急性腦梗死診療常規(guī)

1、急性腦梗死的診療常規(guī)主講人：李成一.定義腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧 引起的局限性腦組織的缺血性壞死和腦軟化， 腦梗死的臨床常見(jiàn)類型 有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死和分水嶺性腦梗死。二.病因?qū)W1 .栓塞性腦梗死：心源性包括房顫，近期心肌梗死、人工瓣膜、先 天性瓣膜病、心內(nèi)膜炎、附壁血栓、擴(kuò)張性心肌炎；動(dòng)脈源性是指血 栓性、膽固醇性栓子，發(fā)展自動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈（如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng) 脈）。2 .血栓形成性腦梗死：包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷和缺失，顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu) 激活血小板，促發(fā)血栓形成，抑制纖溶系統(tǒng)，血液凝滯，患者全身性 動(dòng)脈粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)動(dòng)脈的粥樣硬化。3 .腔隙性腦

2、梗死：指發(fā)生在大腦深部的小型軟化灶，大多數(shù)腔隙直 徑在0.5cm左右，最大直徑可到1.8cm,病因包括繼發(fā)于高血壓、血 管炎、動(dòng)脈硬化玻璃樣變和淀粉樣血管變性所引起的微動(dòng)脈粥樣硬化、 脂質(zhì)透明變性、纖維素樣壞死；但大多數(shù)與高血壓有關(guān)。4 .分水嶺性腦梗死：是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺區(qū)或邊緣帶局 部缺血，一般多在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上， 由于血流動(dòng)力學(xué)障 礙所致，也可由心源性和動(dòng)脈源性微栓子停留在末梢的小動(dòng)脈，引起分水嶺區(qū)腦組織缺血性壞死。5 .其它原因：動(dòng)脈壁的炎癥如結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋 體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎等，還可見(jiàn)于先天性血管畸 形、真性紅細(xì)胞增多癥、血液

3、高凝狀態(tài)等。6 .原因不明：有些腦血管病病因不明。三.診斷1 .明確是否為腦梗死：臨床上突然出現(xiàn)的局灶性癥狀、體征都要懷疑腦梗死的可能2 .不同類型腦梗死的診斷：栓塞性腦梗死：突然起病、癥狀須速達(dá)到高峰病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史心電圖表明由房顫頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊TC堆子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腦血流中有過(guò)量栓子存在血栓形成性腦梗死發(fā)病年齡多較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓發(fā)病前可有TIA安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀癥狀多在數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重多數(shù)病人意識(shí)清楚，偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯CT檢查早期多正常，24-48小時(shí)出現(xiàn)低密度灶。腔隙性腦梗死多發(fā)生于40-60歲及

4、以上的中老年人，常伴有高血壓急性發(fā)病，20%U下表現(xiàn)TIA樣起病，多數(shù)在白天活動(dòng)中發(fā)病臨床表現(xiàn)多樣、癥狀較輕、體征單一，無(wú)頭痛、顱內(nèi)高壓和意識(shí)障 礙等。常見(jiàn)的臨床腔隙綜合癥有純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性卒中、共 濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙綜合征、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中。分水嶺性腦梗死病史中有全身血壓下降的佐證 有坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)起病病史中有反復(fù)一過(guò)性黑朦頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)分水嶺腦梗死的表現(xiàn)3 .輔助檢查頭顱CK MRI磁共振 PWI （灌注成像早期腦梗塞，和DW此較缺血范圍，找出缺血半暗帶等其他就是腫瘤的血液灌注情況）、DW 1（彌散功能 成像超早期腦梗塞，腫瘤壞死與膿腫鑒別等）：判

5、斷是否存在缺血 伴暗帶，是溶栓治療的依據(jù)尋找動(dòng)脈狹窄的證據(jù)：包括頸部 B超、MRA陋血管磁共振成像）、 TCD （經(jīng)顱多普勒）或DSA （數(shù)字減影血管造影）必須行危險(xiǎn)因素檢查：如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸檢查懷疑腦栓塞病人須行超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查一明確栓子來(lái)源四.鑒別診斷1 .腦出血：有是腦梗死與小量腦出血，大面積腦梗死與腦出血類似， 盡管起病狀態(tài)和起病速度最具有臨床意義，但有時(shí)從病史中獲得的資 料差異很大，CT MRI可提供確定診斷。2 .顱內(nèi)占位性病變：某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等也可能呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)， 由是顱高壓 征象，特別是視乳頭水腫并不明顯

6、，可與腦梗死混淆， CT MRI檢查 不難鑒別。五.治療1. 一般治療維持呼吸功能：監(jiān)測(cè)PO2（氧分壓）和PCO2（動(dòng)脈血氧分壓）正常值：12.6 13.3 千帕（95100mmHg。PaO2=（ 100-0.3 X年齡） ±5mmHg維持血氧飽和度在95必上，一般可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，無(wú)低 氧血癥急性腦梗死患者不須給氧治療。意識(shí)障礙和腦干梗死患者，因 口咽部運(yùn)動(dòng)障礙和保護(hù)性咳嗽反射消失， 更易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，氣 管內(nèi)插管、輔助通氣有助于治療。調(diào)整血壓：急性期血壓升高是對(duì)顱壓升高的一種代償反應(yīng)，也可因煩躁、膀胱充盈、疼痛、原有高血壓存在等因素引起，因此首先要去 除引起血壓升高的誘因，并予

