3糖尿病患者肺結(jié)核癥狀篩查登記表

1、糖尿病患者肺結(jié)核癥狀篩查登記表篩查日期：年 月 日篩查地區(qū)： 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（社區(qū)）村序 號患者 姓名性 別年 齡聯(lián)系 電話家庭住址癥狀篩查是否 拍攝 胸片胸片 結(jié)果備注是否時(shí)間癥狀填寫說明:（1）如果篩查有結(jié)核病癥狀， 則可進(jìn)行多選項(xiàng)，填寫數(shù)字代號即可：1.“咳嗽、咳痰2周”、2.“咳 嗽、咳痰2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸悶或胸痛”、5.“低熱”、6.“盜汗”、7.“乏力”、8.“食欲減 退”、9.“體重減輕”；如果無癥狀填寫“無”；如果未篩查癥狀，對未能進(jìn)行篩查的患者填寫具體原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（請注明具體原因）”。（2）如果拍攝胸片填寫初步胸片結(jié)果，填寫數(shù)字

2、代號即可：1.“活動性肺結(jié)核”、2.“結(jié)核病穩(wěn)定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未見異?！?。65歲及以上糖尿病患者結(jié)核病癥狀者推薦單65歲及以上糖尿病患者結(jié)核病癥狀者推薦單 （一聯(lián)交患者）患者姓名：性別：年齡： （周歲）住址：縣 鄉(xiāng)（路）村（居委會）患者戶主姓名： 聯(lián)系電話： 患者工作單位： （農(nóng)戶則無須填寫）結(jié)核病癥狀（可多選并標(biāo)注代號）：1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4.胸悶或胸痛、5.低熱、6.盜汗、7乏力、8.食欲減退、9. 體重減輕；請患者到： （縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行診斷地址：聯(lián)系電話：日期：年 月 日 醫(yī)生：推薦單位：65歲及以上糖尿病患者結(jié)核病癥狀者推薦

3、單 （二聯(lián)推薦單位留存）患者姓名：門診或住院號： 性別： 年齡： （周歲）住址：縣 鄉(xiāng)（路）村（居委會）患者戶主姓名： 聯(lián)系電話： 患者工作單位： （農(nóng)戶則無須填寫）結(jié)核病癥狀（可多選并標(biāo)注代號）：1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4.胸悶或胸痛、5.低熱、6.盜汗、7.乏力、8.食欲減退、9. 體重減輕；請患者到： （縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行診斷地址：聯(lián)系電話：日期：年 月 日 醫(yī)生：推薦單位：入戶調(diào)查工作量及相關(guān)信息調(diào)查表村級名稱： 單位編號調(diào)查時(shí)間開展時(shí)間參與調(diào) 查人數(shù)完成調(diào)查患 者數(shù)量調(diào)查時(shí)用的交通工具調(diào)查一個(gè)患者平均 時(shí)間備注開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間采用步行 和自行車數(shù)采用

4、摩托 車調(diào)查的 患者數(shù)2013年4季度2014年1季度2014年2季度2014年3季度2014年4季度填表說明：1 .調(diào)查點(diǎn)編號：由縣級疾控中心進(jìn)行編號，按照縣級疾控中心的編號填寫，共 5位號碼，前一位是縣號，海原為1、鹽池為2, 第三和第四位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級號碼，從01開始，后兩位是村級號碼，每個(gè)鄉(xiāng)從01開始。例如海原縣的第一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的第一個(gè)村， 即為101012 .參與調(diào)查人數(shù)：為直接參與調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員，填寫具體數(shù)字；3 .完成調(diào)查的患者數(shù)：為本季度入戶調(diào)查的患者總數(shù)，填寫具體數(shù)字；4 .入戶調(diào)查使用交通工具情況：采用步行和自行車調(diào)查患者數(shù)和采用摩托車調(diào)查的患者數(shù)之和等于完成調(diào)查患者數(shù)量。5 .調(diào)查

