(1)對可疑張力性氣胸及肺壓縮大于50%合并血胸者，盡快行胸腔閉式引流術，待危險解除、肺基本復張后再行胸部CT檢查，了解肺大皰部位及數(shù)量，利于手術安排。(2)檢驗：按照術前檢查完善各項必要檢查。(3)心電圖、腹部B超等一般檢查。2,術前檢查：(1)盡快完善以上檢查，無特殊情況準備在2天內(nèi)手術。

4、(2)女性患者避開月經(jīng)期。(3)備自體血，如肺大皰多、胸腔粘連明顯，則備異體血。(4)由術者或主管醫(yī)生完成術前談話、簽字及費用評估。術前對手術切除范圍及需要使用的器械(胸腔鏡、一次性使用耗材等)充分評估。(5)肺壓縮明顯、血常規(guī)白細胞明顯升高、慢性阻塞性肺病者，術前可行胸腔閉式引流術并給予抗感染治療，以緩解病情、降低手術并發(fā)癥。(6)考慮有胸腔內(nèi)活動性出血者，觀察引流量及血色素下降情況，必要時急診手術探查。(7)此類疾病患者術前避免行肺功能檢查。3.術后治療：(1)觀察胸腔引流情況。(2)抗感染2-3天后，停用或升級抗生素。(3)止血、化痰、止痛治療，盡快完成痰培養(yǎng)檢查。(4)術后盡快下床、加

5、強術后肺功能鍛煉。(5)術后注意X片及胸部CT檢查。(6)術后定期復查，排除術后復發(fā)可能性。三.肺癌診療常規(guī)1 .入院檢查：(1)檢驗：血五組、ABO型、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、止血三項、輸血器五項、月中瘤標記物、血氣、結核抗體、血沉等。(2)輔助檢查：胸部增強CK頭部CT或磁共振、腹部CT或B超檢查肝臟、腎上腺及頸部體表淋巴結。肺功能檢查、心電圖檢查、心臟彩超檢查、纖維支氣管鏡檢查。必要時行經(jīng)皮肺穿刺活檢術、骨掃描及PET-CT檢查。1 .術前準備：(1)入院后盡快在5天內(nèi)完成以上檢查項目，并全面匯總評估。及時完成術前討論。(2)合并有其他疾病者，如糖尿病、高血壓等，術前完善檢查并及

6、時聯(lián)系相關科室會診、治療，待相關指標穩(wěn)定后安排手術。(3)術前給予3天左右呼吸道準備，如霧化排痰等，吸煙者術前需嚴格戒煙2周以上。(4)備血：異體血及自體血。(5)根據(jù)患者臨床分期及具體情況，對手術方式進行評估。如胸腔鏡肺葉切除術或開放肺葉切除術、肺楔形切除術、全肺切除術等。(6)由術者對治療費用進行評估，完成術前談話及相關項目簽字。2 .術后治療：(1)預防性使用抗生素2-3天，注意抗生素停用或升級。(2)術后及時給和止痛藥物及肺功能鍛煉，利于恢復。(3)注意胸腔引流管情況，判斷是否有再次開胸指證。(4)術后第一天床邊胸片，第2-3天胸部CT檢查，了解胸腔及肺部情況。(5)術后及時換藥，8-

7、10天拆線。注意胸腔引流管拔管指證。(6)術后每天復查血常規(guī)，直到停用抗生素，及時行痰培養(yǎng)檢查。(7)術后密切關注病理報告結果及術后分期，指導術后化療、放療等進一步治療。(8)出院前行胸部CT檢查，再次評估并指導下一步治療。(9)必要時術后及時聯(lián)系行月中瘤基因突變檢測，判斷是否適合靶向治療。四.肺部良性月中物診療常規(guī)1.入院檢查：(1)肺部檢查：胸部增強CK頭部CT平掃、必要時行纖維支氣管鏡檢查及經(jīng)皮肺穿刺活檢術。(2)其他檢查：心電圖、肺功能檢查、腹部及心臟超聲等檢查。(3)實驗室檢查：血五組+ABO&型檢查、結核抗體檢查、月中瘤標記物、肝腎功能、血糖、血沉、電解質(zhì)、痰培養(yǎng)、血氣、輸血前五項