7、脫水將顱壓治療。理論上降壓治療可改 善腦水腫、降低梗塞性出血的危險(xiǎn)性、避免血管進(jìn)一步損害、防止卒 中復(fù)發(fā)，但是降壓治療會(huì)降低腦缺血區(qū)的腦灌注，進(jìn)一步擴(kuò)大腦梗死的面積。對(duì)于不伴有其它器官功能障礙，不須立即降壓的急性腦梗死 患者，沒(méi)有臨床證據(jù)顯示降血壓治療有益處。 通常認(rèn)為3天內(nèi)不予降 壓治療，除非出現(xiàn)收縮壓高于 220mmhg或舒張壓120mmh或平 均動(dòng)脈壓n 120mmhg合并梗死后出血合并高血壓腦?。缓喜?心功能不全；合并腎功能衰竭；需要溶栓治療，如收縮壓180mmhg 或舒張壓110mmhg不建議溶栓。建議謹(jǐn)慎采用容易控制藥量的降 壓方法，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下靜脈滴注硝酸甘油，一旦血壓下降

8、，迅 速減緩低速，使血壓控制在 160/90mmhg-180/110mmh的宜，盡量不 用舌下含服心痛定和肌注利血平等降壓藥，以免降壓過(guò)速加重腦缺血。 腦分水嶺區(qū)腦梗死，主要由低血壓及血容量不足所致，應(yīng)注意及時(shí)輸 液，避免過(guò)度脫水。控制血糖：高血糖加重腦梗死，急性期不易輸入高糖液體，如血糖 300mg/dl1毫摩爾每升（mmoj/L） =18毫克/分升（mg/dL）， 應(yīng)給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，若發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正?？刂企w溫：缺血性腦卒中后體溫升高，可能與代謝需求的增加、神 經(jīng)遞質(zhì)釋放、自由基產(chǎn)物增加有關(guān)，最近一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)（薈萃分析meta） -分析提示，卒中后體溫升高與明顯增加的發(fā)

9、病率、死亡率有關(guān)。降 低急性升高的體溫可改善患者的預(yù)后，方法有藥物和物理手段如冰毯 行全身降溫。營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)意識(shí)障礙和球麻痹不能進(jìn)食者，行胃管鼻飼。鼻飼的 患者要有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，開(kāi)始量要少、清淡，以后可逐漸增多，每 次灌注量200-300ml左右，最多不超過(guò)500ml,每日6次，兩次間隔 3小時(shí)。鼻飼時(shí)床頭要抬高30-40。，避免發(fā)生胃、食管反流引起誤 吸，避免過(guò)量喂養(yǎng)和快速注入，因易產(chǎn)生惡心、嘔吐而致誤吸。每次 鼻飼前要抽吸胃內(nèi)容物，如果還有上次喂進(jìn)的食物，應(yīng)酌情減量，以免胃擴(kuò)張引發(fā)嘔吐。鼻飼營(yíng)養(yǎng)物應(yīng)當(dāng)包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、 維生素、礦物質(zhì)、微量元素。目前可供臨床使用的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制

10、劑有 瑞素、能全力等。應(yīng)激性潰瘍是腦卒中等常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于腦損傷 程度較重伴有意識(shí)障礙，須鼻飼進(jìn)食者，臨床研究表明，給予腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)制劑可有效的防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。2 .脫水降顱壓：大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)高壓時(shí)，應(yīng)使用脫水降顱 壓藥物。常用20附露醇（mannitol ） 125-250ml,快速靜脈滴注，1 次/6-8小時(shí)；速尿20-40mg,靜脈注射，1次/6-8小時(shí)；或交替使用， 可減少甘露醇所致腎損害。甘油果糖脫水作用弱，250ml靜脈滴注，1次/6-8小時(shí)，可單獨(dú)或與甘露醇、速尿交替使用，適用于腎功能不 全伴顱內(nèi)高壓者。3 .溶栓治療：6h以內(nèi)靜脈用尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)單位，有

11、條件用 尿激酶動(dòng)脈溶栓。靜脈內(nèi)注射rt-pA （阿太普酶）（0.9mg/kg,最大 劑量90mg是目前唯一經(jīng)FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）認(rèn)證用于3小 時(shí)內(nèi)急性腦梗死患者的治療。適應(yīng)征：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，CT證實(shí)無(wú)出血灶亦無(wú)梗死灶，如發(fā)病 12 小時(shí)CT仍無(wú)改變者也可試用，年齡小于 75歲，血壓180/110mmhg 為宜，且無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎疾病。腦梗死發(fā)作后 3-6小時(shí)內(nèi)，建議 在特殊影像（PWI DWI指導(dǎo)下應(yīng)用尿激酶。治療過(guò)程：尿激酶劑量多采用50-150萬(wàn)u沖擊治療，10%朝潤(rùn)t注1分鐘， 其余靜脈點(diǎn)滴半小時(shí)。監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象。測(cè)血壓 q15min*2h,其后 q30min*2h

