術(shù)前用血制度及流程

1、圍術(shù)期輸血指南（2007）圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情的實際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點。（一）術(shù)前評估1、了解過去有無輸血史，有輸血史者應(yīng)詢問有無輸血并發(fā)癥；2、了解有無先天性或獲得性血液疾病；3、了解有無服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等；4、了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況；5、一般體格檢查；6、了解實驗室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定（包才ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及H

2、IV抗體等；7、術(shù)前重要臟器功能評估；8、告知患者及家屬輸血的風(fēng)險及益處。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、填寫臨床輸血申請單，簽定輸血治療同意書；2、血型鑒定和交叉配血試驗；3、停止或調(diào)整抗凝藥物，可預(yù)防性給藥改善凝血功能（如氨甲環(huán)酸和6-氨基乙酸等）。擇期手術(shù)患者可推遲手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失；4、對慢性貧血、腎功能不全或拒絕輸血的患者術(shù)前可考慮使用促紅細(xì)胞生成素。5、血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養(yǎng)等；6、如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術(shù)前采集自體血；7、Rh陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。（三）圍術(shù)期輸血及輔助治療圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)

3、測失血量（定時觀察手術(shù)野并與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行交流，以評價是否存在大量的微血管滲血；采用標(biāo)準(zhǔn)方法對失血進(jìn)行量化，如吸引器和紗布計量等）、重要臟器是否存在灌注或氧供不足（可采用的監(jiān)測系統(tǒng)包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、心電圖以及超聲心動圖、混合靜脈血氧飽和度、血乳酸和pHi等）、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積（Hct）和凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTTINR以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。1、濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的病人：（1）血紅蛋白100g/L的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞。（2）以下情況需要輸紅細(xì)胞：a血紅蛋白v7

4、0g/L;b術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能出IV級，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；c術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者（應(yīng)保持血紅蛋白100g/L以保證足夠的氧輸送）（3）血紅蛋白在70100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸紅細(xì)胞；(4)臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞補充量。濃縮紅細(xì)胞補充量=(Hct預(yù)計X55X體重一Hct實際測定值X55X體重)/0.60。2、濃縮血小板用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。(1)血小板計數(shù)100X109/L,不需要輸血小板；(2)術(shù)前血小板計數(shù)V50X

5、109/L,應(yīng)考慮輸注血小板(產(chǎn)婦血小板可能低于50X109/L而不一定輸注血小板)；(3)血小板計數(shù)在(50100)X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板；(4)如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實驗室檢查確定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的限制。(5)血小板功能低下(如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素(如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病等)，都是決定是否輸血小板的指征；(6)每單位濃縮血小板可使成人增加約(710)X109血小板數(shù)量。3、新鮮冰凍血漿(FFP)

6、用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、歐洲的白種人維持30%凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%-20%就可以達(dá)到正常凝血狀況。使用FFP的指征：(1)PT或APTT正常1.5倍或INR2.0,創(chuàng)面彌漫性滲血；(2)患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)；(3)病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；(4)緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP:58ml/kg);(5)每單位FFP可使成人增加約2%3%J凝血因子，或使用1015ml/kg,可以達(dá)到正常凝血狀態(tài)，同時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量。不應(yīng)該將FFP作為容量擴張劑。4

7、、冷沉淀若條件許可，對出血患者應(yīng)先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。(1)纖維蛋白原濃度150mg/dl,一般不輸注冷沉淀；(2)以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：a存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl;b存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；c兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子皿缺乏癥患者；d嚴(yán)重甲型血友病需加用皿因子濃縮劑。(3)纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100150mg/dl之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補充量。一個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。5、全血用于急性大量血液丟失

8、可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%6、大量失血的藥物治療圍術(shù)期首先除外外科引起的出血后，應(yīng)考慮使用去氨加壓素或局部止血藥(如纖維蛋白膠或凝血酶凝膠)。大失血時，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化口因子。7、相關(guān)因素的治療避免圍術(shù)期低溫，當(dāng)體溫<34oC將影響血小板功能和延長凝血酶激活。及時診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒和嚴(yán)重貧血，當(dāng)pH<7.10也明顯影響凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板粘附和聚集。(四)自身輸血自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。1、貯存式

9、自身輸血術(shù)前一定時間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。(1)適應(yīng)證a只要患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L或紅細(xì)胞壓積0.33,行擇期手術(shù)，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；b術(shù)前估計術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者；c稀有血型配血困難的患者；d對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。(2)禁忌證a血紅蛋白v100g/L的患者；b有細(xì)菌性感染的患者；c凝血功能異常和造血功能異常的患者；d對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；e對冠心病、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。(3)注意事項a按相應(yīng)的血液儲存條件，手術(shù)前3天完成采集血液(可一次或分多次)；b每

10、次采血不超過500ml(或自身血容量的10%),兩次采血間隔不少于3天；c在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸(有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素)等治療。2、急性等容性血液稀釋(ANH)急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或一定比例晶體液補充血容量，使手術(shù)出血時血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。(1)適應(yīng)證a患者身體一般情況好，血紅蛋白R110g/L(紅細(xì)胞壓積R0.33),估計術(shù)中有失血量大，可以考慮進(jìn)行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術(shù)的禁忌；b手術(shù)中需要降低血液

11、粘稠度，改善微循環(huán)時也可采用。(2)禁忌證a血紅蛋白v100g/L;b低蛋白血癥；c凝血機能障礙；d不具備監(jiān)護(hù)條件；e心肺功能不良患者。(3)注意事項a血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于25%;b術(shù)中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。3、回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機器余血應(yīng)盡可能回輸給患者?；厥昭慕勺C如下：(1)血液流出血管外超過6小時；(2)懷

12、疑流出的血液含有癌細(xì)胞；(3)懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；(4)流出的血液嚴(yán)重溶血。(五)圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。(六)圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。此外，在輸血

13、過程中應(yīng)仔細(xì)、定時查看是否存在輸血反應(yīng)的癥狀和體征，包括尊麻疹、發(fā)熱、心動過速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降、氣道峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。如發(fā)生輸血不良反應(yīng)，治療措施包括：(1)首先應(yīng)立即停止輸血。核對受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗血型和交叉配血試驗，以及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)；(2)保持靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；(3)抗過敏或抗休克治療；(4)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和電解質(zhì)、酸堿平衡；(5)保護(hù)腎功能：堿化尿液、利尿等；(6)根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補充有關(guān)凝血成分，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及血小板等；(7)防治彌散性血管內(nèi)凝血；(8)必要時行血液透析或換血療法大量輸血處理流程患者需要大量輸血紅細(xì)胞壓積血色素血清電解質(zhì)BUN血糖凝血各項參數(shù)胸片ECG臨床評估預(yù)計血液丟失損傷：特點、嚴(yán)重程度器官灌注情況精神狀態(tài)尿量術(shù)前成份血采集富含血小板血漿建立粗口徑輸液通路判斷血液丟失所