A2017慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)記錄手冊-精選版-精心整理

1、扶貧項目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)記錄手冊姓名： 性別： 年齡： 住址： 市 縣（市、區(qū)）鄉(xiāng) 村電話： 四川省疾控中心2017 年制隨訪表說明：1 本表為慢性阻塞性肺疾病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。表格中有序號的選項在“口”中填寫選項序號，沒有序號的在相應(yīng)選項前“口”畫。編號填寫：第一段為4 位數(shù)字，為身份證號前4 位數(shù)；第二段為6 位數(shù)字，為身份證號后6 位數(shù)。2詢問患者基本癥狀，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難。根據(jù)隨訪表中對相應(yīng)癥狀的說明，隨訪醫(yī)生仔細詢問患者真實癥狀，選填相對應(yīng)的選項。咳嗽程度說明：輕度：間斷咳嗽，不影響正常工作和生活。中度：介于輕度與重度之間。重度：晝夜頻繁咳嗽或連

2、續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠?？忍盗空f明：少痰：晝夜咯痰量v 10ml。中痰量：晝夜咯痰量 1050ml。多痰：晝夜咯痰量50ml。3詢問患者日常生活情況，包括吸煙史、日常生活是否燒柴、運動情況。吸煙史為跳問，若第1 題回答為“否”則不需回答后續(xù)問題；若回答為“是”，則需詢問患者具體吸煙情況，包括開始吸煙時間及吸煙量。日常生活燒柴包括煮飯、燒水等是否燃燒木材、干稻草、玉米秸稈等生物質(zhì)燃料。運動情況主要詢問患者除日常生活活動外，是否有額外的活動、運動。4每年一次全面健康體檢，患者肺功能檢查在秋季進行，將檢查相關(guān)結(jié)果記錄在隨訪表中。若有多次實驗室檢查結(jié)果，記錄在隨訪表中。5詢問患者目前用藥情況，包括藥品

3、名稱、用法及用量，不良反應(yīng)。服藥： “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。藥物種類說明：不同作用機制的藥物列出常見藥品名稱以供參考。不同藥物有不同的不良反應(yīng)，在隨訪表格中填寫相應(yīng)序號。(1)32受體激動劑+吸人激素：常見藥品名稱有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特羅、沙美特羅氟替卡松。該類藥物常見不良反應(yīng)：無頭痛心悸手抖感染其他。( 2)抗膽堿藥：常見藥品名稱有噻托嗅銨、異丙托嗅銨、氧托嗅銨。該類藥物常見不良反應(yīng)：無口干便秘真菌感染其他。（ 3）茶堿類：常見藥品名稱有氨茶堿、二羥丙茶堿，茶堿緩釋片。該類藥物常見不良反

4、應(yīng)：無惡心嘔吐心悸失眠其他。（ 4）口服激素類：常見藥品名稱有強的松片，地塞米松片，潑尼松片。該類藥物常見不良反應(yīng)：無消化道潰瘍感染血糖異常血壓升高骨質(zhì)疏松其他。（ 5）祛痰藥：常見藥品名稱有氨嗅索、愈創(chuàng)甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化銨、碘化鉀。該類藥物常見不良反應(yīng)：無過敏惡心嘔吐其他。（ 6）其他藥物，填寫上藥品名稱，按隨訪表格詢問患者用藥劑量、用法、不良反應(yīng)。6詢問患者過去一年的就診情況，是否因慢阻肺疾病住過院及因本病住院的次數(shù)。7.隨訪情況分類：若本次隨訪，患者綜合情況較好、CAT評分W上次評分，或評分W 20分，則患者情況穩(wěn)定視為“滿意”。若患者短期內(nèi)癥狀急性加

5、重，痰量增多、呈膿性或粘液性，伴隨發(fā)熱等炎性癥狀（不論CAT評分為多少），及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或CAT評分已達20分以上（嚴重或非常嚴重），均視為“不滿意”，預(yù)約 2 周后進行再次隨訪，若2 周后隨訪結(jié)果仍不滿意建議患者進行轉(zhuǎn)診尋求更好治療。8隨訪指導(dǎo)記錄：隨訪醫(yī)生給予的隨訪指導(dǎo)記錄在本欄中。根據(jù)本次隨訪情況分類，評價為“滿意”的患者隨訪醫(yī)生囑其按照醫(yī)囑繼續(xù)用藥，勸誡患者戒煙，建議接種流感疫苗，預(yù)防感冒，生活作息規(guī)律，多吃蔬菜水果及優(yōu)質(zhì)蛋白食品。評價為“不滿意”的患者，根據(jù)情況對患者增加藥量或更換、加用其他藥物，若情況嚴重無法進一步處理，建議立即轉(zhuǎn)診，尋求更專業(yè)、規(guī)范的治療。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要

