術(shù)前用血制度及流程

1、圍術(shù)期輸血指南（2007）圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)。（一）術(shù)前評估1、了解過去有無輸血史，有輸血史者應(yīng)詢問有無輸血并發(fā)癥；2、了解有無先天性或獲得性血液疾??；3、了解有無服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等；4、了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況；5、一般體格檢查；6、了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定（包才ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及H

2、IV抗體等；7、術(shù)前重要臟器功能評估；8、告知患者及家屬輸血的風(fēng)險(xiǎn)及益處。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、填寫臨床輸血申請單，簽定輸血治療同意書；2、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；3、停止或調(diào)整抗凝藥物，可預(yù)防性給藥改善凝血功能（如氨甲環(huán)酸和6-氨基乙酸等）。擇期手術(shù)患者可推遲手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失；4、對慢性貧血、腎功能不全或拒絕輸血的患者術(shù)前可考慮使用促紅細(xì)胞生成素。5、血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營養(yǎng)等；6、如患者選擇自體輸血且條件許可時(shí)，可在術(shù)前采集自體血；7、Rh陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。（三）圍術(shù)期輸血及輔助治療圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)

3、測失血量（定時(shí)觀察手術(shù)野并與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行交流，以評價(jià)是否存在大量的微血管滲血；采用標(biāo)準(zhǔn)方法對失血進(jìn)行量化，如吸引器和紗布計(jì)量等）、重要臟器是否存在灌注或氧供不足（可采用的監(jiān)測系統(tǒng)包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、心電圖以及超聲心動圖、混合靜脈血氧飽和度、血乳酸和pHi等）、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積（Hct）和凝血功能包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTTINR以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。1、濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的病人：（1）血紅蛋白100g/L的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞。（2）以下情況需要輸紅細(xì)胞：a血紅蛋白v7

4、0g/L;b術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能出IV級，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；c術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者（應(yīng)保持血紅蛋白100g/L以保證足夠的氧輸送）（3）血紅蛋白在70100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸紅細(xì)胞；(4)臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量。濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct預(yù)計(jì)X55X體重一Hct實(shí)際測定值X55X體重)/0.60。2、濃縮血小板用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。(1)血小板計(jì)數(shù)100X109/L,不需要輸血小板；(2)術(shù)前血小板計(jì)數(shù)V50X

5、109/L,應(yīng)考慮輸注血小板(產(chǎn)婦血小板可能低于50X109/L而不一定輸注血小板)；(3)血小板計(jì)數(shù)在(50100)X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板；(4)如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的限制。(5)血小板功能低下(如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素(如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病等)，都是決定是否輸血小板的指征；(6)每單位濃縮血小板可使成人增加約(710)X109血小板數(shù)量。3、新鮮冰凍血漿(FFP)

6、用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、歐洲的白種人維持30%凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%-20%就可以達(dá)到正常凝血狀況。使用FFP的指征：(1)PT或APTT正常1.5倍或INR2.0,創(chuàng)面彌漫性滲血；(2)患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)；(3)病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；(4)緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP:58ml/kg);(5)每單位FFP可使成人增加約2%3%J凝血因子，或使用1015ml/kg,可以達(dá)到正常凝血狀態(tài)，同時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量。不應(yīng)該將FFP作為容量擴(kuò)張劑。4

7、、冷沉淀若條件許可，對出血患者應(yīng)先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。(1)纖維蛋白原濃度150mg/dl,一般不輸注冷沉淀；(2)以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：a存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl;b存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時(shí)測定纖維蛋白原濃度；c兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子皿缺乏癥患者；d嚴(yán)重甲型血友病需加用皿因子濃縮劑。(3)纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100150mg/dl之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量。一個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。5、全血用于急性大量血液丟失

8、可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%6、大量失血的藥物治療圍術(shù)期首先除外外科引起的出血后，應(yīng)考慮使用去氨加壓素或局部止血藥(如纖維蛋白膠或凝血酶凝膠)。大失血時(shí)，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化口因子。7、相關(guān)因素的治療避免圍術(shù)期低溫，當(dāng)體溫<34oC將影響血小板功能和延長凝血酶激活。及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒和嚴(yán)重貧血，當(dāng)pH<7.10也明顯影響凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板粘附和聚集。(四)自身輸血自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時(shí)無法獲得同型血的患者也是唯一血源。1、貯存式

9、自身輸血術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。(1)適應(yīng)證a只要患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L或紅細(xì)胞壓積0.33,行擇期手術(shù)，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；b術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者；c稀有血型配血困難的患者；d對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。(2)禁忌證a血紅蛋白v100g/L的患者；b有細(xì)菌性感染的患者；c凝血功能異常和造血功能異常的患者；d對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；e對冠心病、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。(3)注意事項(xiàng)a按相應(yīng)的血液儲存條件，手術(shù)前3天完成采集血液(可一次或分多次)；b每

10、次采血不超過500ml(或自身血容量的10%),兩次采血間隔不少于3天；c在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸(有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素)等治療。2、急性等容性血液稀釋(ANH)急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時(shí)輸入膠體液或一定比例晶體液補(bǔ)充血容量，使手術(shù)出血時(shí)血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。(1)適應(yīng)證a患者身體一般情況好，血紅蛋白R110g/L(紅細(xì)胞壓積R0.33),估計(jì)術(shù)中有失血量大，可以考慮進(jìn)行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術(shù)的禁忌；b手術(shù)中需要降低血液

11、粘稠度，改善微循環(huán)時(shí)也可采用。(2)禁忌證a血紅蛋白v100g/L;b低蛋白血癥；c凝血機(jī)能障礙；d不具備監(jiān)護(hù)條件；e心肺功能不良患者。(3)注意事項(xiàng)a血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于25%;b術(shù)中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。3、回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者。回收血的禁忌證如下：(1)血液流出血管外超過6小時(shí)；(2)懷

12、疑流出的血液含有癌細(xì)胞；(3)懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；(4)流出的血液嚴(yán)重溶血。(五)圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。(六)圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。此外，在輸血

13、過程中應(yīng)仔細(xì)、定時(shí)查看是否存在輸血反應(yīng)的癥狀和體征，包括尊麻疹、發(fā)熱、心動過速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降、氣道峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。如發(fā)生輸血不良反應(yīng)，治療措施包括：(1)首先應(yīng)立即停止輸血。核對受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗(yàn)血型和交叉配血試驗(yàn)，以及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)；(2)保持靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；(3)抗過敏或抗休克治療；(4)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和電解質(zhì)、酸堿平衡；(5)保護(hù)腎功能：堿化尿液、利尿等；(6)根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補(bǔ)充有關(guān)凝血成分，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及血小板等；(7)防治彌散性血管內(nèi)凝血；(8)必要時(shí)行血液透析或換血療法大量輸血處理流程患者需要大量輸血紅細(xì)胞壓積血色素血清電解質(zhì)BUN血糖凝血各項(xiàng)參數(shù)胸片ECG臨床評估預(yù)計(jì)血液丟失損傷：特點(diǎn)、嚴(yán)重程度器官灌注情況精神狀態(tài)尿量術(shù)前成份血采集富含血小板血漿建立粗口徑輸液通路判斷血液丟失所