5、一例患者平均時(shí)間：由調(diào)查人員計(jì)算，每個(gè)病人以分鐘計(jì)算，具體時(shí)間計(jì)算包括從出發(fā)到返回所需的時(shí)間。例如出發(fā)時(shí)間8: 00,到達(dá)時(shí)間9: 30,調(diào)查時(shí)間15分鐘，返回時(shí)間9: 45,到達(dá)出發(fā)地11: 15,總計(jì)時(shí)間3小時(shí)15分鐘，等于195分鐘。調(diào)查每 個(gè)患者所需時(shí)間之和除以調(diào)查患者數(shù)量，最后用小時(shí)表示。入戶追蹤工作量及相關(guān)信息調(diào)查表村級名稱： 單位編號調(diào)查時(shí)間起始時(shí)間參與調(diào)查人數(shù)完成追蹤密切接觸者數(shù)量追蹤時(shí)用的交通工具追蹤個(gè)患者平均時(shí)間備注開始時(shí)問結(jié)束時(shí)問采用步行和自行車調(diào)查患者數(shù)采用摩托車調(diào)查的患者數(shù)2013年4季度2014年1季度2014年2季度2014年3季度2014年4季度填表說明：1 .

6、調(diào)查點(diǎn)編號：由縣級疾控中心進(jìn)行編號，按照縣級疾控中心的編號填寫，共5位號碼，前一位是縣號，海原為1、鹽池為2,第三和第四位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級號碼，從01開始，后兩位是村級號碼，每個(gè)鄉(xiāng)從01開始。例如海原縣的第一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的第一個(gè)村， 即為101012 .參與調(diào)查人數(shù)：為直接參與調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員，填寫具體數(shù)字；3 .完成調(diào)查的患者數(shù)：為本季度入戶調(diào)查的患者總數(shù)，填寫具體數(shù)字；4 .入戶調(diào)查使用交通工具情況：采用步行和自行車調(diào)查患者數(shù)和采用摩托車調(diào)查的患者數(shù)之和等于完成調(diào)查患者數(shù)量。5 .調(diào)查一例患者平均時(shí)間：由調(diào)查人員計(jì)算，每個(gè)病人以分鐘計(jì)算，具體時(shí)間計(jì)算包括從出發(fā)到返回所需的時(shí)間。例如出發(fā)時(shí)間8: 00,到達(dá)

7、時(shí)間9: 30,調(diào)查時(shí)間15分鐘，返回時(shí)間9: 45,到達(dá)出發(fā)地11: 15,總計(jì)時(shí)間3小時(shí)15分鐘，等于195分鐘。調(diào)查每 個(gè)患者所需時(shí)間之和除以調(diào)查患者數(shù)量，最后用小時(shí)表示。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村調(diào)查點(diǎn)編號鹽池縣編號：2鄉(xiāng)級：村級:01:花馬池鎮(zhèn)01長城村02溝沿村03李華臺村04東塘村05硝池子村06紅溝梁村07岌岌溝村08佟記圈村09四墩子村10裕興村11郭記溝村12八忿梁村13柳楊堡村14皖記溝村15沙邊子村16李記溝村17高利烏素村18蘇步井村19田記學(xué)村20惠澤村21麻德村22冒寨子村23南苑新村24北塘村25十六堡村02:大水坑鎮(zhèn)01大水坑村02向陽村03擺晏井村04柳條井村05二道溝村0

8、6新橋村07新建村08馬坊村09紅井子村10東風(fēng)村11新泉井村12李伏渠村13宋堡子村14王興莊村15莎卓灣村03:高沙窩鎮(zhèn)01高沙窩村02四營村03李莊子村04長流墩村05南梁村06寶塔村07大疙瘩村08二步坑村09施記圈村04:青山鄉(xiāng)01青山村02古峰莊村03營盤臺村04旺四灘村05月兒泉村06貓頭梁村07郝記臺村08方山村05:王樂井鄉(xiāng)01王樂井村02邊記洼村03石山子村04劉四渠村05鄭記堡村06鴉兒溝村07官灘村08王吾岔村09孫家樓村10狼洞溝村11雙疙瘩村12曾記畔村13牛記圈村06:惠安堡鎮(zhèn)01惠安堡村02狼布掌村03西寧堡村04杜記溝村05楊兒莊村06萌城村07四股泉村08杏樹梁村09老鹽池村10林口子村11麥茸掌村12大壩村07:馮記溝