8、、止血三項等檢查。2 .術前準備：(1)手術方式的選擇：據(jù)肺部月中物大小、解剖位置、初步診斷等情況，選用開放手術或胸腔鏡手術、胸腔鏡輔助手術，切除范圍選擇肺楔形切除、肺葉切除或單純月中物摘除。(2)費用評估：據(jù)患者診斷及手術方式、切除范圍，選擇合適的胸腔鏡器械、耗材及數(shù)量、是否需要配合止血藥物或止血紗布等情況，判斷手術費用，由術者或主管醫(yī)生和患者詳細交談。(3)根據(jù)實際情況，申請自體血及異體血。(4)術前做好快速病理檢查準備，不排除惡性月中瘤可能。(5)術前胸腔鏡手術入路選擇及標記。3 .術后治療：(1)預防性使用抗生素2-3天,注意抗生素停用或升級。(2)給予止血、化痰、霧化、止痛等治療，及

9、時行痰培養(yǎng)及血常規(guī)復查。(3)結核球等炎性月中物，術中可見胸膜粘連多較明顯。術后注意胸腔引流管情(4)及血色素、血壓、心率變化情況，排除進行性血胸可能。(5)術后第一天復查床邊胸片，第2-3天復查胸部CT平掃，及時掌握胸腔及肺部情況。(6)術后盡早開始肺功能練習，以促進肺部膨脹及呼吸道分泌物排出，預防肺部感染等并發(fā)癥。(7)術后關注常規(guī)病理結果及術后分期，安排進一步治療方案如放射治療及化療。(8)術后定期復查胸部CT及月中瘤標記物變化。五.食管癌1 .入院檢查：(1)檢驗：血常規(guī)+ABO&型、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、止血三項、輸血前五項、血氣、月中瘤標記物等必要檢查。(2)輔助檢查：胃

10、鏡檢查及活檢(病理)、上消化道鋼餐造影、胸部及腹部增強CT檢查、肺功能、心電圖及心臟超聲檢查。必要時行頭部CT檢查+纖維支氣管鏡檢查+骨掃描檢查等。術前一周內(nèi)盡快完成以上檢查，并對檢查結果進行總結。2 .術前準備:(1)對相關檢查進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時會診或進一步檢查，糾正貧血、低蛋白血癥及肺部感染等，對合并疾病術前請相關科室會診并控制有關指標，保證手術順利進行。(2)術前霧化2-3天，口服甲硝唾2-3天,完成術前呼吸道及消化道準備。(3)備血：自體血及異體血。(4)由術者進行術前談話、簽字及費用評估。(5)術前由術者準備好術中所需器械準備，做好術前討論。3 .術后治療：(1)預防性使用抗生素

11、2-3天，決定停用或抗生素升級。(2)術后當天開始給予人血白蛋白2-3天,預防由于組織水月中導致吻合口瘦發(fā)生；術后第一天開始給予三開袋靜脈高營養(yǎng)治療。(3)術后第二天開始給予空腸營養(yǎng)液滴入(營養(yǎng)科)，促進腸道功能恢復及組織愈合。(4)術后注意保護體表各種引流管，保持引流通暢并防止脫落、打折。注意觀察引流量及性質(zhì)變化，及時拔管。(5)術后6-7天患者排氣排便后，到X光室透視下口服泛影葡胺、了解吻合口情況，排除吻合口瘦可能后，給予流質(zhì)飲食并給予口服奧美拉哇、多潘立酮治療。(6)關注術后病理報告，排除食管殘斷月中瘤殘留可能，確定術后病理分期。為術后放射治療或化療提供依據(jù)。(7)術后10天拆線，術后2

12、周后排除吻合口后期漏可能。可給予辦理出院，告知術后復查及治療安排，告知術后飲食變化安排及生活注意事項。4 .注意要點:(1)手術入路的選擇：根據(jù)月中瘤部位及長度、外侵情況、或者年紀等情況，選擇：胸腹聯(lián)合切口、左開胸切口、右開胸切口、右胸+上腹正中切口、左胸+上腹正中切口、左頸+右胸+上腹正中切口(三切口)、左頸+上腹正中二切口、改良胸腹聯(lián)合切口，胸腔鏡+腹腔鏡微創(chuàng)手術等多種入路。(2)術中注意：吻合口部位選擇及吻合操作、胸導管結扎、同期空腸造瘦術、管狀胃的處理、淋巴結的清掃、膈肌擴大及脾臟的保護等重要問題。(3)術后注意引流管的觀察及拔管指證等問題。(4)術后病理分期及后續(xù)治療安排、預后判定。

