3糖尿病患者肺結核癥狀篩查登記表

1、糖尿病患者肺結核癥狀篩查登記表篩查日期：年 月 日篩查地區(qū)： 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（社區(qū)）村序 號患者 姓名性 別年 齡聯(lián)系 電話家庭住址癥狀篩查是否 拍攝 胸片胸片 結果備注是否時間癥狀填寫說明:（1）如果篩查有結核病癥狀， 則可進行多選項，填寫數(shù)字代號即可：1.“咳嗽、咳痰2周”、2.“咳 嗽、咳痰2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸悶或胸痛”、5.“低熱”、6.“盜汗”、7.“乏力”、8.“食欲減 退”、9.“體重減輕”；如果無癥狀填寫“無”；如果未篩查癥狀，對未能進行篩查的患者填寫具體原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（請注明具體原因）”。（2）如果拍攝胸片填寫初步胸片結果，填寫數(shù)字

2、代號即可：1.“活動性肺結核”、2.“結核病穩(wěn)定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未見異?！?。65歲及以上糖尿病患者結核病癥狀者推薦單65歲及以上糖尿病患者結核病癥狀者推薦單 （一聯(lián)交患者）患者姓名：性別：年齡： （周歲）住址：縣 鄉(xiāng)（路）村（居委會）患者戶主姓名： 聯(lián)系電話： 患者工作單位： （農戶則無須填寫）結核病癥狀（可多選并標注代號）：1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4.胸悶或胸痛、5.低熱、6.盜汗、7乏力、8.食欲減退、9. 體重減輕；請患者到： （縣定點醫(yī)療機構）進行診斷地址：聯(lián)系電話：日期：年 月 日 醫(yī)生：推薦單位：65歲及以上糖尿病患者結核病癥狀者推薦

3、單 （二聯(lián)推薦單位留存）患者姓名：門診或住院號： 性別： 年齡： （周歲）住址：縣 鄉(xiāng)（路）村（居委會）患者戶主姓名： 聯(lián)系電話： 患者工作單位： （農戶則無須填寫）結核病癥狀（可多選并標注代號）：1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4.胸悶或胸痛、5.低熱、6.盜汗、7.乏力、8.食欲減退、9. 體重減輕；請患者到： （縣定點醫(yī)療機構）進行診斷地址：聯(lián)系電話：日期：年 月 日 醫(yī)生：推薦單位：入戶調查工作量及相關信息調查表村級名稱： 單位編號調查時間開展時間參與調 查人數(shù)完成調查患 者數(shù)量調查時用的交通工具調查一個患者平均 時間備注開始時間結束時間采用步行 和自行車數(shù)采用

4、摩托 車調查的 患者數(shù)2013年4季度2014年1季度2014年2季度2014年3季度2014年4季度填表說明：1 .調查點編號：由縣級疾控中心進行編號，按照縣級疾控中心的編號填寫，共 5位號碼，前一位是縣號，海原為1、鹽池為2, 第三和第四位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級號碼，從01開始，后兩位是村級號碼，每個鄉(xiāng)從01開始。例如海原縣的第一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的第一個村， 即為101012 .參與調查人數(shù)：為直接參與調查的醫(yī)護人員，填寫具體數(shù)字；3 .完成調查的患者數(shù)：為本季度入戶調查的患者總數(shù)，填寫具體數(shù)字；4 .入戶調查使用交通工具情況：采用步行和自行車調查患者數(shù)和采用摩托車調查的患者數(shù)之和等于完成調查患者數(shù)量。5 .調查

5、一例患者平均時間：由調查人員計算，每個病人以分鐘計算，具體時間計算包括從出發(fā)到返回所需的時間。例如出發(fā)時間8: 00,到達時間9: 30,調查時間15分鐘，返回時間9: 45,到達出發(fā)地11: 15,總計時間3小時15分鐘，等于195分鐘。調查每 個患者所需時間之和除以調查患者數(shù)量，最后用小時表示。入戶追蹤工作量及相關信息調查表村級名稱： 單位編號調查時間起始時間參與調查人數(shù)完成追蹤密切接觸者數(shù)量追蹤時用的交通工具追蹤個患者平均時間備注開始時問結束時問采用步行和自行車調查患者數(shù)采用摩托車調查的患者數(shù)2013年4季度2014年1季度2014年2季度2014年3季度2014年4季度填表說明：1 .

6、調查點編號：由縣級疾控中心進行編號，按照縣級疾控中心的編號填寫，共5位號碼，前一位是縣號，海原為1、鹽池為2,第三和第四位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級號碼，從01開始，后兩位是村級號碼，每個鄉(xiāng)從01開始。例如海原縣的第一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的第一個村， 即為101012 .參與調查人數(shù)：為直接參與調查的醫(yī)護人員，填寫具體數(shù)字；3 .完成調查的患者數(shù)：為本季度入戶調查的患者總數(shù)，填寫具體數(shù)字；4 .入戶調查使用交通工具情況：采用步行和自行車調查患者數(shù)和采用摩托車調查的患者數(shù)之和等于完成調查患者數(shù)量。5 .調查一例患者平均時間：由調查人員計算，每個病人以分鐘計算，具體時間計算包括從出發(fā)到返回所需的時間。例如出發(fā)時間8: 00,到達

7、時間9: 30,調查時間15分鐘，返回時間9: 45,到達出發(fā)地11: 15,總計時間3小時15分鐘，等于195分鐘。調查每 個患者所需時間之和除以調查患者數(shù)量，最后用小時表示。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村調查點編號鹽池縣編號：2鄉(xiāng)級：村級:01:花馬池鎮(zhèn)01長城村02溝沿村03李華臺村04東塘村05硝池子村06紅溝梁村07岌岌溝村08佟記圈村09四墩子村10裕興村11郭記溝村12八忿梁村13柳楊堡村14皖記溝村15沙邊子村16李記溝村17高利烏素村18蘇步井村19田記學村20惠澤村21麻德村22冒寨子村23南苑新村24北塘村25十六堡村02:大水坑鎮(zhèn)01大水坑村02向陽村03擺晏井村04柳條井村05二道溝村0

8、6新橋村07新建村08馬坊村09紅井子村10東風村11新泉井村12李伏渠村13宋堡子村14王興莊村15莎卓灣村03:高沙窩鎮(zhèn)01高沙窩村02四營村03李莊子村04長流墩村05南梁村06寶塔村07大疙瘩村08二步坑村09施記圈村04:青山鄉(xiāng)01青山村02古峰莊村03營盤臺村04旺四灘村05月兒泉村06貓頭梁村07郝記臺村08方山村05:王樂井鄉(xiāng)01王樂井村02邊記洼村03石山子村04劉四渠村05鄭記堡村06鴉兒溝村07官灘村08王吾岔村09孫家樓村10狼洞溝村11雙疙瘩村12曾記畔村13牛記圈村06:惠安堡鎮(zhèn)01惠安堡村02狼布掌村03西寧堡村04杜記溝村05楊兒莊村06萌城村07四股泉村08杏樹梁村09老鹽池村10林口子村11麥茸掌村12大壩村07:馮記溝