6、寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如xx 市人民醫(yī)院呼吸科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10下次隨日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。努力慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者隨訪表（手度）努力姓名:編號：口口口口一口口口確診信息表（僅第一次填寫）肺功能FEV1/FVC 值：FEV1%預(yù)計值：診斷醫(yī)院吸煙史（以往或現(xiàn)在）1、是否吸煙或曾吸煙？ 口含是 （本題回答“香",則不需回答后續(xù)問題）2、開始吸煙年齡：口 20歲3、吸煙量：口 20支/天 口20-40支/天 口40支/天4、戒煙：是否其他說明隨訪表隨訪日期隨訪

7、1隨訪2隨訪3隨訪方式 1.囿訪2.網(wǎng)絡(luò)、電詁口1.囿訪2.網(wǎng)絡(luò)、電詁口1.囿訪2.網(wǎng)絡(luò)、電詁癥狀咳嗽口1.尢喙般.轉(zhuǎn)眼.中胭.重度口 1.尢喙駿.轉(zhuǎn)度3.中度4.重度口 1.尢喙般.轉(zhuǎn)廊.中四.重度咳痰口1.尢燧.少燧.中量於多痰口1.尢疹，.少痰3.中量麴.多痰P 口 1.尢燧.少熠.中量契.多痰呼吸困難口1.劇烈2 .快步3 .平地4 .日常5 .靜息運動時感氣短 走或上樓時感片 正常行走感氣多 活動感氣短t短 5口1.劇烈運動時感氣短2 .快步走或上樓時感/3 .平地正常行走感氣夕4 .日?；顒痈袣舛蘱短 豆口1.周烈12 .快步73 .平地4 .日常15 .靜息X互動時感氣短 士或上

8、樓時感 正常行走感氣憑 舌動感氣短:短狀態(tài)下感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短犬態(tài)下感氣短查體隨訪肺 功能檢查FEV1/FCV % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查FEV1/FC V % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查FEV1/FC V % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查生活 方式是否戒煙（只填一次）（如果前述“確診信息表”中回答“不吸煙”或“已戒煙”，則無需回答止 是否吸煙或曾吸煙？口否 口是匕問題）日常生活 是否燒柴谷 是口否 口是谷 是是否有呼吸 鍛煉（多選）口1.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸口1.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸口1.無2.呼

9、吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸用 藥 情 況32愛體檄動 齊U+吸入激素 藥品名：次數(shù)123次數(shù)/日123藥物不良反.123劑量抗膽堿約 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.茶堿類 藥品名劑量次數(shù)/日藥物不良反.口服激素類 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.祛痰藥 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.立其他藥物 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.服藥依從性 1.規(guī)律2.間3.不服藥口1.規(guī)律2.間3.不服藥 1.規(guī)律2.間3.不服藥過去一年是否 因本病住院1 .谷口是2 .住院次數(shù)口次02次口 2次1 .否是2 .住院次數(shù)口次口2次口2次1 .谷口是2 .住院次數(shù)口次口2次口 22.次此次隨訪情況分類r 口

10、滿意口不滿意2周后再次隨訪口滿意口不滿意2周后再次隨訪r口滿意口不滿意2周后再次隨訪隨訪指導(dǎo)記錄轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別轉(zhuǎn)絹解隨肺間下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名努力嗽 咳 直痰多很多很有我覺感的悶胸的重很有我來氣過不喘常非覺感我，時樓層響影的肺阻慢受很E活何任的里家在我過出外有沒來從以所我，肺阻慢有我為因好不常非眠睡的我，肺阻慢有我為因有沒都力精點”微輕情病"為分9 V值分才等中“為8W值分V9 重嚴“為9W值分5*重嚴常非"為值分：價評分得。數(shù)分應(yīng)相出畫勾后問詢 3-fr> a I間時有所為分m 1候時數(shù) 多大為分候時有為分少很為分2 x-yLml少極為分1 不從為分o ,生

11、發(fā)不從是即分o :法方分評:生 醫(yī) 表 填:生 醫(yī) 表 填:生 醫(yī) 表 填一爬或坡爬我當一我我555555554444444433333333: 價 評 分 得分: 價 評 分 得分: 價 評 分 得分222222221111111100000000嗽咳不從我有沒也痰點一覺感的悶胸有沒也點一來氣過不喘到感響影的肺阻慢受不方勞何任的里家在我出外就時出外我當每好常非眠睡我盛旺力精我不并我，時樓):分 得:分 得:分 得1訪 隨2訪 隨3訪 隨爬或坡爬我當我我。題問道8下以成完并，人他其問詢要不中程過成完，卷問本成完立獨你請。益獲中療治從你使以案方療治anw的你整調(diào)生醫(yī)治主的 你助幫以可，值分的試測