13、六.胸壁軟組織損傷概念：包括胸壁軟組織挫傷、皮膚裂傷、肌肉撕裂傷、軟組織穿通傷等。(損傷未進胸腹腔者)1 .入院檢查：(1)常規(guī)心胸外科入院系列檢驗，如血常規(guī)+ABO1型、止血三項、輸血前五項、肝腎功、血糖、血氣等。(2)胸部CT平掃，確定受傷情況、排除骨折、血氣胸及胸腔內(nèi)臟器損傷。(3)心電圖及必要的頭部、腹部檢查，以排除其他意外情況。(4)入院體檢：十分重要。詢問外傷史、至傷因素及種類；是否有局部功能障礙、血月中、異物、組織破損、污染、積膿等，并監(jiān)測生命體征。2 .治療及處理原則：(1)皮膚無破損者，早期冰敷、后期理療或熱敷。(2)皮膚破損或有傷口者，清洗、消毒、清除異物及壞死組織。切口完

14、整且無污染者，給予清創(chuàng)縫合+必要的引流。傷口可疑有嚴重污染者或傷后超過6-8小時，局部紅月中滲液者，傷口不縫合、予以開放換藥，延期縫合。(3)注射破傷風抗毒血清。(4)抗生素預防感染、關注創(chuàng)口情況，幾天后根據(jù)濃汁、分泌物培養(yǎng)結果更換抗生素(治療性)。(5)給予活血化瘀、止痛化痰藥物治療。(6)及時復查胸片或CT檢查，進一步排除胸內(nèi)病變?nèi)纾貉獨庑?、膿胸等。七、食管穿? .病因：(1)檢查胃鏡等造成醫(yī)源性損傷。(2)吞咽骨頭、異物等引起。(3)自發(fā)性破裂。(4)食管癌并穿孔。(5)術中損傷、術后發(fā)現(xiàn)。2 .診斷：(1)有內(nèi)鏡檢查史、近期手術史、誤咽異物史。檢查發(fā)現(xiàn)有頸部皮下氣月中、縱膈氣月中、胸

15、腔積液或液氣胸。(2)有胸部及上腹部劇痛，可伴有發(fā)熱、氣急、嘔血、吞咽不暢等并逐漸加重。腹段食管穿孔多伴有急腹癥。病情嚴重者可有高熱、低血壓、呼衰及感染性休克癥狀。(3)輔助檢查：CT檢查可見頸部、縱膈氣月中或有液氣平面、液氣胸，有時可發(fā)現(xiàn)食管異物；食管造影可見造影劑外漏，以明確穿孔位置。3 .治療：(1)持續(xù)胃腸減壓、禁食、抗生素使用及靜脈高營養(yǎng)。(2)頸部穿孔、積膿可行頸部切口、引流、沖洗。膿胸可行胸腔閉式引流術；如異物胸段食管、食管鏡不易取出，則適時行剖胸探查、取出異物并裂孔修補，同期行空腸造瘦術，解決腸道營養(yǎng)問題。注意手術時機選擇。(3)腹段食管穿孔，經(jīng)剖腹探查、食管修補、大網(wǎng)膜包裹及

16、腹腔引流治療，效果好。(4)食管異物多經(jīng)口用硬質(zhì)食管鏡取出，如取出失敗可經(jīng)頸部、胸部切口取出異物并修補食管、術區(qū)引流。異物如已劃破食管，按照穿孔原則處理。(5)食管穿孔治療的原則是：早期診斷、及時治療。八.胸腹聯(lián)合傷定義：同一傷因導致胸部、膈肌及腹部臟器同時受損傷。1 .入院檢查：(1)急診實驗室檢查：血常規(guī)+ABO&型、止血三項、肝腎功能、血糖、心肌酶、血淀粉酶等。(2)胸部+腹部CT(最好是增強)、心臟超聲(心包積液探查及可能得心臟彩超)、床邊心電圖等。(3)必要時頭部CT檢查、四肢骨X光片以排除其他損傷。2 .術前準備：(1)據(jù)CT等檢查，首先明確診斷、確定損傷范圍及程度，對手術入路及方