12、,其后 60min*16h生命體征q1h*12h,其后60min*16h神經(jīng)功能評(píng)分（MHSS q1h*6h,其后q3h*72h24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)維持血壓低于180/105mmhg如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用UK即亥CT檢查24小時(shí)后重復(fù)CT檢查（11）治療后24小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥、阿斯匹林或蛇毒制劑，24小時(shí)后CT顯示無(wú)出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT INR、 FIB）。治療期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能。發(fā)病后24小時(shí)復(fù)查CT.并發(fā)癥的處理：腦出血或全身出血：停

13、用 UK；即刻復(fù)查C1查血小板及凝血象， 可輸凍血漿、新鮮凍血漿。血管再閉塞或持續(xù)加重的處理： 在排除腦出血的前提下，給予低分 子肝素（速必凝）0.3-0.4ml ,每日2次，7-10天。降顱壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗感染。4 .抗凝治療：抗凝治療在缺血性腦卒中的治療價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。非腸道抗凝劑治療（普通肝素、低分子肝素或肝素鈉heparinoid ）與嚴(yán)重的顱內(nèi)和身體其它部位的出血并發(fā)癥有關(guān)，不推薦急性缺血性 腦卒中患者全部使用抗凝劑，特別是中到重度缺血性腦梗死患者，因 為并發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)性高。需要更多的研究來(lái)確定是否在某些亞組（大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及有反復(fù)栓子來(lái)源的高危人群）或許能從 抗

14、凝治療中獲益。24小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)溶栓治療者不能合用抗凝治療， 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性病變和動(dòng)脈狹窄尚未被證實(shí)抗凝治療有益。5 .抗血小板聚集藥物治療：一旦缺血性腦卒中診斷成立，若不能進(jìn)行溶栓治療，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)給與阿斯匹林治療，靜脈溶栓治療 24 小時(shí)后，加用阿斯匹林?？寡“寰奂Ｓ盟幬锛坝梅ㄒ?jiàn)TIA。6 .降纖治療：通過(guò)降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制 血栓形成，建議發(fā)病早期用。可供選擇的藥物有降纖酶（Defibrase ）、 巴曲酶（Batroxobin ）、安克洛酶（Ancord）等蛇毒制劑，用藥前后 監(jiān)測(cè)FIB。7 .腦保護(hù)治療：迄今尚未公布臨床研究證明確實(shí)有效并予以推薦的 制

15、劑，但臨床多給予鈣拮抗劑、美離子、維生素 E和C等治療。8 .其他：腦梗死急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過(guò)渡灌流，血管擴(kuò) 張劑可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血及加重腦水腫， 宜慎用或不用。有臨床及實(shí)驗(yàn)研 究表明，腦卒中急性期不易使用影響能量代謝的藥物，可使本一缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦缺氧及腦水腫，應(yīng)在腦卒中亞急性期（病后2-4周）使用。中醫(yī)藥治療很有應(yīng)用前 景，正在評(píng)價(jià)之中。9 .外科治療：如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開(kāi)顱減壓 術(shù)等對(duì)急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦 疝征象者，宜行開(kāi)顱減壓治療。10 .卒中單元（是指在醫(yī)院的一定區(qū)域內(nèi)，針對(duì)腦卒中病人的、具有 診療規(guī)范和明確

16、治療目標(biāo)的醫(yī)療 綜合體。它是可延伸到恢復(fù)期、后遺 癥期，針對(duì)卒中病人的一個(gè)完善的管理體系，其中包括社區(qū)醫(yī)療、家 庭醫(yī)療以及各個(gè)收治機(jī)構(gòu)。）：為目前腦血管病最有效治療，循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)I級(jí)（OR=0.79。有條件的醫(yī)院可以建立卒中單元，它不是 新的技術(shù)，不涉及新的藥物，而是一種觀念，一種管理模式。11 .康復(fù)治療：對(duì)病人進(jìn)行體能和技能的訓(xùn)練，降低致殘率，提高日 常生活能力，回歸家庭，回歸社會(huì)。六,并發(fā)癥及防治措施有肢體癱瘓、神志清楚者，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及早進(jìn)行在病床上適當(dāng)活 動(dòng)肢體，有意識(shí)障礙者，應(yīng)按時(shí)翻身、拍背、被動(dòng)活動(dòng)肢體、抬高床 頭，掌握鼻飼營(yíng)養(yǎng)的量及鼻飼的方法，以預(yù)防肺部感染、肺栓塞、體 位性低血壓、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。對(duì)于泌尿系 感染、肺部感染者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果，合理使用抗生素， 避免因抗生素使用不當(dāng)而出現(xiàn)的菌群失調(diào)和真菌感染。腦血管病患者，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，部分臨