12、及以答回的你，響影的量質(zhì)活生日每和康健的你對QQW估評生醫(yī)治主的你和你助幫以可卷問本>度年二一二1分評試測估評>BOUI病疾肺性塞阻性慢努力慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者隨訪表（手度）姓名:編號：口口口口一口口口確診信息表（僅第一次填寫）肺功能FEV1/FVC 值：FEV1%預(yù)計值：診斷醫(yī)院吸煙史（以往或現(xiàn)在）1、是否吸煙或曾吸煙？ 口含是 （本題回答“香",則不需回答后續(xù)問題）2、開始吸煙年齡：口 20歲3、吸煙量：口 20支/天 口20-40支/天 口40支/天4、戒煙：是否其他說明隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3隨訪方式 1.囿訪2.網(wǎng)絡(luò)、電詁口1.囿訪2.網(wǎng)絡(luò)、

13、電詁口1.囿訪2.網(wǎng)絡(luò)、電詁癥狀咳嗽口1.尢喙般.轉(zhuǎn)眼.中胭.重度口 1.尢喙駿.轉(zhuǎn)度3.中度4.重度口 1.尢喙般.轉(zhuǎn)廊.中四.重度咳痰口1.尢燧.少燧.中量於多痰口1.尢疹，.少痰3.中量麴.多痰P 口 1.尢燧.少熠.中量契.多痰呼吸困難口1.劇烈2 .快步3 .平地4 .日常5 .靜息運動時感氣短 走或上樓時感片 正常行走感氣多 活動感氣短t短 5口1.劇烈運動時感氣短2 .快步走或上樓時感/3 .平地正常行走感氣夕4 .日常活動感氣短q短 豆口1.周烈12 .快步73 .平地4 .日常15 .靜息X互動時感氣短 士或上樓時感 正常行走感氣憑 舌動感氣短:短狀態(tài)下感氣短5.靜息狀態(tài)下感

14、氣短犬態(tài)下感氣短查體隨訪肺 功能檢查FEV1/FCV % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查FEV1/FC V % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查FEV1/FC V % FEV1 %檢查日期：年 月 日口無條件檢查生活 方式是否戒煙（只填一次）（如果前述“確診信息表”中回答“不吸煙”或“已戒煙”，則無需回答止 是否吸煙或曾吸煙？口否 口是匕問題）日常生活 是否燒柴谷 是口否 口是谷 是是否有呼吸 鍛煉（多選）口1.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸口1.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸口1.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸用 藥 情 況32愛體檄動 齊U+吸入

15、激素 藥品名：次數(shù)123次數(shù)/日123藥物不良反.123劑量抗膽堿約 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.茶堿類 藥品名劑量次數(shù)/日藥物不良反.口服激素類 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.祛痰藥 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.立其他藥物 藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.服藥依從性 1.規(guī)律2.間3.不服藥口1.規(guī)律2.間3.不服藥 1.規(guī)律2.間3.不服藥過去一年是否 因本病住院1 .谷口是2 .住院次數(shù)口次02次口 2次1 .否是2 .住院次數(shù)口次口2次口2次1 .谷口是2 .住院次數(shù)口次口2次口 22.次此次隨訪情況分類r 口滿意口不滿意2周后再次隨訪口滿意口不滿意2周后再次隨訪r口滿意口不

16、滿意2周后再次隨訪隨訪指導(dǎo)記錄轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別轉(zhuǎn)絹解隨肺間下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名嗽咳直一我痰多很多很有我覺感的悶胸的重很有我來氣過不喘常非覺感我，時樓層一爬或坡爬我當響影的肺阻慢受很E活何任的里家在我過出外有沒來從以所我，肺阻慢有我為因好不常非眠睡的我，肺阻慢有我為因有沒都力精點一我”微輕情病"為分9 V值分才等中“為9W值分V9 重嚴“為9W值分5重嚴常非“為9 >值分：價評分得 。數(shù)分應(yīng)相出畫勾后問詢AFFPa 1間時有所為分5，gom 1候時數(shù)多大為分 41)6 rnos 號有為分a 很 為分2 xy,F 極為 XJroven 從為分。，生 XJrAnven z/1從是即分。：法方分評:生 醫(yī) 表 填:生 醫(yī) 表 填:生 醫(yī) 表 填55555555444444443333333322222222二：價評分得二：價評分得二：價評分得1111111100000000嗽咳不從我有沒也痰點一我不并我