17、式、先后順序做出合理安排。(2)備血、術前談話及簽字。術者對手術風險及術中可能出現(xiàn)的情況作充分準備。(3)盡快通知麻醉科、輸血科、監(jiān)護室，如需要開通綠色通道，及時通知總值班。(4)必要時先做腹穿、胸穿、胸腔閉式引流，呼吸不穩(wěn)定者立即氣管插管、呼吸機治療，開通靜脈通路。必要時心包穿刺抽液、減少心包填塞可能。(5)疑有心臟大血管損傷者，注意手術入路選擇并準備體外循環(huán)。(6)對術中可能需要的器械、材料等做充分的準備。(7)術中注意探查傷側膈肌并及時修補，處理疝入胸腔之腹腔臟器。3 .術后治療：(1)呼吸機輔助，改善心肺功能。胸腹聯(lián)合傷者，術后1-2天呼吸循環(huán)穩(wěn)定尤為重要。(2)持續(xù)胃腸減壓、靜脈高營

18、養(yǎng)、抗感染、止血、制酸、化痰等治療。(3)術后密切注意血色素動態(tài)變化、胸腔引流量觀察，排除活動性出血而再次手術可能。(4)檢測電解質(zhì)、肝腎功能及血氣變化。(5)術后第一天床邊胸片+胸腹腔超聲檢查。停機1-2天復查胸部及腹部CT,進一步了解病情變化。(6)術后根據(jù)血常規(guī)及體溫、聽診、胸部CK痰培養(yǎng)等情況改變抗生素使用或及時停用抗生素。(7)注意傷口愈合情況，及時換藥。術后8-10天拆線。并根據(jù)病情決定術后進食安排。九、胸壁結核1 .入院檢查。(1)入院常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)+ABO&型、血沉、PPD(結核抗體檢查)、肝腎功+血糖、止血三項、輸血前五項、尿常規(guī)、膿汁涂片+細菌培關里介有0(2)輔助

19、檢查：胸部+腹部CT,常規(guī)心電圖及B超檢查等。2 .術前準備。(1)必要的抗結核治療2周以上。(2)分泌物涂片及細菌培養(yǎng)檢查。(3)據(jù)CT檢查了解是否有活動性肺結核及椎旁結核灶，制定詳細的治療方案及手術切除范圍、手術入路等。(4)如尚未破潰，可穿刺抽液檢查；急性感染者不宜立即手術，暫給予抽膿及全身抗感染治療，待感染控制后擇期手術治療。(5)備血及手術器械，術前談話、簽字。3 .術后治療。(1)抗感染、抗跨、止血、止痛、化痰等治療。(2)注意胸腔引流及術區(qū)引流情況。(3)術后給予抗結核治療半年以上。(4)局部加壓包扎，必要時延期拆線。(5)術后及時復查胸部CT及X光片，術后適時停用抗生素或據(jù)痰、

20、膿液培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素使用。(6)術后定期復查，排除復發(fā)可能。十、肺膿腫1.入院檢查：(1)胸部CK最好是增強CT以排除肺癌并發(fā)月中瘤中心壞死液化及食管漏、支氣管胸膜瘦等，并了解病變范圍。(2)盡快行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，確定細菌種類并指導有效抗生素使用。(3)常規(guī)心胸外科入院術前實驗室檢查。(4)頭部及腹部CT檢查，排除腦膿月中形成及肝膽疾病。(5)仔細點體格檢查，可見胸廓改變及杵狀指等臨床表現(xiàn)。2 .術前準備：(1)對患者病情及狀態(tài)進行仔細術前評估，肝腎功能及血色素等進行全面了解。(2)完善術前必要檢查的基礎上，手術時機的選擇也十分重要。發(fā)熱不是手術禁忌癥，白細胞升高也不是禁忌癥，咳嗽咳痰也不是手術禁忌癥。必要時選擇急診手術。(3)術前備血充足，手術治療費用評估。和患者家屬充分交流，手術切除范圍術前不能完全確定。(4)術前由術者完成談話、簽字內(nèi)容。內(nèi)容強調(diào)術后因出血而再次手術可能及術后呼吸功能衰竭、肺部感染及肺